正念療法對護士睡眠質(zhì)量影響的Meta分析

竺傳鈺，李曉爽

(1.山東大學齊魯醫(yī)院 急診監(jiān)護室,山東 濟南 250000；2.山東大學齊魯醫(yī)院 耳鼻咽喉科)

睡眠占據(jù)了人生的1/3時間，是人的基本生理需求[1]。護士這一職業(yè)人群擁有著特殊的執(zhí)業(yè)特征：工作時間長且實行三班制、工作內(nèi)容繁雜且不容閃失、工作強度及節(jié)奏均遠高于普通職業(yè)群體[2]。調(diào)查[3]顯示，護士睡眠質(zhì)量問題的發(fā)生率高達46.32%。正念是指對當下的一種不評價、開放、有意向的意識狀態(tài)[4]。正念療法通過降低適應不良，以及更具調(diào)節(jié)能力的情緒認知模式，改善健康和幸福水平[5]。隨著近年來研究的不斷深入，正念療法在部分疾病的輔助治療中顯示出了良好的功效，主要體現(xiàn)在降低患者的疼痛感知，緩解焦慮抑郁狀態(tài)[6]，從而進一步提高患者的心理社會適應能力和生活質(zhì)量[7]。目前，已有部分研究將正念療法應用于護士睡眠質(zhì)量領域，但大多樣本量較少，且未進行異質(zhì)性、亞組等分析，可靠性及穩(wěn)定性不足。因此，本研究通過Meta分析評價正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響，以期獲得關于護士睡眠質(zhì)量管理的最新信息，進而為臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫知識服務平臺、清華同方知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP database for Chinese technical periodicals,VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine Disc,CBM)、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Clinical Trials.gov網(wǎng)站、ProQuest Dissertations &Theses A&I數(shù)據(jù)庫，檢索年限從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年10月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，中文檢索詞包括：“護士OR護理人員”“睡眠OR睡眠質(zhì)量OR睡眠障礙OR睡眠紊亂OR睡眠問題OR失眠”“正念OR正念療法OR正念訓練OR正念冥想OR正念減壓OR正念認知”；英文檢索詞包括：“Nurs*”“ Sleep OR sleep quality OR sleep disorder OR sleep disturbance OR sleep disturb OR sleep complaint OR sleep problem OR insomnia”“Mindfulness OR mindfulness meditation OR insight meditation OR mindfulness based stress reduction OR mindfulness based cognitive therapy OR MBSR”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究設計類型：隨機對照試驗。(2)研究對象：從事臨床一線護理工作；種族、國籍、性別不限。(3)干預措施：對照組采用一般護理，包括常規(guī)心理疏導，飲食指導，發(fā)放關于睡眠衛(wèi)生信息、檢查壓力跡象以及壓力管理建議的健康教育手冊等。干預組采用正念療法進行心理干預指導，訓練方法包括正式練習和非正式練習，其中正式練習包括正念呼吸、軀體掃描、靜坐冥想、葡萄干練習、瑜伽姿勢等，非正式練習包括正念飲食、正念溝通等日常活動。(4)結(jié)局指標：睡眠質(zhì)量的評估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、愛普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)、失眠嚴重程度指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)及漢化版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Chinese version of the Pittsburgh sleep quality index,CPSQI)。

1.2.2 排除標準 結(jié)局指標不包括睡眠質(zhì)量評分的文獻；重復檢出的文獻；非中文、英文報道的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據(jù)納入與排除標準，由2名評價員獨立完成文獻查找、篩選與文獻數(shù)據(jù)提取。資料提取內(nèi)容包括文獻基本信息、研究設計、干預措施、評估工具、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名評價員按照Cochrane手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估表[8]對所納入的每篇文獻質(zhì)量進行獨立評價，評價內(nèi)容包括：隨機分配方案產(chǎn)生、隱蔽分組、對實施者和參與者使用盲法、對結(jié)果評價者使用盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇的結(jié)果報告及其他偏倚。每個條目采用“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不清楚”來評價，完全滿足“低風險偏倚”為A級，提示發(fā)生偏倚的可能性低；部分滿足“低風險偏倚”為B級，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；均不滿足“低風險偏倚”為C級，提示發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 資料分析方法 使用RevMan 5.3軟件對提取完成后的資料進行Meta分析處理。首先通過χ2檢驗來確定各研究間是否存在異質(zhì)性，進行異質(zhì)性檢驗，通過RevMan 5.3對所納入的文獻資料進行統(tǒng)計分析，若P≥0.1且I2≤50%，表示各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，選擇固定效應模型進行Meta分析；反之表示研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，提示需要進行錄入數(shù)據(jù)核對，使用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若仍存在較大異質(zhì)性的情況，則需選擇隨機效應模型進行Meta分析。本研究的結(jié)局評價指標睡眠質(zhì)量評分為連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示，同時用95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻1204篇，其中英文文獻795篇，中文文獻409篇，利用Endnote軟件和人工查重，去除各數(shù)據(jù)庫中的重復文獻后，根據(jù)納排標準，最終納入8篇文獻[9-16]，發(fā)表年限為2014-2020年。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入的8篇文獻中，英文文獻4篇，中文文獻4篇，共計832名護士，其中1篇文獻[16]研究對象為夜班護士，1篇文獻[15]研究對象為圍絕經(jīng)期護士。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 本次共有8篇文獻納入研究當中，其中1篇[11]文獻的方法學質(zhì)量等級評分為A級；7篇文獻[9,10,12-16]的方法學質(zhì)量等級評分為B級。5篇文獻[9-12,14]描述了隨機序列產(chǎn)生的具體方法，3篇文獻[10.11,15]描述了研究對象的丟失并注有解釋，8篇文獻基線資料均具有可比性。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響 在正念療法對于護士睡眠質(zhì)量影響的研究中，所納入的研究均報告了睡眠質(zhì)量得分，結(jié)果顯示：所納入的各研究之間存在輕度異質(zhì)性(P=0.15,I2=35%)，運用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在總體睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.59,95%CI(-0.82,-0.35),P<0.001]，詳見圖2。

圖2 正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2 亞組分析 由于各研究間存在異質(zhì)性，故按樣本評估工具、干預措施、干預強度及干預時長進行亞組分析。

2.4.2.1 以評估工具為分組指標進行亞組分析 干預組中5項研究[11,13-16]的評估工具為PSQI(P=0.09,I2=50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，評估工具為PSQI的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.79,95%CI(-1.28,-0.29),P=0.002]，3項研究[9,10,12]的評估工具為非PSQI(P=0.76,I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，評估工具為非PSQI的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-1.25,95%CI(-2.14,-0.36),P=0.006]，詳見圖3、4。

圖3 評估工具為PSQI的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

圖4 評估工具為非PSQI的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2.2 以干預措施為分組指標進行亞組分析 干預組中4項研究[10-12,16]的干預措施為正式練習(P=0.06,I2=59%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組的差異有統(tǒng)計學意義，干預措施為正式練習的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.98,95%CI(-1.78,-0.18),P=0.02]。4項研究[9,13-15]的干預措施為正式練習聯(lián)合非正式練習(P=0.65,I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，干預措施為正式練習聯(lián)合非正式練習的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.91,95%CI(-1.43,-0.40),P=0.0005]，詳見圖5、6。

2.4.2.3 以干預時長為分組指標進行亞組分析 干預組中3項研究[11,15,16]的干預時長<8周(P=0.08,I2=60%),采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08)，5項研究[9,10,12-14]的干預時長≥8周(P=0.95,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，≥8周的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-1.11,95%CI(-1.61,-0.60),P<0.0001]，詳見圖7、8。

圖5 干預措施為正式練習的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

圖6 干預措施為正式練習聯(lián)合非正式練習的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

圖7 干預時長<8周的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

圖8 干預時長≥8周的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2.4 以干預強度為分組指標進行亞組分析 納入研究中1項[16]未注明訓練強度，對剩余7項進行亞組分析。干預組中4項[9-12]研究的每周訓練時間<3 h(P=0.28,I2=21%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，每周訓練時間<3 h的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.46,95%CI(-0.73,-0.20),P=0.0005]，3項研究[13-15]每周的訓練時間≥3 h(P=0.54,I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，干預組在睡眠質(zhì)量得分上與對照組差異有統(tǒng)計學意義，每周訓練時間≥3h的正念療法可改善護士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.87,95%CI(-1.40,-0.33),P=0.001]，詳見圖9。

圖9 不同干預強度的正念療法對護士睡眠質(zhì)量的影響

3 討論

3.1 正念療法可有效改善護士睡眠總體質(zhì)量 護理工作是一個高風險與高強度并存的職業(yè)，同時三班輪值帶來的不規(guī)律作息時間，外加護士需要不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，面對各種定期檢查及考試等，不可避免使其睡眠質(zhì)量受到影響。護士作為臨床一線執(zhí)業(yè)群體，承擔著執(zhí)行醫(yī)院大多數(shù)工作的重任，護士的睡眠質(zhì)量水平不僅會對其身心健康產(chǎn)生影響，還會直接影響到其為患者提供的護理服務質(zhì)量[17]。擁有良好的睡眠，是高質(zhì)量完成臨床護理工作，降低護理安全不良事件的保障。本研究采用Meta分析評價正念療法對護士總體睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，正念療法可以有效改善護士睡眠質(zhì)量。Garland等[18]認為，正念對認知有調(diào)控作用，正念療法可以調(diào)節(jié)個體對環(huán)境和狀態(tài)的認知，有意識地對自我想法、思維等各方面進行識別，從而增強自我控制感，提高情緒調(diào)節(jié)能力，這種積極的情緒狀態(tài)對睡眠質(zhì)量的改善有著促進作用[19]。

3.2 訓練項目、時間及強度對干預效果的影響 本研究中，分別對不同訓練項目、時間及強度進行了亞組分析。其中，訓練項目為正式練習的正念療法[WMD=-0.98,95%CI(-1.78,-0.18),P=0.02]對睡眠質(zhì)量的改善效果優(yōu)于訓練項目為正式練習聯(lián)合非正式練習的正念療法[WMD=-0.91,95%CI(-1.43,-0.40),P=0.0005]，該結(jié)果提示，正念療法對改善睡眠質(zhì)量的作用與正念療法的實施措施具有一定相關性，更好的功效預測指標可能是課堂的有效正式練習，而非難以追蹤保證質(zhì)量的課后非正式練習，Zou等[20]的研究也得到了類似的結(jié)果。同時，由于所納入研究的正念療法具體干預方案不完全相同，使得其間存在一定異質(zhì)性。具體干預方案的確定和整體實施步驟的把控方面，應結(jié)合練習場地、現(xiàn)有資源，以及接受治療者的具體情況進行開展，然而檢索到符合納入標準的研究數(shù)量有限，因此無法針對干預方案進行更深入的比較。正念療法干預時間≥8周[WMD=-1.11,95%CI(-1.61,-0.60),P<0.0001]對睡眠質(zhì)量的改善有明顯效果；正念療法干預頻率≥3 h/周[WMD=-0.87,95%CI(-1.40,-0.33),P=0.001]對睡眠質(zhì)量的改善效果優(yōu)于干預頻率<3 h/周[WMD=-0.46,95%CI(-0.73,-0.20),P=0.0005]。該結(jié)果提示，正念療法對睡眠質(zhì)量的改善作用與正念療法的周期及強度具有一定相關性，與Khoury等[21]的研究結(jié)果相似。正念療法對睡眠質(zhì)量的影響需建立在適宜的課程設置基礎上，滿意的改善效果需要適宜的訓練內(nèi)容及足夠課程累積的支持。雖然本研究結(jié)果顯示4～12周的正念療法均對護士睡眠質(zhì)量有積極影響，但是由于所納入研究在訓練項目、時間和頻率上存在一定差異，故無法對最佳的正念療法課程設置得出結(jié)論，提示仍需要開展進一步研究來進行探討。

3.3 本研究的局限性 (1)本研究納入的部分研究在方法學上存在缺陷，如實施干預時很難做到研究對象、干預者的盲法，同時存在盲法報道不全的情況，這可能影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性。(2)在所有納入研究中，結(jié)局指標均采用自評量表式主觀評價指標，未能采用例如睡眠質(zhì)量檢測等的客觀指標，可能對本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。(3)正念療法受主觀因素影響較大，且各個研究的干預措施、具體實施方法、干預總次數(shù)等不完全相同，致使納入研究之間存在了一定異質(zhì)性。(4)由于只對公開發(fā)表的中、英文文獻進行了檢索，可能存在由于未能檢索出全部文獻而導致的發(fā)表偏倚。未來可以采用多種睡眠監(jiān)測系統(tǒng)對睡眠情況進行客觀評價，或采用多中心、大樣本、嚴格設計的隨機對照試驗進行觀察，以提高結(jié)果的可靠性。

4 小結(jié)

本研究顯示，正念療法可以有效改善護士睡眠質(zhì)量，提示護理管理者可以通過定期組織護士接受正念療法干預等措施，提高護士的情緒調(diào)節(jié)能力，維持身心健康，改善睡眠質(zhì)量，使護士能以飽滿的精神狀態(tài)為患者提供更高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護理。