改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石的有效性和安全性分析

張江兵，曹滬春，周 巖，章良慶，王 偉，王 躍

近年來(lái)，隨著腔內(nèi)碎石器械的飛速發(fā)展及腔鏡手術(shù)操作水平的不斷提高，輸尿管鏡下鈥激光碎石憑借其微創(chuàng)、效率高、殘石率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前臨床治療輸尿管中、下段結(jié)石的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[1-3]，但該術(shù)式在實(shí)際臨床操作過(guò)程中易導(dǎo)致結(jié)石上移[4]，如何采取簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法防止結(jié)石上移或殘留，已成為泌尿外科需要解決的問(wèn)題。治療輸尿管中、下段結(jié)石病人，本文就改良的輸尿管鏡狄激光碎石術(shù)的手術(shù)效果及安全性作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年11月至2017年12月我院泌尿外科收治的119例輸尿管中、下段結(jié)石病人臨床資料，其中男86例，女33例；年齡25～84歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)[腹部平片(KUB)、超聲、CT及靜脈腎盂造影(IVP)等]檢查確診為輸尿管中、下段結(jié)石(單發(fā)輸尿管陽(yáng)性結(jié)石且僅位于一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨盆上緣以下)；(2)結(jié)石直徑>0.6～1.5 cm；(3)病人均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受手術(shù)者；(2)術(shù)前尿路急性感染；(3)泌尿系狹窄或畸形；(4)凝血功能異常或合并嚴(yán)重心肺系疾病者；(5)孕婦與哺乳期婦女；(6)既往有同側(cè)輸尿管術(shù)史者。119例行輸尿管中、下段結(jié)石病人中，60例采用常規(guī)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(常規(guī)組)，59例采取改良的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(改良組)。2組病人年齡、性別、結(jié)石位置及結(jié)石最大直徑等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 病人均行腰硬聯(lián)合麻醉且取截石位，醫(yī)用鈥激光治療機(jī)為合肥大族科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司的55 W鈥激光發(fā)生器(型號(hào)：HANS-H55)，斑馬導(dǎo)絲(德國(guó)Urovision)(見(jiàn)圖1)，輸尿管鏡采用wolf 8/9.8 F硬質(zhì)輸尿管鏡(見(jiàn)圖2)結(jié)合電視影像監(jiān)視系統(tǒng)(見(jiàn)圖3)。麻醉顯效后，0.45%聚維酮碘常規(guī)消毒術(shù)區(qū)3遍，鋪巾，滅菌后的0.9%氯化鈉溶液掛于床頭高處(約高于床頭0.8 m)，直視下經(jīng)尿道置入F 8/9.8輸尿管鏡至膀胱。檢查膀胱內(nèi)壁是否存在新生腫塊或結(jié)石，然后沿著輸尿管間嵴探至患側(cè)輸尿管開(kāi)口。

常規(guī)組：置入斑馬導(dǎo)絲入患側(cè)輸尿管，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡至患側(cè)輸尿管開(kāi)口，輸液延長(zhǎng)管高壓注水，同時(shí)上挑輸尿管開(kāi)口，使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，逆行，發(fā)現(xiàn)結(jié)石(通常呈深黃色)行狄激光碎石術(shù)；設(shè)置鈥激光能量0.8～1.5 J，頻率5～20 Hz，將輸尿管內(nèi)結(jié)石完全“粉末化”，鏡下留置斑馬導(dǎo)絲，緩慢退鏡，然后沿斑馬導(dǎo)絲置入F5或F6雙J管一根，患側(cè)輸尿管開(kāi)口處留一環(huán)，置入F16導(dǎo)尿管一根，氣囊注水約10 mL，引流淡紅色尿液。

改良組：置入斑馬導(dǎo)絲入患側(cè)輸尿管，180°旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡體使其倒置，攝像頭方向保持不動(dòng)，沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管鏡推至患側(cè)輸尿管開(kāi)口，輸液延長(zhǎng)管稍許注水，沿斑馬導(dǎo)絲將倒置的輸尿管鏡推入輸尿管，進(jìn)入輸尿管后，將輸尿管鏡鏡體反方向旋轉(zhuǎn)180°恢復(fù)原位(見(jiàn)圖4)。輸尿管鏡順利進(jìn)入病人輸尿管管腔后，搖高手術(shù)床，病人呈腳低頭高位(20°～30°)，向上進(jìn)鏡，找見(jiàn)輸尿管結(jié)石，觀察結(jié)石大小、位置以及周邊有無(wú)息肉包裹；狄激光碎石過(guò)程中調(diào)低輸尿管鏡進(jìn)水流量，保證視野清晰即可；設(shè)置鈥激光能量0.5～1.0 J，頻率15～30 Hz。降低狄激光能量，提高其頻率，采用“外周逐步削減法”逐步將輸尿管內(nèi)結(jié)石完全蠶食并粉末化(見(jiàn)圖5)，碎石時(shí)注意降低進(jìn)水壓力及速度，監(jiān)測(cè)病人血壓及體溫變化，將結(jié)石完全粉末化后，繼續(xù)進(jìn)鏡達(dá)到腎盂輸尿管連接部，鏡下留置斑馬導(dǎo)絲，緩慢退鏡，然后沿斑馬導(dǎo)絲置入F5或F6雙J管一根，患側(cè)輸尿管開(kāi)口處留一環(huán)，置入F16導(dǎo)尿管一根，氣囊注水約10 mL，引流淡紅色尿液。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后經(jīng)補(bǔ)液、抗感染、止血及抑酸處理后約8 h給予流質(zhì)飲食，常規(guī)抗生素持續(xù)預(yù)防感染3 d，術(shù)后1 d可下床活動(dòng)。行KUB檢查是否存在殘留結(jié)石以及雙J管位置是否移位。常規(guī)停留尿管約2 d后拔管出院。雙J管在術(shù)后約3周返回我院門診進(jìn)行拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括碎石時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、一次性進(jìn)鏡率等)；術(shù)后4周行腹部KUB平片復(fù)查，評(píng)價(jià)結(jié)石清除情況(以無(wú)結(jié)石或者結(jié)石最大直徑≤4 mm為清除成功)并記錄并發(fā)癥(尿路感染、輸尿管狹窄、急性腎盂腎炎等)發(fā)生情況；術(shù)后6個(gè)月超聲探查腎積水恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組一次進(jìn)鏡成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；改良組進(jìn)鏡時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短(P<0.01)；改良組總手術(shù)時(shí)間均明顯降低(P<0.01)；2組術(shù)后4周結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[ n;百分率(%)]

表3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n;百分率(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石雖然系良性疾病，但發(fā)展至一定程度后會(huì)引起梗阻、疼痛、感染及血尿等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引起腎積水、尿毒癥、腎功能衰退、感染性休克，甚至危及生命。青壯年為該病的高危人群[5]。近年來(lái)隨著腔內(nèi)碎石器械設(shè)備不斷發(fā)展，體外沖擊波碎石技術(shù)、鈥激光腔道碎石技術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡等先進(jìn)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。其中，輸尿管鏡下鈥激光碎石具有定位精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便安全的特點(diǎn)，被公認(rèn)為治療中、下段輸尿管結(jié)石的首選方法[7]。

但該術(shù)式在實(shí)際的臨床操作過(guò)程中有兩點(diǎn)不足，其一是鈥激光主要通過(guò)熱效應(yīng)碎石，結(jié)石表面和內(nèi)部的水在吸收激光能量后迅速氣化，隨后瞬間碎裂，產(chǎn)生的石屑又細(xì)又多，造成視野不清，這時(shí)需要術(shù)者暫停手術(shù)，調(diào)整輸尿管鏡的水閥開(kāi)關(guān)，待碎石顆粒沉淀或被水沖走后，再繼續(xù)碎石，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[8]。其二是結(jié)石上移。CHOW等[9]報(bào)道輸尿管軟鏡結(jié)合激光處理輸尿管結(jié)石，其中約四分之一的結(jié)石會(huì)上移。其原因主要有：(1)輸尿管鏡進(jìn)水量在碎石時(shí)未及時(shí)調(diào)低，水流沖擊碎石，使其上移[10]；(2)鈥激光能量過(guò)高，在碎石時(shí)產(chǎn)生大量“石霧”或較大碎石，并可能產(chǎn)生巨大的向上推力，影響術(shù)野并可能使結(jié)石上移[11]；(3)輸尿管進(jìn)鏡過(guò)程也會(huì)引起結(jié)石上移，在常規(guī)的直接上挑輸尿管開(kāi)口進(jìn)鏡過(guò)程中，由于需要高壓進(jìn)水沖開(kāi)輸尿管口，在高壓進(jìn)水的過(guò)程中增加了輸尿管結(jié)石上移的概率[12]。因此，如何改良手術(shù)方法，使結(jié)石碎裂時(shí)術(shù)野清晰并防止術(shù)中結(jié)石上移或殘留，是泌尿外科醫(yī)生需要克服的問(wèn)題。

針對(duì)常規(guī)輸尿管鏡下鈥激光碎石的不足，我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)出以下幾點(diǎn)：(1)輸尿管鏡進(jìn)入管腔后，立刻搖高手術(shù)床，病人呈腳低頭高位，結(jié)石找到后，減小進(jìn)水流量，防止水流沖擊結(jié)石使其上移；(2)降低狄激光能量，提高其頻率，達(dá)到“點(diǎn)射”效果即可，采用“外周逐步削減法”蠶食碎石直至其粉末化；(3)采用輸尿管鏡體倒置旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡方式，該進(jìn)鏡過(guò)程中無(wú)需高壓注水，僅需少量水即可進(jìn)鏡，降低了輸尿管腔內(nèi)的壓力，能防止或減少結(jié)石上移。本研究中我們通過(guò)改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，59例病人中僅1例發(fā)生結(jié)石上移，而常規(guī)輸尿管鏡鈥激光碎石組則有5例結(jié)石上移；且改良輸尿管鏡鈥激光碎石組的一次性進(jìn)鏡率、進(jìn)鏡時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率均明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯上升。

綜上所述，改良輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)通過(guò)調(diào)整進(jìn)鏡方式、控制碎石的能量與頻率、注意進(jìn)水壓力及速度能有效防止結(jié)石上移，利于結(jié)石清除，減少了手術(shù)總時(shí)間,而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯升高，值得臨床推廣。此外，術(shù)中還需注意監(jiān)測(cè)病人血壓及體溫變化，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。