鼻膽管造影對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)后結(jié)石殘留的診斷價(jià)值及結(jié)石殘留相關(guān)因素分析

邊大鵬， 董錦沛， 牛海霞， 楊尹默， 馮秋實(shí)

北京大學(xué)第一醫(yī)院 a.內(nèi)鏡中心， b.消化內(nèi)科， c.普通外科， 北京 100034

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石是目前臨床上治療膽總管結(jié)石的主要手段之一，其最重要的遠(yuǎn)期合并癥為結(jié)石復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道復(fù)發(fā)率可達(dá)4%～24% 。結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素很多，如膽總管顯著擴(kuò)張，多發(fā)大結(jié)石，使用機(jī)械碎石等[4-6]。ERCP術(shù)后結(jié)石殘留被認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因之一。文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道結(jié)石殘留率可達(dá)12.9%～23.7%，高危者可達(dá)25.3%～34.0%。但評(píng)估殘留結(jié)石往往需要額外的設(shè)備或技術(shù)，難以普及應(yīng)用，殘留結(jié)石常在術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)很多單位在ERCP取石后普遍留置鼻膽引流管，以減少術(shù)后膽管炎發(fā)生或降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[11-13]。北京大學(xué)第一醫(yī)院ERCP取石后常規(guī)留置鼻膽引流管，為避免術(shù)后結(jié)石殘留，大多數(shù)在術(shù)后1～3 d常規(guī)造影，以發(fā)現(xiàn)殘留的結(jié)石。本研究的主要目的是通過(guò)回顧性分析評(píng)估術(shù)后鼻膽管造影在判斷是否存在結(jié)石意外殘留方面的作用及分析與結(jié)石殘留相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日—2019年12月31日在本院診斷為膽總管結(jié)石，并完成ERCP取石的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成ERCP取石，且術(shù)中判斷為結(jié)石已取凈；(2)留置鼻膽引流管并順利完成術(shù)后鼻膽管造影。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)消化道改道術(shù)后。對(duì)入選病例通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)、X線影像系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

1.2 方法 所有病例在靜脈全麻下，常規(guī)進(jìn)鏡，尋見(jiàn)十二指腸主乳頭后使用弓形刀輔助導(dǎo)絲插管，超選膽管成功后造影，確定結(jié)石存在后使用單純括約肌切開(kāi)或括約肌小切開(kāi)聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張的方式打開(kāi)括約肌，使用取石網(wǎng)籃和/或取石球囊取出結(jié)石，必要時(shí)先行機(jī)械碎石。取石后術(shù)中造影并仔細(xì)辨別，可疑結(jié)石殘留者予以重新球囊清掃或是重新造影直至無(wú)可疑殘石影；認(rèn)為結(jié)石取凈者留置鼻膽引流管。如術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1～3 d行鼻膽管造影，少數(shù)患者因術(shù)后合并癥或其他原因推遲造影；合并膽囊結(jié)石者，如果患者于術(shù)后近期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，則大多數(shù)在膽囊切除術(shù)后1～2 d造影。評(píng)估是否存在殘留結(jié)石。

術(shù)后鼻膽管造影時(shí)：(1)先倒立注射器并回吸排凈氣泡，輕柔注入造影劑直至顯影充分；(2)發(fā)現(xiàn)可疑充盈缺損影時(shí)，根據(jù)充盈缺損影的形態(tài)、數(shù)量以及充盈缺損影的動(dòng)態(tài)變化區(qū)分結(jié)石與氣泡；(3)不能區(qū)分時(shí)進(jìn)一步采取抽吸后重新注入造影劑、變換體位、改變?cè)煊皠┳⑷胨俣鹊确椒▉?lái)使顯影更加充分并區(qū)分氣泡與殘石。

可疑殘留結(jié)石者均再次行ERCP，如確認(rèn)結(jié)石存在，則利用原括約肌切口快速取出結(jié)石。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2021科研030號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism7和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共456例患者順利完成ERCP取石，其中403例術(shù)中判斷為結(jié)石取凈并留置鼻膽引流管，366例完成術(shù)后鼻膽管造影。其中27例造影可疑殘留結(jié)石，均再次ERCP，25例證實(shí)為結(jié)石殘留，殘石皆順利取出，2例確認(rèn)為氣泡造成的假象(歸為無(wú)殘留組)。27例患者術(shù)后恢復(fù)順利，均于第2次ERCP當(dāng)天出院。結(jié)石意外殘留率6.8%(25/366)，鼻膽管造影對(duì)殘留膽總管結(jié)石的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.6%(25/27)。將366例完成術(shù)后鼻膽管造影患者分為殘留組(25例)和無(wú)殘留組(341例)，單因素分析結(jié)果顯示：多發(fā)結(jié)石、膽總管直徑≥1.5 cm、機(jī)械碎石在兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析, 結(jié)果顯示多發(fā)結(jié)石、術(shù)中機(jī)械碎石是影響結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

表1 ERCP取石后結(jié)石殘留的單因素分析

表2 ERCP術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留的多因素logistic回歸分析

3 討論

ERCP取石術(shù)中一般通過(guò)造影來(lái)明確是否有殘留結(jié)石。術(shù)中球囊封堵造影因其顯影較為充分并更容易發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石而被廣泛采用。然而，有時(shí)小結(jié)石可能進(jìn)入肝內(nèi)膽管，有時(shí)結(jié)石在擠過(guò)括約肌時(shí)會(huì)殘留碎片，尤其是對(duì)大結(jié)石進(jìn)行機(jī)械碎石后，結(jié)石碎片更多、更容易發(fā)生殘留。而且術(shù)中膽道造影在操作后期伴隨著胃、腸腔內(nèi)氣體增多而成像質(zhì)量下降，影響判斷。另外，顯著擴(kuò)張的膽管在造影時(shí)由于造影劑較多容易掩蓋小結(jié)石。以上原因使得在結(jié)石取出后即使術(shù)中造影判斷為取凈，造影中看不到的結(jié)石或結(jié)石碎塊也仍然可能存在，尤其是在多發(fā)結(jié)石或大結(jié)石碎石的情況下，這些結(jié)石或碎片可能成為隨后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因[6]。

除造影外還有一些方法可以判斷是否存在殘留結(jié)石，如術(shù)中行管腔內(nèi)超聲(introductal ultrasonography，IDUS)[7]或者膽道鏡(直接經(jīng)口膽道鏡或子鏡)檢查[8-9]，均可以提高殘留結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。但I(xiàn)DUS或者膽道鏡均有一定的設(shè)備和技術(shù)要求，目前很多醫(yī)院還不具備這類(lèi)條件。還有學(xué)者在患者術(shù)后隨訪時(shí)根據(jù)腹部CT和肝功能的結(jié)果來(lái)評(píng)估結(jié)石殘留[14]，該方法的局限性在于CT對(duì)膽管小結(jié)石的敏感性相對(duì)較低且在隨訪前可能存在殘留結(jié)石自行經(jīng)括約肌排出的情況，導(dǎo)致結(jié)石殘留率被低估。Pierce等[10]報(bào)道在ERCP術(shù)后續(xù)貫的膽囊切除術(shù)時(shí)，通過(guò)術(shù)中膽道造影的方法來(lái)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，但該方法只能體現(xiàn)術(shù)后需切除膽囊患者的相關(guān)殘石率。

術(shù)后鼻膽管造影也是一種判斷結(jié)石殘留的方法，而且簡(jiǎn)便易行，不需要額外的設(shè)備，但相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)。雖然ERCP取石術(shù)后留置鼻膽引流管在臨床上廣泛應(yīng)用[11-13]，也早有文獻(xiàn)[15-16]提及術(shù)后鼻膽管造影是發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留結(jié)石的一種方法，但該法并未普遍用來(lái)發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，這一方面是醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中已經(jīng)造影，再次造影沒(méi)有必要而且術(shù)后鼻膽管造影會(huì)對(duì)醫(yī)患增加負(fù)擔(dān)；另一方面則是擔(dān)心發(fā)現(xiàn)殘石后可能會(huì)得不到患者或家屬的理解。所以很多醫(yī)院會(huì)在術(shù)后觀察期結(jié)束時(shí)直接拔除鼻膽引流管。

作者認(rèn)為，術(shù)后鼻膽管造影與術(shù)中造影相比較，前者更易發(fā)現(xiàn)殘石。這是因?yàn)椋?1)術(shù)后1～3 d時(shí)腸腔內(nèi)氣體逐漸減少，氣體對(duì)造影干擾較??；(2)渾濁膽汁經(jīng)過(guò)引流后逐漸清亮，造影劑分布更均勻，使成像質(zhì)量更好；(3)持續(xù)引流后膽管直徑較術(shù)前回縮，使殘石不易被過(guò)多的造影劑所掩蓋。本研究中，通過(guò)術(shù)后鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)6.8%的病例存在意外結(jié)石殘留，鼻膽管造影對(duì)膽總管殘留結(jié)石的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.6%，證明了其在這方面的價(jià)值。另外，所有發(fā)現(xiàn)殘石患者都在拔除鼻膽管時(shí)進(jìn)行了再次ERCP。再次ERCP利用原有括約肌切口快速取出殘石，操作時(shí)間短，不需要再次留置鼻膽管。所有患者術(shù)后當(dāng)日出院，未增加住院天數(shù)，且避免了因殘石引起癥狀復(fù)發(fā)的可能。

一些文獻(xiàn)也報(bào)道了其他方法發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的情況。Tsuchiya等[7]通過(guò)術(shù)中IDUS發(fā)現(xiàn)，球囊封堵造影陰性結(jié)果的病例中結(jié)石和/或膽泥的殘留率為23.7%(14/59)。Yang等[8]針對(duì)具備結(jié)石殘留危險(xiǎn)因素(結(jié)石取出過(guò)程中破碎、多發(fā)結(jié)石、困難結(jié)石碎石)的病例，在球囊封堵造影陰性后，通過(guò)直接經(jīng)口膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留率25.3%(19/75)。Sejpal等[9]對(duì)殘石風(fēng)險(xiǎn)高(膽管擴(kuò)張和/或碎石操作)的病例進(jìn)行球囊封堵造影陰性后再行電子膽道鏡檢查(Spy)，殘石率34.0%(33/96)，碎石操作是危險(xiǎn)因素(30% vs 3%，P<0.001)。Pierce等[10]報(bào)道在ERCP術(shù)后續(xù)貫的膽囊切除術(shù)中行術(shù)中膽道造影，意外膽總管結(jié)石(殘留或經(jīng)膽囊管新排入膽管)發(fā)生率12.9%。本研究發(fā)現(xiàn)ERCP取石后膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生率為6.8%，低于以往文獻(xiàn)，作者認(rèn)為原因如下：(1)本研究術(shù)后鼻膽管造影為非選擇性應(yīng)用，故陽(yáng)性率應(yīng)低于對(duì)高危者的選擇性應(yīng)用；(2)過(guò)小的碎片或是膽泥無(wú)法通過(guò)造影識(shí)別(但作者認(rèn)為過(guò)小的碎片或少量膽泥容易經(jīng)括約肌排出，引起癥狀或造成結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低)；(3)通過(guò)IDUS或是子鏡檢查殘石因?yàn)槭窃谛g(shù)中完成，術(shù)者可能在主觀上更早的結(jié)束術(shù)中造影并進(jìn)行下一步檢查；而鼻膽管造影為術(shù)后補(bǔ)救措施，術(shù)者主觀上并不希望通過(guò)該法發(fā)現(xiàn)殘石，所以可能會(huì)更仔細(xì)充分的完成造影并慎重評(píng)估。

本研究中，多因素回歸分析結(jié)果顯示：多發(fā)結(jié)石和機(jī)械碎石是結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為，多發(fā)結(jié)石比單發(fā)結(jié)石更容易發(fā)生在操作過(guò)程中結(jié)石移位至肝內(nèi)膽管，或是取石操作造成膽管內(nèi)積氣致使殘留結(jié)石被掩蓋的情況；使用機(jī)械碎石則會(huì)導(dǎo)致結(jié)石碎片數(shù)量明顯增加，且容易造成操作時(shí)間延長(zhǎng)和胃腸腔內(nèi)氣體過(guò)多而干擾造影結(jié)果，這些因素增加了結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的不足在于：(1)本文為回顧性研究；(2)結(jié)石殘留陽(yáng)性率偏低可能會(huì)干擾多因素回歸分析結(jié)果。綜上，ERCP取石后僅靠術(shù)中造影會(huì)遺漏結(jié)石并造成結(jié)石殘留，術(shù)后鼻膽管造影是發(fā)現(xiàn)殘石的有效手段之一，且不需要額外設(shè)備。多發(fā)結(jié)石和術(shù)中使用機(jī)械碎石是結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在多發(fā)結(jié)石及術(shù)中使用機(jī)械碎石等情況下應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)石殘留問(wèn)題，并可通過(guò)術(shù)后鼻膽管造影進(jìn)行確認(rèn)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：邊大鵬負(fù)責(zé)資料分析，撰寫(xiě)論文；董錦沛、牛海霞參與查閱文獻(xiàn)，收集及分析數(shù)據(jù)；楊尹默負(fù)責(zé)修改論文；馮秋實(shí)負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。