陳憲海教授辨治肺系疾病特色對(duì)藥淺析

馬加路，栗 卿，朱 雪，陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

對(duì)藥亦稱(chēng)藥對(duì)，是中醫(yī)處方中將兩種或兩種以上的中藥配伍應(yīng)用，以提高臨床療效，從而達(dá)到相輔相成或相反相成的一種處方用藥方式。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于對(duì)藥的應(yīng)用，如醫(yī)治婦人血枯經(jīng)閉的四烏鲗骨一蘆茹丸；治療不眠的半夏秫米湯等，其后的《本草經(jīng)》提出的“七情之用”更是為后世對(duì)藥的衍生提供了理論指導(dǎo)。對(duì)藥為“簡(jiǎn)”，病證為“繁”，然對(duì)藥的巧妙組合，定能執(zhí)簡(jiǎn)化繁，正所謂“善用藥者，即使沉重難治之疾亦可妙手回春”?，F(xiàn)將陳憲海教授在臨證中對(duì)藥的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 太子參配紫蘇葉

太子參非人參之峻補(bǔ)之品，其性平味甘，功善清補(bǔ)，兼可滋陰生津，又《本草再新》言其能“治氣虛肺燥”，可用于肺燥干咳，加之肺喜潤(rùn)惡燥，故陳師治療肺系虛證常選用太子參為主藥［1］；紫蘇葉辛溫，辛則行散，溫則和中，且《滇南本草》謂其能“消痰，定吼喘”，因此風(fēng)寒感冒咳嗽中常配伍此藥。兩藥相伍，一可補(bǔ)散并行，二可氣津同調(diào)，合乎肺的生理特性，具有益氣解表、生津潤(rùn)燥之效，既可開(kāi)表以祛邪氣，給邪以出路，又可通過(guò)補(bǔ)益扶助正氣，鼓邪外出［2］。此對(duì)藥組合思路來(lái)源于治療氣虛外感的參蘇飲，陳師結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，以參蘇飲和止嗽散為基礎(chǔ)化裁而成參蘇止咳方（太子參、紫蘇葉、柴胡、黃芩、桔梗、炒苦杏仁、陳皮、荊芥、浙貝、薏米、炒白術(shù)、蜜百部、蜜紫菀、炙甘草）。肺主一身之表，外邪襲表，首先犯肺，通過(guò)多年對(duì)肺系疾病的診治，陳師認(rèn)為，由于病情進(jìn)展或治療延誤，肺氣漸虛是肺病發(fā)展過(guò)程中不可忽視的病機(jī)特點(diǎn)，不只是外感，肺氣不足在許多肺系疾病發(fā)病初期就存在，故陳師不拘泥于用此對(duì)藥治療氣虛外感，也常用太子參15 g、紫蘇葉9 g 配伍他藥治療肺燥久咳、胸悶氣喘等新久咳喘，亦用于疾病后期或預(yù)后遷延的感染后咳嗽。

2 辛夷配藿香

辛夷質(zhì)輕上浮，氣味俱薄，可入肺經(jīng)，有散寒、通竅、升清之功，正如《本草綱目》所言：“辛溫走氣而入肺，能助胃中清陽(yáng)上行通于天［3］。”現(xiàn)代藥理研究也進(jìn)一步證實(shí)：辛夷有收縮鼻部黏膜血管的作用，并能抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)［4］；藿香辛微溫，入脾、胃、肺經(jīng)，雖溫煦卻不燥熱，辛散而不峻烈，芳香化濕，通利九竅，《醫(yī)宗金鑒》所載的奇授藿香丸，即是以藿香為主藥治療鼻淵，《本草正義》亦言其為“振動(dòng)清陽(yáng)妙品”。一能升散清陽(yáng)，一能振動(dòng)清陽(yáng)，兩藥相伍，同氣相求，具有辛散通竅、升達(dá)清陽(yáng)之效，能起到宣肺氣、通鼻竅的作用，以達(dá)到肺鼻同治的目的。陳師常處方以辛夷9 g（包煎）、藿香9 g 辨證用于治療鼻竇炎或外感風(fēng)寒引起的鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀。鼻為肺之外竅，喉為肺之門(mén)戶(hù)，許多支氣管哮喘患者往往有過(guò)敏性鼻炎病史，若患者無(wú)明顯呼吸道癥狀，一旦出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏陣作，陳師也往往考慮將其作為哮喘發(fā)作的先兆，故以辛夷、藿香為主藥自創(chuàng)通竅定喘湯（辛夷、藿香、太子參、紫蘇葉、炒苦杏仁、炒白術(shù)、射干、蜜麻黃、厚樸、前胡、薏苡仁、補(bǔ)骨脂、鉤藤、白果、炙甘草），此方在哮喘防治中的療效稱(chēng)佳。

3 桔梗配杏仁、前胡

桔梗性善上行，開(kāi)宣肺氣，為“舟楫之劑”，常作肺部引經(jīng)藥之用，現(xiàn)代藥理研究也已證實(shí)其具有鎮(zhèn)咳與祛痰的作用；杏仁長(zhǎng)于降肺氣以止咳喘，正所謂“氣降則痰消嗽止［5］”；前胡，苦辛、微寒，苦降可肅肺化痰，辛散可散風(fēng)驅(qū)邪。桔梗偏升，杏仁偏降，前胡有升有降，可調(diào)和桔梗、杏仁之升降，三藥配伍，宣降相合，相反之中寓以相成之意，加之桔梗又可引諸藥性歸肺，止咳化痰平喘之力尤顯，故陳師治療支氣管哮喘的化飲平喘湯（麻黃、清半夏、桂枝、干姜、五味子、細(xì)辛、白芍、前胡、炒苦杏仁、桔梗、炒白術(shù)、陳皮、防風(fēng)、炙甘草）中也有配伍此對(duì)藥。此方源于小青龍湯，但基于臟腑功能，考慮到肺之宣降失常在肺病發(fā)病中的重要性，故加上述三味藥以調(diào)宣降。桔梗、杏仁、前胡是陳師治療肺系疾病的重要對(duì)藥，凡咳喘之癥，無(wú)論新久寒熱皆可配伍用之。三藥均處方以9 g，于臨床治療急慢性支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）時(shí)往往取效甚捷［6］，亦可通過(guò)此對(duì)藥宣降肺氣的功效而調(diào)暢氣機(jī)，以緩解肺間質(zhì)纖維化等疾病的胸悶、憋喘、呼吸困難等癥狀。

4 白鮮皮配鉤藤

白鮮皮，性味苦寒，《本草原始》謂之“入肺經(jīng)，故能去風(fēng)［7］，依據(jù)肺主皮毛的理論，故用治皮毛之風(fēng)藥來(lái)治肺，可防治外風(fēng)所帶來(lái)的癥狀；鉤藤性味甘涼，多宜用于風(fēng)癥，《本草新編》言其“去風(fēng)甚速”，臨床宜取其輕薄之味，故后下，擅用鉤藤，對(duì)于肝風(fēng)犯肺的防治尤為重要［8］。兩藥并用，能起到抗變態(tài)反應(yīng)和緩解呼吸道痙攣的作用。陳師指出：“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺主皮毛，故風(fēng)邪易襲肺臟。因風(fēng)“善行而數(shù)變”、“盛則攣急”的特點(diǎn)，故其所致的咳嗽，多因氣道敏感、反應(yīng)性增高而呈現(xiàn)陣發(fā)性和攣急性，此即所謂的“風(fēng)咳”，也就是《諸病源候論》所載的“欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也”，此多責(zé)之于內(nèi)風(fēng)，主要是肝風(fēng)，而肝風(fēng)循經(jīng)上行可擾肺臟；又因六淫之邪以風(fēng)為先導(dǎo)，“癢屬風(fēng)”、“盛則癢”，故“風(fēng)咳”?？砂橛醒拾W、鼻癢流涕、眼癢、皮膚瘙癢等癥狀，此多為內(nèi)外風(fēng)雜合所致［9］，故從病因來(lái)講，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均不可忽視，從治法來(lái)講，祛外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)在肺系疾病的治療中尤為重要，而此對(duì)藥恰好符合此治法，所以陳師處方中常配伍鉤藤15 g、白鮮皮12 g，以治療咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、胸外科術(shù)后頑固性咳嗽等兼見(jiàn)風(fēng)咳癥狀者。

5 當(dāng)歸配補(bǔ)骨脂

當(dāng)歸溫潤(rùn)，善補(bǔ)血，辛輕，能行血，為血中之氣藥［10］，《本草經(jīng)》又謂其“主咳逆上氣”，蘇子降氣湯中配伍當(dāng)歸即是此用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)歸可抗血小板聚集，這主要與其含有的阿魏酸能抑制TXA2的生成，增強(qiáng)PGI2的活性有關(guān)［11-13］；補(bǔ)骨脂苦辛溫，具有溫腎納氣之效，《醫(yī)林纂要》載其能“治虛寒喘嗽”。兩藥皆性溫，合用則有補(bǔ)腎納氣、化瘀通絡(luò)之妙。母病及子，故肺系久病之人，常導(dǎo)致腎氣虛衰；肺病日久，暗耗氣血，氣虛推動(dòng)無(wú)力，加之久病入絡(luò)，則見(jiàn)血不暢而成瘀。因而陳師強(qiáng)調(diào)，在肺系疾病的后期，腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)尤為突出，不可忽略，故在治療慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎吸收期、肺間質(zhì)纖維化、肺部腫瘤等多種肺系疾病時(shí)，常于處方中加入當(dāng)歸12 g、補(bǔ)骨脂12 g，以使腎氣得補(bǔ)，血瘀得化，肺絡(luò)得通。

6 丹參配葛根

“一味丹參飲，功同四物湯”，丹參，入走血分，有活血化瘀、去瘀生新的雙重功效，《本草綱目》言其“破宿血，補(bǔ)新血”，可見(jiàn)其確為治療血瘀證的要藥無(wú)疑［14］；葛根，味辛甘，輕揚(yáng)行散，可促進(jìn)血液在脈中運(yùn)行，且能升陽(yáng)生津，可鼓舞脾胃陽(yáng)氣升騰，以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能［15］，對(duì)氣血津液的生成和轉(zhuǎn)輸起到了間接推動(dòng)作用，從這兩方面來(lái)講，葛根也有活血之效，具體體現(xiàn)在其對(duì)血脈具有疏通和滋養(yǎng)的作用。葛根輸散血脈，以助丹參活血化瘀，兩藥相配，相使為用，具有活血化瘀、升陽(yáng)通絡(luò)之效，是升陽(yáng)化瘀法的具體體現(xiàn)，此法常用于消渴病兼見(jiàn)血脈瘀滯的治療，亦可用于冠心病之心絞痛者。然陳師認(rèn)為其治療的病證不應(yīng)拘泥于此，用于某些具有刺痛、疼痛固定不移，舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑等瘀血征象的肺系疾病的治療亦可，常以丹參18 g、葛根18 g 配伍以他藥辨證治療肺間質(zhì)纖維化、胸痛等，獲效顯著。

作為臨床最常見(jiàn)的一大類(lèi)疾病，肺系疾病一方面表現(xiàn)為表證，另一方面表現(xiàn)為肺的宣降功能失常，日久或可出現(xiàn)血瘀之變。依據(jù)肺系疾病的以上特點(diǎn)，結(jié)合肺為嬌臟的生理特性，陳憲海教授博采眾長(zhǎng)，切近臨床，總結(jié)出了上述特色對(duì)藥，其輕靈性平、無(wú)大熱大寒之偏頗的遣方用藥特點(diǎn)可見(jiàn)一斑，這其中蘊(yùn)含的辨證用藥思路及配伍規(guī)律值得學(xué)者細(xì)細(xì)揣摩并加以總結(jié)，以便充分發(fā)揮對(duì)藥的作用，更好地指導(dǎo)、服務(wù)臨床。