中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)(2020，北京)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)， 北京醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)

前言

膽瘺是指膽汁或含有膽汁的液體自膽道系統(tǒng)的破口漏出至腹腔或體外。膽汁在膽道系統(tǒng)外的異常聚集則稱(chēng)為膽汁瘤/湖[1]。國(guó)際肝臟外科研究組(ISGLS)在膽瘺的定義中將發(fā)生時(shí)間定為術(shù)后≥3 d，引流物中膽紅素濃度至少為血漿正常膽紅素濃度的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需行介入或手術(shù)治療[2]。膽瘺常見(jiàn)的病因包括肝膽外科手術(shù)、外傷、炎癥及腫瘤等。膽瘺一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，否則易致感染、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者病死率可高達(dá)40%～50%[3]。膽瘺的治療包括內(nèi)科保守治療、介入治療與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，病死率可高達(dá)6.67%[4]。隨著超級(jí)微創(chuàng)理念的提出和相應(yīng)技術(shù)的發(fā)展[5]，膽瘺的消化內(nèi)鏡診治得到極大的進(jìn)步。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是膽瘺內(nèi)鏡下診斷和治療的重要手段，其治療方式主要包括：內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)等。

近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁瘤引流術(shù)(EUS-guided biloma drainage，EUS-BLD)也逐漸應(yīng)用于膽汁瘤的治療中。如何開(kāi)展膽瘺的規(guī)范化內(nèi)鏡診斷和治療，以保證膽瘺患者有良好預(yù)后，是越來(lái)越多的消化內(nèi)鏡醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，對(duì)于膽瘺的病因、診斷和處理等問(wèn)題均尚無(wú)明確的指南參考和統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)，因此，制訂《中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)》顯得尤為必要。為此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)牽頭，組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⒖枷嚓P(guān)的最新研究進(jìn)展，通過(guò)集體討論與投票等方式，共同制訂本共識(shí)意見(jiàn)。

本共識(shí)意見(jiàn)的制訂采用國(guó)際通用的Delphi法。共識(shí)意見(jiàn)起草小組通過(guò)系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索制訂共識(shí)意見(jiàn)草案。文獻(xiàn)檢索采用萬(wàn)方中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed及Embase。檢索關(guān)鍵詞包括：膽漏、膽瘺、膽汁瘤、內(nèi)鏡治療、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁瘤引流、biliary leak、bile leak、biliary leakage、bile leakage、biliary fistula、biloma、endoscopic therapy、endoscopic treatment、endoscopic retrograde cholangiopancreatrography、endoscopic nasobiliary drainage、endoscopic retrograde biliary drainage、endoscopic sphincterotomy、EUS-guided biloma drainage。共識(shí)意見(jiàn)草案由專(zhuān)家委員會(huì)討論與修改，并進(jìn)行投票，并達(dá)成共識(shí)。

臨床證據(jù)質(zhì)量評(píng)估采用GRADE系統(tǒng)(表1)，分為高、中、低、極低。投票意見(jiàn)按對(duì)共識(shí)同意程度分為五級(jí)：(1)完全同意；(2)部分同意；(3)視情況而定；(4)部分反對(duì)；(5)完全反對(duì)。表決意見(jiàn)(1)+(2)超過(guò)70%即達(dá)成共識(shí)意見(jiàn)。本共識(shí)內(nèi)容分為膽瘺的發(fā)生原因、診斷、分級(jí)與分型及治療，共13條陳述建議(表2)。

表1 證據(jù)級(jí)別分類(lèi)

表2 中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治的專(zhuān)家共識(shí)陳述匯總

1 膽瘺的發(fā)生原因

陳述1:膽瘺的發(fā)生原因包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和自發(fā)性。臨床上以醫(yī)源性膽瘺最為多見(jiàn)。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

1.1 醫(yī)源性膽瘺 常見(jiàn)于膽道及其鄰近器官的手術(shù)、有創(chuàng)檢查及治療。

(1)外科手術(shù)：膽囊切除術(shù)是肝膽外科最常見(jiàn)的手術(shù)，同時(shí)也是醫(yī)源性膽瘺最常見(jiàn)的原因。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為0.1%～0.5%[6]，近年來(lái)，廣泛開(kāi)展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率(1.1%～4.0%)高于開(kāi)腹手術(shù)[7]。膽囊切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生原因多樣，主要為膽囊管殘端瘺(75%)與膽囊床迷走小膽管(Luschka管)瘺(10%)[8]。肝葉切除及肝臟移植術(shù)后膽瘺的發(fā)生率較高，且往往較膽囊切除術(shù)后膽瘺更為復(fù)雜[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，肝葉切除術(shù)后膽瘺發(fā)生率為3%～12%[10]，肝移植術(shù)后膽瘺的發(fā)生率高達(dá)2%～25%[9]。高齡、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、肝左葉切除等為肝葉切除術(shù)后膽瘺的危險(xiǎn)因素[11]，肝葉切除后斷面膽管結(jié)扎不牢固及術(shù)中損傷膽管均可導(dǎo)致膽瘺[12]。肝移植術(shù)后膽瘺主要為T(mén)管相關(guān)膽瘺及吻合口瘺，其原因包括T管移位、脫落、竇道形成不全及供肝保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、膽管損傷、術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成等[13]。膽腸吻合術(shù)是肝膽胰外科手術(shù)中的重要術(shù)式之一，其術(shù)后膽瘺發(fā)生率相對(duì)較低，為0.4%～8%[14]。吻合口縫合不嚴(yán)、膽管及腸管血供破壞致吻合口缺血壞死、膽管炎癥及瘢痕攣縮致吻合口愈合不良、患者營(yíng)養(yǎng)狀況差等均是術(shù)后發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)因素[15]。

(2)ERCP：ERCP術(shù)后膽瘺和十二指腸穿孔總的發(fā)生率為0.1%～0.6%[16]，可發(fā)生于壺腹部括約肌切開(kāi)、膽胰管插管時(shí)[17]。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究[18]結(jié)果顯示，首次ERCP術(shù)后膽瘺與十二指腸穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括膽系惡性腫瘤及預(yù)切開(kāi)。

(3)T管相關(guān)膽瘺：膽總管探查術(shù)后常規(guī)放置T管，T管拔除后膽瘺的發(fā)生率為0.78%～10%[12]。其發(fā)生原因包括營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等導(dǎo)致的竇道形成不全、T管固定不牢、早期脫落或誤拔、材料質(zhì)量較差、拔管損傷竇道及膽總管末端梗阻致膽道內(nèi)壓增高等[19-20]。

(4)其他：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)及經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)等均可導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生[19,21]。根據(jù)最新一項(xiàng)Meta分析，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的膽管引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)膽瘺發(fā)生率為4.03%[22]。

1.2 創(chuàng)傷性膽瘺 交通意外傷、外壓傷、刀刺傷及槍傷等均可導(dǎo)致膽道系統(tǒng)損傷。刀傷、槍傷等穿透?jìng)麑?dǎo)致的腹部復(fù)合傷可出現(xiàn)膽瘺，且病情往往較復(fù)雜。鈍性肝外傷后膽瘺的發(fā)生率為0.5%～20%[23]。由于膽汁與血液混合、肝膈面暴露不佳及術(shù)中麻醉、肝門(mén)阻斷等原因常導(dǎo)致手術(shù)治療中膽瘺的漏診[24]。

1.3 自發(fā)性膽瘺 肝內(nèi)外膽管自發(fā)性破裂導(dǎo)致的膽瘺多見(jiàn)于嬰幼兒，多系先天性膽管發(fā)育異常。成人自發(fā)性膽瘺少見(jiàn)，由Freeland[25]于1882年首次報(bào)道。任何導(dǎo)致膽管狹窄、擴(kuò)張及膽管內(nèi)壓增高的疾病、膽管壁憩室形成或腺體異常、膽管感染、結(jié)締組織缺損及缺血性損傷均可導(dǎo)致膽管自發(fā)破裂[26]。

2 膽瘺的診斷

膽瘺的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查。對(duì)于術(shù)后留置腹腔引流管及T管或腹壁穿透?jìng)?，可直接觀察到膽汁瘺出而確診；對(duì)于具有腹部手術(shù)或外傷等病史，而臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)盡快行輔助檢查定性診斷。

2.1 臨床表現(xiàn)

陳述2:膽瘺的臨床表現(xiàn)往往與膽汁漏出的量、瘺口部位、持續(xù)時(shí)間、是否合并感染及是否放置腹腔引流管等相關(guān)，早期癥狀不明顯時(shí)易漏診。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

膽瘺量小者，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn);膽瘺量大者，膽汁漏入腹腔導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，出現(xiàn)腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn)，但早期癥狀可不典型，易漏診[27]，膽汁慢性積聚可形成膽汁瘤。腹膜后膽瘺者，早期確診較困難。膽瘺發(fā)生時(shí)已留置腹腔引流管者，可見(jiàn)黃色或黃綠色液體流出。腹壁穿透?jìng)哂袝r(shí)可見(jiàn)膽汁自傷口漏出。膽汁長(zhǎng)期大量漏出，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等。

2.2 輔助檢查

陳述3:腹部B超等無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查是膽瘺首選的診斷方法。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：95.35%)

陳述4:膽道造影是膽瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。(證據(jù)等級(jí)：高，共識(shí)水平：95.35%)

陳述5:對(duì)于肝內(nèi)或肝周囊性病灶，穿刺抽吸檢查有助于確定是否為膽汁瘤。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：97.67%)

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞占比、血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶可升高。若病程較長(zhǎng)，可出現(xiàn)血清白蛋白降低、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(2)影像學(xué)檢查：腹部B超具有無(wú)創(chuàng)、方便及快捷等優(yōu)點(diǎn)，可作為膽瘺的首選檢查手段。超聲及CT掃描有助于明確腹腔內(nèi)有無(wú)液體，當(dāng)存在膽汁瘤時(shí)，于肝內(nèi)、肝下或膈下可見(jiàn)邊界清楚的單個(gè)或多個(gè)囊性病灶，增強(qiáng)CT下病灶內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化，邊緣可有輕度強(qiáng)化[28]。當(dāng)疑診膽瘺或存在CT檢查禁忌證(如嚴(yán)重腎功能不全或造影劑過(guò)敏)時(shí)，可進(jìn)一步行MRI檢查。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可三維重建膽道系統(tǒng)，對(duì)膽瘺的診斷價(jià)值較高[21]，可幫助確定腹腔內(nèi)有無(wú)膽汁性液體[29]。

(3)膽道造影：膽道造影是膽瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP可根據(jù)造影劑外滲情況來(lái)確定膽瘺的部位、范圍、嚴(yán)重程度及膽汁瘤的形成，同時(shí)可顯示膽道系統(tǒng)是否存在結(jié)石或狹窄等情況，對(duì)膽瘺的診斷敏感性高于MRCP[30]。確診膽瘺的同時(shí)可行相應(yīng)的治療。膽道造影的其他方式還包括PTC及經(jīng)T管造影。根據(jù)ERCP造影情況，可將膽瘺分為小瘺口和大瘺口，前者為肝內(nèi)膽管造影劑完全填充后才能觀察到膽瘺；后者則指肝內(nèi)膽管造影劑完全填充前即可觀察到大量膽瘺，ERCP下大、小瘺口的評(píng)價(jià)是膽瘺內(nèi)鏡治療療效的獨(dú)立影響因子[31]。

(4)穿刺檢查：對(duì)于影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外存在囊性病灶者，可行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺抽吸及EUS引導(dǎo)下穿刺抽吸。若抽吸液中膽紅素濃度高于血清膽紅素濃度，則提示有膽汁瘤形成的可能[32]。對(duì)高度可疑的膽汁瘤，在穿刺的同時(shí)可行相應(yīng)的引流治療，但經(jīng)皮經(jīng)肝途徑較EUS引導(dǎo)下引流術(shù)可明顯增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者的不適[28]。

2.3 膽瘺的分級(jí)與分型

陳述6:膽瘺的臨床分級(jí)與分型有助于治療方式的選擇及判斷預(yù)后。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

(1)臨床分級(jí)：根據(jù)膽瘺對(duì)患者臨床治療的影響，ISGLS將膽瘺分為A、B、C三級(jí)：A級(jí)為膽瘺對(duì)患者臨床治療無(wú)影響或影響較??；B級(jí)為膽瘺對(duì)患者臨床治療影響較大，需進(jìn)一步采取內(nèi)鏡或介入治療或A級(jí)膽瘺持續(xù)>1周；C級(jí)為患者需再次行手術(shù)治療[10](表3、4)。對(duì)于B級(jí)膽瘺，ERCP治療是安全、有效的，是一線處理方案，但不適用于肝腸吻合口瘺[2,33]。

(2)分型：臨床上最常用的膽囊切除術(shù)后膽瘺分型為A、B、C、D四型，A型為膽囊管殘端瘺和膽囊床膽瘺;B型為右副肝管閉塞;C型為右副肝管橫斷但未結(jié)扎;D型為膽總管側(cè)壁損傷，據(jù)此可指導(dǎo)治療的選擇[34-35]。

表3 ISGLS膽瘺分級(jí)

表4 不同膽瘺分級(jí)患者常見(jiàn)臨床特點(diǎn)

根據(jù)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心近10年來(lái)收治的400多例膽瘺患者，基于影像學(xué)下膽汁瘤與膽道的關(guān)聯(lián)性，提出了膽瘺的臨床影像分型，將膽瘺分為三型：A型為與膽管溝通型，瘺口上方的膽管與瘺口下方的膽管或消化系統(tǒng)直接溝通，又根據(jù)瘺口的位置分為A1、A2與A3三種亞型；B型為遠(yuǎn)端膽管離斷型，瘺口上方的膽管與瘺口下方的膽管或消化系統(tǒng)通過(guò)“膽汁湖”溝通；C型為孤立型，瘺口上方的膽管與瘺口下方的膽管或消化系統(tǒng)完全斷離，無(wú)溝通(圖1)。此種分型對(duì)膽瘺內(nèi)鏡下治療方式的選擇具有參考價(jià)值。

注：A型，與膽管溝通型；B型，遠(yuǎn)端膽管離斷型；C型，孤立型。圖1 膽瘺的的分型

3 膽瘺的治療

陳述7:膽瘺的治療原則包括減少膽汁漏出和充分引流漏出的膽汁，首選膽管內(nèi)引流治療。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

3.1 一般治療及腹腔引流 膽瘺患者常采用半臥位，禁食水、持續(xù)胃腸減壓，合并感染者使用覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的抗生素，同時(shí)保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡等治療[36]。生長(zhǎng)抑素可減少膽汁分泌，降低膽管內(nèi)壓力，縮短膽瘺愈合時(shí)間，故必要時(shí)可加用生長(zhǎng)抑素治療[37]。在上述一般治療基礎(chǔ)上，術(shù)后留置腹腔引流管者，應(yīng)注意保持引流管通暢。T管拔除后膽瘺者，可經(jīng)竇道重新置入引流管。膽瘺早期或膽瘺量較小時(shí)，若無(wú)腹腔引流管或T管，可行腹腔穿刺置管引流。Vigano等[38]的一項(xiàng)回顧性研究納入593例行肝部分切除術(shù)不伴膽腸吻合的患者，術(shù)后膽瘺發(fā)生率為5.7%，其中26例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，治愈率達(dá)76.5%(26/34)，多因素分析顯示，在膽瘺發(fā)生后的第10天，引流量超過(guò)100 ml/d是保守治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，此時(shí)需根據(jù)膽瘺情況選擇內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療。

3.2 內(nèi)鏡下治療

陳述8:ENBD、ERBD常用于膽瘺的治療。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

陳述9:內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)治療非吻合口膽瘺的療效優(yōu)于吻合口殘端瘺。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：95.35%)

陳述10:ENBD不推薦用于肝性腦病、感染中毒性腦病、消化道中重度靜脈曲張及需長(zhǎng)期引流的患者。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

陳述11:ERBD適用于合并膽道狹窄的膽瘺，首選塑料支架，多個(gè)塑料支架及全覆膜自膨式金屬支架可用于難治性膽瘺的治療。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：95.35%)

陳述12:EUS-BLD適合于出現(xiàn)癥狀或直徑>5 cm膽汁瘤的治療，具有良好的應(yīng)用前景。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：93.02%)

(1)內(nèi)鏡下膽管引流：包括ENBD和ERBD。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)：通過(guò)十二指腸鏡將鼻膽管內(nèi)端置入膽瘺口上方，外端通過(guò)鼻腔引出，可提供持續(xù)的負(fù)壓引流膽汁，減少膽汁漏出，同時(shí)便于觀察和記錄膽汁的引流量和性狀，通過(guò)鼻膽管造影可評(píng)估膽瘺的愈合情況，避免再次行ERCP。但其最大的缺點(diǎn)是易移位和阻塞，需要專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，不適用于肝性腦病及感染中毒性腦病患者[13]。ENBD創(chuàng)傷小，適用于病情危重及無(wú)法耐受手術(shù)患者的膽瘺治療，但由于膽汁長(zhǎng)期流出體外，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，且鼻膽管對(duì)消化道黏膜的壓迫可造成消化道潰瘍。因此，不適用于中重度消化道靜脈曲張及需長(zhǎng)期引流的患者[19,21]。一項(xiàng)關(guān)于ENBD治療肝移植術(shù)后膽瘺的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)顯示ENBD治療的總有效率達(dá)87.15%，且治療非吻合口瘺的療效(100%)優(yōu)于吻合口瘺(58.33%)[39]。

內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)(ERBD)：內(nèi)鏡下將塑料支架或金屬支架置入膽管內(nèi)，起到支撐引流，減少膽汁外瘺及繼發(fā)的膽道狹窄的作用，可用于合并膽道狹窄的膽瘺患者。一項(xiàng)關(guān)于肝移植術(shù)后膽瘺治療的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)顯示，膽道支架治療的總體有效率為82.43%，其中治療非吻合口瘺的療效(92.8%)優(yōu)于吻合口瘺(69.23%)[39]。另一項(xiàng)膽瘺內(nèi)鏡下治療的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，跨瘺口膽道支架治療的成功率高，其中跨瘺口膽道支架聯(lián)合乳頭肌切開(kāi)治療的有效率達(dá)98.3%，其次為單獨(dú)使用跨瘺口膽道支架(95.6%)，而單獨(dú)使用短支架的有效率為91.4%，同時(shí)支架的直徑并不影響臨床成功率，短徑支架(<10Fr)臨床成功率為95.4%，長(zhǎng)徑支架(≥10Fr)達(dá)97.8%[40]。膽管支架放置時(shí)間通常為4～6周，但應(yīng)根據(jù)個(gè)體膽瘺部位、大小等綜合確定[41]。金屬支架價(jià)格昂貴且并發(fā)癥較多，文獻(xiàn)報(bào)道在肝移植術(shù)后膽瘺治療中可導(dǎo)致膽總管狹窄及取出困難[42]，而塑料支架價(jià)格便宜且易取出，在臨床上常規(guī)用于膽瘺治療。對(duì)于難治性膽瘺，通?？刹扇》胖枚鄠€(gè)塑料支架或全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expandable metal stent，F(xiàn)CSEMS)治療。Canena等[43]發(fā)現(xiàn)近40%的膽瘺，尤其是膽瘺較大時(shí)，多個(gè)塑料支架治療后仍無(wú)法愈合，而此部分患者采取FCSEMS治療則可愈合。支架治療通常需二次行內(nèi)鏡取出支架，給患者帶來(lái)痛苦，而Siiki等[44]的研究顯示，生物可降解膽道支架能夠避免二次內(nèi)鏡取出支架，同時(shí)其療效和安全性與傳統(tǒng)塑料支架相當(dāng)，具有良好的應(yīng)用前景。

(2)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁瘤引流(EUS-BLD)：無(wú)癥狀或直徑較小的膽汁瘤一般可行保守治療，而對(duì)于具有臨床表現(xiàn)或直徑較大(>5 cm)的膽汁瘤則需行引流治療。EUS-BLD為在EUS引導(dǎo)下，穿刺針自胃或十二指腸近端穿入膽汁瘤，形成胃或十二指腸與膽汁瘤之間的瘺道，擴(kuò)張?jiān)摨浀篮笾萌胫Ъ芤髂懼?。目前，EUS-BLD治療膽汁瘤多見(jiàn)于病例報(bào)道及回顧性病例系列研究，尚無(wú)多中心、前瞻性對(duì)照研究，但較傳統(tǒng)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流，EUS-BLD具有以下優(yōu)勢(shì)：內(nèi)引流符合生理特點(diǎn)；避免外引流管移動(dòng)而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加；肝尾葉部位穿刺引流較容易。Tonozuka等[45]的研究顯示，EUS-BLD治療膽汁瘤(中位直徑68.5 mm)的技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為83.3%(5/6)，其中1例需行內(nèi)鏡下壞死組織切除術(shù)，最終臨床成功率為100%，在中位隨訪時(shí)間83.5 d內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)及治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。大部分病例采用雙豬尾支架引流，近年來(lái)，金屬支架，包括雙蘑菇頭金屬支架及FCSEMS等逐漸應(yīng)用于EUS-BLD中，顯示出良好的應(yīng)用前景[45-47]。

3.3 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTBD) 膽瘺患者膽道系統(tǒng)通常無(wú)擴(kuò)張，PTBD治療可較為困難，不作為膽瘺的一線治療方案，可用于無(wú)法行內(nèi)鏡或手術(shù)治療及兩者療效不佳的膽瘺[48]。超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流是膽汁瘤的傳統(tǒng)治療方法[46]。PTBD相對(duì)禁忌證包括凝血功能障礙、造影劑過(guò)敏及大量腹水者[29]。在超聲引導(dǎo)下， de Jong等[49]報(bào)道PTBD治療術(shù)后膽瘺的技術(shù)成功率達(dá)90.5%(57/63)，膽瘺愈合率為69.8%(44/63)，主要并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)6.3%(4/63)，其中1例死于PTBD相關(guān)血管并發(fā)癥。對(duì)于吻合口瘺，Burkhart等[50]的研究顯示，PTBD可有效治療胰十二指腸術(shù)后肝腸吻合口瘺。Stampfl等[51]的一項(xiàng)研究顯示，PTBD可用于再次手術(shù)修補(bǔ)膽瘺失敗及一般狀況較差的患者，CT引導(dǎo)下的膽汁瘤穿刺引流可有效控制腹腔內(nèi)炎癥。PTBD與ERCP可聯(lián)合用于治療肝部分切除術(shù)后復(fù)雜性膽瘺及膽管的橫斷性損傷[52]。

3.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療用于內(nèi)鏡或介入治療失敗、癥狀加重出現(xiàn)并彌漫性腹膜炎、膽總管撕裂伴活動(dòng)性出血或膽總管橫斷性損傷，并應(yīng)在膽瘺繼發(fā)的感染已被控制的情況下進(jìn)行。在感染早期禁忌行手術(shù)治療，除非敗血癥無(wú)法通過(guò)非手術(shù)治療控制[52]。手術(shù)原則為徹底清洗腹腔、疏通膽道及充分引流[27]。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，并發(fā)癥發(fā)生率低，可用于腹腔鏡膽道術(shù)后膽瘺，尤其腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽瘺者，既可作為診斷方式，又可實(shí)現(xiàn)治療的目的。為了減少膽道狹窄，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的手術(shù)修復(fù)推薦在膽瘺發(fā)生后72 h內(nèi)或6周后進(jìn)行[53]。膽管損傷的手術(shù)方式包括留置T管，以達(dá)到橋接瘺口及膽汁外引流的目的，同時(shí)術(shù)中可經(jīng)T管造影，明確膽瘺具體部位，最直接的手術(shù)方式包括損傷膽管的端端吻合，也可由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師行Roux-en-Y肝腸吻合術(shù)[29]。膽汁瘤的手術(shù)治療包括瘤體切開(kāi)沖洗及外引流等[54-55]。

3.5 其他治療 文獻(xiàn)報(bào)道的其他治療包括在介入下將乙酸硬化劑注入肝葉切除術(shù)后孤立膽汁瘤內(nèi)，或ERCP下將一種N-丁基氰基丙烯酸的組織黏合劑與油性對(duì)比劑混合后注射于膽囊切除術(shù)后膽囊管瘺中，膽瘺均成功治愈，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[56-57]，也有在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過(guò)向狗Oddi括約肌內(nèi)注射肉毒毒素治療膽瘺者[58]。

3.6 不同類(lèi)型膽瘺處理方式的選擇

陳述13:膽瘺處理方式的選擇應(yīng)根據(jù)膽瘺的部位、大小、程度等綜合因素來(lái)確定。(證據(jù)等級(jí)：中等，共識(shí)水平：100%)

在一般治療的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡下治療應(yīng)作為膽瘺處理的首選方案[21,59]。膽囊切除術(shù)后膽瘺者，瘺口位于膽囊管殘端或膽囊床及瘺口較小時(shí)，對(duì)部分患者，單行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy， EST)也具有膽道減壓的作用，具有一定的療效[8,60-61]；當(dāng)內(nèi)科保守治療療效不佳或瘺口較大時(shí)，可考慮膽管引流術(shù)；肝部分切除術(shù)后膽瘺以膽管引流治療為主；肝移植術(shù)后膽瘺首選膽管引流術(shù)；T管拔除后膽瘺者，可重新置入T管，仍持續(xù)膽瘺者，可放置與T管平行的膽管支架[34]。ERCP治療后膽瘺者多可即刻行膽管引流治療[17]。對(duì)于膽管橫斷性損傷者，常需手術(shù)治療，也可聯(lián)合ERCP及PTBD治療[52]。

對(duì)于A、 B、C三型的膽瘺，推薦不同的內(nèi)鏡干預(yù)方式。A型多為醫(yī)源性與外傷引起的膽瘺，采用ENBD、ERBD的方法或PTBD等膽道引流術(shù)，降低膽管內(nèi)壓，利于膽瘺愈合。對(duì)于個(gè)別末端膽管瘺臨近乳頭口者，也可行EST，此型建議盡早進(jìn)行治療；B型采用EUS- BLD、PTBD，或必要時(shí)再次膽腸吻合術(shù)；對(duì)于C型，其原因多為外傷、戰(zhàn)創(chuàng)傷或術(shù)后，無(wú)癥狀者可觀察，有癥狀或膽汁瘤較大者(>5 cm)，建議EUS-BLD、CT或B超引導(dǎo)下的穿刺引流術(shù)。

執(zhí)筆：柴寧莉 湯小偉 李惠凱 翟亞奇 杜晨

審校：令狐恩強(qiáng)

單位：解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科

專(zhuān)家組成員名單(按姓氏拼音排序)：

包郁(四川省腫瘤醫(yī)院)、柴寧莉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、陳衛(wèi)剛(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、范志寧(江蘇省人民醫(yī)院)、馮志杰(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、戈之錚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、郭學(xué)剛(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、何朝暉(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬〔珠?！翅t(yī)院)、胡冰(東方肝膽外科醫(yī)院)、胡兵(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、黃永輝(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、霍繼榮(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、姜慧卿(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、金震東(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)、令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李兆申(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)、廖專(zhuān)(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)、李文(天津市人民醫(yī)院)、李修嶺(河南省人民醫(yī)院)、李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、梁瑋(福建省立醫(yī)院)、劉德良(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、劉海峰(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心)、劉小偉(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、劉俊(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、呂富靖(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、梅俏(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、潘陽(yáng)林(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院)、彭貴勇(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、沙衛(wèi)紅(廣東省人民醫(yī)院)、盛劍秋(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)、孫明軍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、孫思予(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、覃山羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、唐秀芬(黑龍江省醫(yī)院)、王韶峰(山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院)、王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、韋紅(海南省人民醫(yī)院)、徐紅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、許國(guó)強(qiáng)(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、許樹(shù)長(zhǎng)(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)、楊?lèi)?ài)明(北京協(xié)和醫(yī)院)、楊少奇(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、姚方(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、于紅剛(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、趙貴君(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)、周平紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、智發(fā)朝(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、鐘良(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

參考文獻(xiàn)見(jiàn)二維碼

引證本文：Chinese Society of Endoscopy, Chinese Medical Association; Endoscopic Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association; Beijing Society of Digestive Endoscopy, Beijing Medical Association. Chinese expert consensus on the endoscopic diagnosis and treatment of biliary fistula (2020, Beijing)[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(4): 798-802. (in Chinese)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)， 北京醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中國(guó)膽瘺消化內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)(2020，北京)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(4): 798-802.