基于視覺(jué)傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育在全膝關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)中的應(yīng)用

李曉琴，胡桂花，趙清華，劉玉寶，周夢(mèng)穎

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院 骨二科，江蘇 南京 211500)

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法之一[1]，然而要達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的最終目的，術(shù)后規(guī)范全程的康復(fù)訓(xùn)練必不可少[2]。受年齡、文化程度、自我管理能力等因素的制約，患者居家康復(fù)鍛煉效果欠佳。照顧者作為出院后患者的主要陪伴者，其有效的信息支持對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要[3]。視覺(jué)傳達(dá)理論是在大眾視覺(jué)心理的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)，將抽象信息借助圖片等視覺(jué)元素進(jìn)行有組織的編排，形成獨(dú)特的視覺(jué)化語(yǔ)言，提升傳播效果[4]。思維導(dǎo)圖正是一種可有效組織編排單調(diào)信息的具體化發(fā)散性思維的應(yīng)用工具[5]。本研究旨在以視覺(jué)傳達(dá)理論為基礎(chǔ)，以視覺(jué)化思維導(dǎo)圖的形式搭建TKA術(shù)后患者居家康復(fù)知識(shí)架構(gòu)，借助微信平臺(tái)對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)，并探討其應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年12月，采用便利抽樣法選擇在南京市某二級(jí)甲等醫(yī)院骨科行TKA治療出院的72例患者及其主要照顧者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷入院；(2)行首次單側(cè)TKA，手術(shù)順利，住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)長(zhǎng)期居住本地，可定期隨訪、門診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙；(2)出院后至其他康復(fù)機(jī)構(gòu)行院外康復(fù)訓(xùn)練；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能完成康復(fù)鍛煉；(4)伴髖、踝關(guān)節(jié)畸形等影響膝關(guān)節(jié)功能；(5)獨(dú)居，無(wú)固定照顧者。每例患者對(duì)應(yīng)1名照顧者，照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19～60歲，接受過(guò)學(xué)校教育，具備良好的溝通交流能力；(2)以患者配偶及子女為主，無(wú)家庭矛盾；(3)在患者住院期間及出院后均承擔(dān)主要照顧工作；(4)有接收微信平臺(tái)推送信息的移動(dòng)終端，會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知、溝通障礙；(2)本身為醫(yī)護(hù)人員或接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)；(3)既往有精神疾病病史或合并其他基礎(chǔ)疾??；(4)住院期間對(duì)醫(yī)療護(hù)理存在不滿情緒。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各36例。其中對(duì)照組36例患者中，男8例，女28例；年齡56～85歲，平均(68.25±6.53)歲，BMI(26.14±3.79)kg/m2；照顧者男13例，女23例；年齡37～59歲，平均(47.81±5.83)歲；初中及以上文化程度27例，小學(xué)9例。觀察組36例患者中，男6例，女30例；年齡51～77歲，平均(66.03±7.38)歲,BMI(27.55±3.98)kg/m2；照顧者男11例，女25例，年齡40～57歲，平均(48.75±5.35)歲;初中及以上文化程度29例，小學(xué)7例。兩組研究對(duì)象一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均由關(guān)節(jié)組手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，關(guān)節(jié)假體均由美國(guó)施樂(lè)輝公司提供(國(guó)械注進(jìn)20153463638)，護(hù)理人員固定，執(zhí)行相同的治療、護(hù)理方案。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者及其照顧者于出院前1 d接受TKA常規(guī)出院宣教，內(nèi)容涉及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、日常生活指導(dǎo)等方面;出院后定期骨科門診復(fù)查，異常隨診。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月責(zé)任護(hù)士電話隨訪，了解患者功能鍛煉情況，并給予指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 觀察組及其照顧者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受思維導(dǎo)圖式健康教育，為期3個(gè)月，具體如下。

1.2.2.1 成立思維導(dǎo)圖健康教育小組 (1)人員組成：由1名主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)統(tǒng)籌管理，1名關(guān)節(jié)組副主任醫(yī)生擔(dān)任顧問(wèn)，2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)和制作，1名主治醫(yī)生提供思維導(dǎo)圖制作相關(guān)技術(shù)支持，3名主管護(hù)師負(fù)責(zé)居家康復(fù)護(hù)理的實(shí)施。(2)組建照顧者微信群：由小組成員創(chuàng)建“愛(ài)膝之家”微信群并維護(hù)，于出院前1 d行出院宣教后指導(dǎo)照顧者掃碼入群，群內(nèi)定期推送居家康復(fù)思維導(dǎo)圖等康復(fù)資料。

1.2.2.2 視覺(jué)化居家康復(fù)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)和制作 小組成員以郭錦麗等[6]主編的《骨科?？谱o(hù)士實(shí)操手冊(cè)》作為參考書(shū)目，通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)及文獻(xiàn)檢索[7-8]，并結(jié)合科室實(shí)際，聽(tīng)取小組顧問(wèn)指導(dǎo)意見(jiàn)，甄選關(guān)鍵詞，形成以“全膝關(guān)節(jié)置換居家康復(fù)”為中心關(guān)鍵詞，進(jìn)一步發(fā)散出營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、用藥指導(dǎo)、安全防范、定期復(fù)診、心理干預(yù)、假體保護(hù)、康復(fù)鍛煉等8個(gè)二級(jí)分支，由二級(jí)分支再深入發(fā)散至三、四級(jí)分支的思維導(dǎo)圖手繪版，咨詢組內(nèi)醫(yī)生選用XMind 8.0軟件繪制成各級(jí)分支均插入視覺(jué)化圖片的思維導(dǎo)圖，經(jīng)院內(nèi)外專家審核修改后形成最終版。思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)框架見(jiàn)圖1，代表性模塊見(jiàn)圖2。

圖2 思維導(dǎo)圖分支康復(fù)鍛煉模塊

1.2.2.3 視覺(jué)化居家康復(fù)思維導(dǎo)圖的培訓(xùn) (1)護(hù)理人員培訓(xùn)：由組內(nèi)?？谱o(hù)士對(duì)3名主管護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后設(shè)定場(chǎng)景進(jìn)行模擬演練；主任護(hù)師針對(duì)情景模擬中反饋的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、討論和標(biāo)準(zhǔn)化。(2)照顧者培訓(xùn)：出院宣教中增加思維導(dǎo)圖相關(guān)知識(shí)、使用方法、手繪思維導(dǎo)圖簡(jiǎn)介等方面的宣教。

1.2.2.4 視覺(jué)化居家康復(fù)思維導(dǎo)圖的應(yīng)用 (1)出院后第1天的 18：30-19：30，小組成員在“愛(ài)膝之家”推送思維導(dǎo)圖，指導(dǎo)照顧者逐項(xiàng)學(xué)習(xí)并給予患者對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)群內(nèi)溝通。(2)出院后第6天，小組成員進(jìn)行家庭訪視，與患者獨(dú)處，以“您可以演示一下這幾天做的康復(fù)鍛煉嗎”等問(wèn)題了解照顧者的指導(dǎo)效果；與照顧者溝通在思維導(dǎo)圖應(yīng)用方面的疑問(wèn)，以思維導(dǎo)圖的某一分支向照顧者演示如何對(duì)患者進(jìn)行圖文結(jié)合式宣教，再次強(qiáng)調(diào)其角色的重要性。此類家庭訪視每月1次，訪視前均結(jié)合前次內(nèi)容制訂個(gè)體化訪視計(jì)劃。(3)微信群新建“珍膝行動(dòng)”群相冊(cè)，照顧者每周至少1次上傳患者康復(fù)訓(xùn)練微視頻，小組成員及時(shí)糾偏并點(diǎn)贊鼓勵(lì)，選取動(dòng)作規(guī)范者結(jié)合相應(yīng)文字說(shuō)明于微信群推送，推送前均加推1次思維導(dǎo)圖。(4)創(chuàng)建“我思故我繪”群相冊(cè)，鼓勵(lì)部分有想法的照顧者結(jié)合照護(hù)心得、針對(duì)現(xiàn)有思維導(dǎo)圖的某一分支或新建分支手繪一份思維導(dǎo)圖上傳。(5)小組成員綜合家庭訪視回饋的問(wèn)題及照顧者的手繪思維導(dǎo)圖，對(duì)原有思維導(dǎo)圖分支不斷細(xì)化完善，及時(shí)推送、共享。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 照顧者康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握程度 患者出院后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，課題組1名護(hù)士采用自行設(shè)計(jì)的TKA居家康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握程度問(wèn)卷對(duì)兩組照顧者進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷以TKA居家康復(fù)思維導(dǎo)圖內(nèi)容為依托，包括20個(gè)單選題，每題5分，滿分100分，得分越高表示知識(shí)掌握程度越好。本研究中，該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.821。

1.3.2 患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性 患者出院3個(gè)月復(fù)診時(shí)，課題組1名護(hù)士采用趙改云等[9]編制的TKA居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的依從性，量表由11個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，設(shè)“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全能做到”4個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～4分，滿分44分，得分越高表示依從性越好。依從率(%)=(量表實(shí)際得分/44)×100%，依從率分為3個(gè)等級(jí)，>75%為高，50%～75%為中，<50%為低。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.850。

1.3.3 患者膝關(guān)節(jié)功能 出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月復(fù)診時(shí)由小組內(nèi)2名醫(yī)生應(yīng)用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(hospital for special surgery,HSS)[10]評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能并記錄。該量表由關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)得分項(xiàng)和1個(gè)扣分項(xiàng)組成，滿分100分，分為4個(gè)等級(jí)，即優(yōu)(85～100分)、良(70～84分)、中(60～69分)、差(<60分)，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較 觀察組與對(duì)照組照顧者TKA居家康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握程度問(wèn)卷得分分別為(85.69±6.23)、(70.42±9.74)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.924，P<0.01)。

2.2 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 觀察組患者康復(fù)的訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較[n(%)]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較 兩組患者出院時(shí)HSS的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1、3個(gè)月時(shí)，觀察組的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間HSS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 基于視覺(jué)傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育對(duì)照顧者的影響 視覺(jué)傳達(dá)理論認(rèn)為將抽象信息轉(zhuǎn)化為視覺(jué)化的形象，可增加信息的直觀性和生動(dòng)性，易吸引學(xué)習(xí)者注意并利于其接受，從而提升傳播效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組照顧者康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握程度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明基于視覺(jué)傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育能夠提高照顧者對(duì)康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。岳月娟等[11]探討了照顧者思維導(dǎo)圖干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的影響，結(jié)果與本文研究結(jié)果一致。分析原因，TKA術(shù)后居家康復(fù)相關(guān)知識(shí)較繁雜，本研究以思維導(dǎo)圖的形式梳理并搭建了居家康復(fù)的知識(shí)架構(gòu)，用關(guān)鍵詞呈現(xiàn)對(duì)知識(shí)要點(diǎn)的歸納、提煉，一目了然，利于照顧者把握重點(diǎn)，二、三、四級(jí)分支則是深度解析，借助圖片的直觀特性輔助各級(jí)分支內(nèi)容的記憶，避免遺漏。此外，微信平臺(tái)的應(yīng)用增加了照顧者相關(guān)知識(shí)了解的渠道和頻率。

3.2 基于視覺(jué)傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者的影響 傳統(tǒng)的出院后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)僅針對(duì)患者個(gè)體，多為以灌輸為主的單向信息傳遞，患者的文化程度、自我管理能力等均可影響康復(fù)訓(xùn)練的依從性[12]，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能的改善。而本研究中，觀察組患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，出院后1、3個(gè)月的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明基于視覺(jué)傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析原因，TKA對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練要求較高，但接受TKA的多為中老年患者，基于此，探尋一種充分調(diào)動(dòng)照顧者康復(fù)參與積極性的教育模式尤為迫切。本研究所采用的基于視覺(jué)傳達(dá)理論的思維導(dǎo)圖在提高照顧者對(duì)康復(fù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，借助照顧者的重視、引導(dǎo)和監(jiān)督，克服了制約患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的相關(guān)因素。有研究[12]表明，家庭支持在患者康復(fù)過(guò)程中扮演著不可替代的作用。另一方面，微信平臺(tái)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了雙向信息傳遞，所推送的思維導(dǎo)圖堪比教師的課件，微視頻的上傳則類似家庭作業(yè)，較之隨性的自我訓(xùn)練在重視程度和動(dòng)作規(guī)范程度等各方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。照顧者的引導(dǎo)監(jiān)督、研究者的康復(fù)跟進(jìn)促進(jìn)了康復(fù)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化，患者依從性的提高有效促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。