眼陣攣肌陣攣綜合癥1例并文獻復習

趙瑋婧 尤紅

摘要：（1）眼陣攣肌陣攣綜合征（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS），是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，本文報道1例典型病例，就病例的臨床特征結合國內(nèi)外文獻加以歸納總結，該病有感染、副腫瘤綜合征、藥物毒物中毒、免疫等多種病因。主要臨床表現(xiàn)為斜視性眼陣攣、多發(fā)性肌陣攣、共濟失調(diào)、易激怒及睡眠障礙等。輔助檢查缺乏特異性。免疫抑制療法有效，抗癲癇藥可對癥。（2）患者青年男性，有前軀感染史、急性起病、表現(xiàn)眼陣攣、肌陣攣及共濟失調(diào)，入院后予以止暈及神經(jīng)保護治療后效果不佳，癥狀進行性加重，四肢肌電圖、頭顱MRI、生化正常，腦脊液常規(guī)提示有病毒感染，予以降顱壓，抗病毒，神經(jīng)保護治療3天后患者癥狀略有緩解，但全身不自主抖動及眼球異常運動緩解仍不明顯，考慮是否為眼陣攣肌陣攣綜合癥，遂加用糖皮質(zhì)激素治療7天后患者癥狀消失。換口服激素，逐步減量，隨訪2月后未復發(fā)。（3）通過分析眼陣攣肌陣攣綜合征的臨床特征，提高臨床醫(yī)師對本綜合征的認識。

關鍵詞：眼陣攣肌陣攣綜合癥;病毒性腦炎;病例報道

中圖分類號：U24 文獻標志碼：A

眼陣攣肌陣攣綜合癥（opsoclonus-myoclonus syn-drome，OMS）由Orzechowski于1913年首次提出的，是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，曾被命名為舞眼綜合癥，由感染、副腫瘤綜合征、藥物、毒物中毒、腦血管病等多種病因引起。主要臨床表現(xiàn)為視性眼陣攣、多發(fā)性肌陣攣、共濟失調(diào)、易激怒及睡眠障礙等，其中雙眼在水平旋轉和垂直方向快速的共軛擺動，呈持續(xù)的無序性，在眼球隨意運動或需固定時加重，有時伴有軀干、四肢、頭、面部肌陣攣，共濟失調(diào)及腦干廣泛損害，是本病的特征性表現(xiàn)。此疾病最常發(fā)生在兒童，且多與惡性腫瘤相關，在成年人，大多為病毒感染引起的免疫性腦病所致。OMs大部分患者腦脊液檢查可見淋巴細胞增多。目前國內(nèi)外的報道，以兒童患病且病因與腫瘤相關的病例報道較多，與病毒性感染相關的病例報道較少。我科于2019年12月6日收治1例眼陣攣肌陣攣綜合癥成人患者，現(xiàn)進行報道。

1病例資料

王某，43歲，眩暈伴站立位時全身不自主震顫5天?；颊呷嗽呵?天受涼感冒后出現(xiàn)眩暈，自覺天旋地轉，如坐舟車，伴惡心干嘔，站立不穩(wěn)。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“眩暈綜合癥”，予以止暈治療（具體藥物不詳）后好轉，但繼而出現(xiàn)站立位時全身不自主震顫，當?shù)蒯t(yī)院診斷困難，遂來我院就診，就診時因四肢肌肉不自主抖動，行走需家屬攙扶，同時眼球有不自主運動，且牙關抖動不能流利說話，自訴頭部悶脹不適，視物模糊，耳內(nèi)有悶脹感，頭重腳輕。但在平臥時上述癥狀減輕，可自行翻身，肢體活動均正常。病程中，無意識障礙，無頭痛，無聽力下降，無肢體無力。飲食可，睡眠較差，二便正常。近期體重無明顯增減。既往體健，無特殊病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語利，對答切題，雙側眼球不自主轉動、陣攣，無規(guī)律性，雙瞳等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力均V級，肌張力正常。深淺感覺正常，生理反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征（一）。

入院后完善相關檢查，生化示：肌酸激酶：302umol/L，查四肢肌電圖示：未見特征性改變（所查神經(jīng)、肌肉）。頭顱MRI：雙側大腦半球腦白質(zhì)少許脫髓鞘改變。心臟彩超，腹部超聲，心電圖，三大常規(guī)均未見明顯異常。予以止暈及神經(jīng)保護治療后效果不佳，癥狀進行性加重，坐位及站立位時震顫加重，肢體抖動，行走不靈，日常動作不能正常完成，眼陣攣明顯，視物模糊加重，自訴眼前發(fā)黑，請眼科會診并查眼底后，視力，視野均未見明顯異常?；颊咭庾R清楚，對答切題，但情緒不佳，易怒，易激惹，失眠。

2治療與轉歸

分析病例，患者青年男性，平素體健，相關檢查結果均基本正常，神經(jīng)系統(tǒng)體查基本正常，考慮是否有癔病樣震顫的可能。繼續(xù)予以神經(jīng)保護治療，并予以小劑量氯硝西泮（0.5mg，qd）口服，進行情緒疏導及暗示，密切觀察病情變化。3天后患者病情仍無好轉，患者情緒較前愈易怒，考慮是否有以精神癥狀為表現(xiàn)的病毒性腦炎的可能，征得家屬及患者同意后予以行腰椎穿刺術，患者腦脊液顏色清亮，測初壓250mmH2O，CSF化驗回示：白細胞26個/mm³，潘迪氏試驗（一）;小淋巴細胞37%，轉化型淋巴細胞46%，單核樣細胞17%;csf-CL、csf-GLU、csf-TP均正常;csf-IGg 34.2mg/L，革蘭染色+墨汁染色+抗酸染色未見異常?；颊甙l(fā)病前有受涼史，結合CSF化驗結果，考慮病毒性腦炎可能性大，不排除自身免疫性腦炎的可能，對癥處理，予以降顱壓，抗病毒，神經(jīng)保護治療3天后患者癥狀略有緩解，但全身不自主抖動及眼球異常運動緩解仍不明顯，考慮是否為OMS，遂加用糖皮質(zhì)激素（地塞米松15mg靜滴，每日一次），治療7天后患者震顫消失，精神好轉，訴視物清晰，復查腰穿，壓力175mmH2O，白細胞數(shù)10個/mm³，csf-IGg 25.2mg/L。停用地塞米松靜滴，換強的松40mg頓服，逐步減量，患者病情好轉出院，隨訪2月后未復發(fā)。

3總結及討論

3.1討論

本病例因患者經(jīng)濟原因及患者急于出院，未查神經(jīng)抗體，副腫瘤綜合癥抗體及腦脊液病毒核酸檢查，未行PET-CT檢查，是本病例的遺憾。故不能排除患者有自身免疫性腦炎及副腫瘤綜合癥的可能。但作者認為，本病例病毒性腦炎的可能性較大。病毒性腦炎是常見的中樞系統(tǒng)感染性疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，以及意識障礙、癲癇發(fā)作、精神癥狀以及錐體外系癥狀。腦脊液特點一般表現(xiàn)為無色透明，壓力正?；蛟龈撸毎麛?shù)輕度增加，可達（10—1000）x109/L，早期以多形核細胞為主，8—48小時后以淋巴細胞為主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)。病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，并不是所有病毒性腦炎的表現(xiàn)都很典型，雷權報道了一例多尿癥狀為臨床表現(xiàn)的病毒性腦炎;Birlutiu報道了一位57歲的高加索婦女因西尼羅病毒感染出現(xiàn)腦炎，臨床表現(xiàn)為OMS的病例;Bartos，Pitha對兩例患病毒性腦炎的OMS患者進行連續(xù)腦脊液（csF）分析，CSF變化的動態(tài)支持了OMS是感染后免疫介導的條件的假說。應該追尋OMS的病因還是考慮病毒性腦炎的表現(xiàn)形式是此病例值得探討的問題。本病例起初考慮是否有癔病性震顫的可能，因癔病是由于明顯的心理因素引起的一組病癥，部分患者在肢體方面有一個或多個肢端或全身的夸張震顫表現(xiàn)。但值得關注的是患者臨床表現(xiàn)中可見肌陣攣，眼球跳舞樣不自主運動，查體可誘發(fā)眼震，且情緒易激惹，睡眠不佳，符合OMS的臨床癥狀。生化檢查肌酸激酶高于正常，上述癥狀癔病樣震顫均無法解釋。鑒于患者發(fā)病前有受涼感冒史，在治療無效后行腰穿檢查，患者細胞數(shù)予以抗病毒，降顱壓治療后效果一般，加用糖皮質(zhì)激素后療效顯著。

3.2總結

通過本例疾病的診療過程，復習文獻，現(xiàn)將眼陣攣肌陣攣綜合癥的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷要點及治療做一總結。

3.2.1發(fā)病機制

眼球震顫肌陣攣綜合征的發(fā)病機制尚不明確，目前廣泛認為細胞免疫及體液免疫機制在疾病的發(fā)生過程中起到了關鍵作用。雖然該綜合征的病因被解釋為感染或副腫瘤過程引起的自身免疫反應，但目前尚無公認的血清自身抗體可用于診斷，但在腫瘤患者中已觀察到B細胞克隆擴增以及寡克隆抗體濃度的增加。神經(jīng)放射分析揭示了與疾病嚴重程度相關的形態(tài)學變化，例如小腦灰質(zhì)體積減少，尤其是蚓部灰質(zhì)體積減少，以及小腦外改變，如運動和視覺皮質(zhì)變薄。盡管如此，確切的發(fā)病機制目前仍不清楚，且并沒有證據(jù)證明該病與免疫機制有直接因果關系，多數(shù)研究多為推測。比如從申經(jīng)母細胞瘤的自然消退、預后良好的腫瘤患者、淋巴細胞及浸潤淋巴細胞對神經(jīng)母細胞瘤的細胞毒作用、腦脊液中抗神經(jīng)絲抗體消失、部分腫瘤切除或化療后神經(jīng)功能的改善，以及該病對ACTH或類固醇免疫抑制劑的反應情況都提示因為自身免疫的增強，控制了腫瘤的生長和擴散，從而推測出該病與免疫介導的紊亂有關。Shtarbanov等報道了3例兒童OMS與神經(jīng)母細胞瘤相關的病例，盡管腫瘤疾病的預后良好，但超過2/3的患兒在神經(jīng)心理發(fā)育方面存在長期滯后。認為診斷和開始治療的時間對于神經(jīng)功能恢復的程度相當，建議在兒童時期需要對神經(jīng)母細胞瘤進行重點研究。也有學者認為OMS的發(fā)生與感染也有一定關系，起病前有前驅(qū)感染史，可能為感染后免疫介導的神經(jīng)系統(tǒng)損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前1～3周，患者常有上呼吸道或胃腸道感染癥狀，且腦脊液檢查可見蛋白和白細胞輕度增高，考慮本病可能與病毒感染有關。從遺傳學的角度來看，與腫瘤相關的神經(jīng)母細胞瘤的特點是MYCN基因擴增頻率低，并且在相當一部分病例中，檢測到了節(jié)段性染色體異常，提示預后不佳。Hiyama等人描述了2例神經(jīng)母細胞瘤伴腫瘤的病例，其中一例神經(jīng)母細胞瘤處于臨床Iv期，MYCN基因過度表達。BobevE等人描述了2例神經(jīng)母細胞瘤伴腫瘤的病例，其中1例神經(jīng)母細胞瘤處于臨床Iv期，病程不佳。綜上，本病的發(fā)病機制多考慮免疫機制，腫瘤，感染及基因等因素。

3.2.2臨床表現(xiàn)

（1）眼球陣攣：表現(xiàn)為雙眼不規(guī)則、無節(jié)律、大幅度、多方向、不自主的快速運動，在尋找目標時眼球陣攣最明顯，當眼球已經(jīng)固定注視目標后，則運動減輕，眼陣攣為該病最常見的臨床表現(xiàn)。（2）全身性肌陣攣：表現(xiàn)為軀干、四肢、頭面的肌陣攣，是一種非癲性不自主動作，嚴重影響運動功能。（3）共濟失調(diào)：可表現(xiàn)為說話不清，獨坐或獨走不穩(wěn)，易跌到，不能完成精細運動等，其中以遲發(fā)性眼陣攣及共濟失調(diào)表現(xiàn)的患者易被誤診為急性小腦共濟失調(diào)或癲癇發(fā)作。（4）行為異常：有智力障礙、語言發(fā)育落后、易激惹，易怒等行為異常。病程較長者智力低下多為重度。（5）睡眠障礙。（6）可合并多種腫瘤：最多見的是神經(jīng)母細胞瘤（NB）。

3.2.3診斷標準

OMS的診斷具有延遲性，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷OMS。該病的臨床診斷標準國際共識提出須具備以下4條中的3條，且第1條為必備條件：（1）眼陣攣;（2）肌陣攣和（或）共濟失調(diào);（3）行為改變和（或）睡眠障礙;（4）NB。

3.2.4治療

現(xiàn)認為OMS的治療較困難，迄今為止，對肌陣攣綜合征的治療大多是基于個人的經(jīng)驗提出的。皮質(zhì)類固醇和促腎上腺皮質(zhì)激素是最常用的治療方法。靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換術現(xiàn)在越來越多地被使用。有學者認為，人免疫球蛋白和血漿置換可作為一線治療，糖皮質(zhì)激素類作為二線治療，最近有許多病例用低劑量的利妥昔單抗治療。聯(lián)合免疫療法在該綜合征的治療中更有效。合并NB的患者，建議手術治療，但研究認為單純的腫瘤切除并不能提供足夠的治療，手術切除腫瘤后仍有會遺留后遺癥，大多數(shù)患者有認知，行為異常及言語等方面的后遺癥，配合促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、強的松和靜脈注射免疫球蛋白等的使用療效較好，但ACTH與早期的最佳反應相關。也有報道稱對于肌陣攣的對癥治療，氯硝西泮是首選藥物。OMS的理想治療方案目前仍尚不確切，但應盡早使用免疫治療。

臨床中，對疾病的診斷應能解釋疾病的臨床表現(xiàn)，提高對病毒性腦炎患者的臨床表現(xiàn)多樣化和不典型病例的警惕，不要輕易對患者下癔病的診斷，加強對OMS的臨床識別，對該疾病盡早做出診斷并且及早治療有著非常關鍵的作用。OMS的免疫治療原則應該是：（1）在發(fā)病后盡快開始治療;（2）獲得完全的神經(jīng)緩解;（3）防止復發(fā)。治療上免疫治療有效，使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍或地塞米松）治療是改善預后的關鍵。