基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情常態(tài)化防控應(yīng)對(duì)舉措探討

余國珍，鄭彩云，王德文

1.廈門市湖里區(qū)禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福 建廈門 361006;2.廈門市思明區(qū)筼筜街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 廈門 361001;3.廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，福建 廈門 361000

2020年5月8日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制印發(fā)《關(guān)于做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作的指導(dǎo)意見》，指出我國疫情防控工作已從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化[1]，要全面落實(shí)“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總體防控策略，堅(jiān)持及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治，有力保障人民群眾生命安全和身體健康、經(jīng)濟(jì)社會(huì)秩序全面恢復(fù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社區(qū)聯(lián)防防控的中堅(jiān)力量，在疫情防控中發(fā)揮了重要的網(wǎng)底作用。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中發(fā)揮的主要作用

1.1 發(fā)揮“哨點(diǎn)”作用，做好聯(lián)防聯(lián)控的排頭兵掃雷員

增設(shè)預(yù)檢分診，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或疑似患者，及時(shí)隔離和轉(zhuǎn)診。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居家隔離和集中隔離點(diǎn)人員的健康管理和采樣工作，配合做好疑似患者和密切接觸者的轉(zhuǎn)運(yùn)與管理，及時(shí)對(duì)出院的確診(含疑似)患者進(jìn)行健康管理，并根據(jù)需要提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)或居家康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和學(xué)校的復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)課。

1.2 線上線下相結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)療診療和公共衛(wèi)生服務(wù)模式

推廣線上預(yù)約服務(wù)，錯(cuò)時(shí)錯(cuò)峰接種、就診、體檢等，最大程度減少人員聚集。開展線上慢病長處方服務(wù)，家庭醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)等信息化手段評(píng)估患者病情，對(duì)于病情穩(wěn)定的人群提供快遞送藥上門服務(wù)，減少人群就醫(yī)感染風(fēng)險(xiǎn)。采用網(wǎng)絡(luò)視頻、電話開展婦女保健和精神衛(wèi)生、健康教育及心理支持等隨訪服務(wù)。優(yōu)化診療服務(wù)模式，延長服務(wù)時(shí)長，就診時(shí)執(zhí)行“一人一診一室”制度，限制家屬陪同人數(shù)，最大程度減少人群聚集。同時(shí)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生消毒，嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物管理與處置，預(yù)防院內(nèi)感染。

1.3 開展多種形式健康宣傳教育，加強(qiáng)心理危機(jī)干預(yù)

多種形式開展健康宣教，及時(shí)向轄區(qū)居民宣傳疫情防控知識(shí)，鼓勵(lì)居民養(yǎng)成戴口罩、手衛(wèi)生、多通風(fēng)、保持咳嗽禮儀等良好衛(wèi)生習(xí)慣，提高人群對(duì)新冠病毒、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認(rèn)知和自我防護(hù)能力。開展有效危機(jī)干預(yù)管理，做好隔離人群、轉(zhuǎn)運(yùn)人群、普通居民及醫(yī)務(wù)人員的心理干預(yù)，減少恐慌和誤報(bào)情況。

2 反思疫情防控期間暴露的不足

2.1 日常應(yīng)急體系和物質(zhì)儲(chǔ)備不足，應(yīng)急能力有待加強(qiáng)

據(jù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源豐富的北京市[2-3]、上海浦東新區(qū)[4]、廣州市[5]各地市所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急體系建設(shè)均不足?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幾乎缺乏公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、專門的應(yīng)急部門、專業(yè)的應(yīng)急人才、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練，特別是防控初期物質(zhì)儲(chǔ)備不足，出現(xiàn)物資緊缺現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如未設(shè)置病床，不利于應(yīng)對(duì)突發(fā)首診發(fā)熱和疑似患者的留觀處置，以廈門市為例，2018年全市實(shí)有床位總數(shù)16 604張，而只有342張?jiān)诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，只占2.06%[6]，特別是島內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均無病床，是廈門市城市基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中的短板。

2.2 聯(lián)防聯(lián)控群防群控成員單位缺乏高效溝通機(jī)制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏現(xiàn)代化管理思維，往往是根據(jù)考核指揮棒走，而突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急與處理等相關(guān)考核指標(biāo)不夠細(xì)化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未雨綢繆主動(dòng)作為的能力不足。與街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居(村)委會(huì)及區(qū)衛(wèi)健部門等溝通不暢，難以形成合力。以廈門市為例，島內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三大醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院)形成醫(yī)聯(lián)體模式，平時(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)歸口三大醫(yī)院管理，但在此次疫情中，許多防控任務(wù)均由區(qū)衛(wèi)生健康部門及所屬街道居委會(huì)調(diào)配，由于缺乏相應(yīng)的政務(wù)平臺(tái)及聯(lián)系渠道，再加上平時(shí)溝通不足，造成銜接不暢時(shí)有發(fā)生，特別是街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平時(shí)更是鮮少業(yè)務(wù)往來，在橫向與縱向交叉管理模式交融下，各部門職責(zé)劃分不清，不利于及時(shí)有效的防控疫情。

2.3 人力資源儲(chǔ)備不足，防控任務(wù)與人力資源不匹配，基層缺乏專業(yè)的公共衛(wèi)生人才儲(chǔ)備

汪志豪等調(diào)查指出全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職從事公共衛(wèi)生工作的人員占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例分別為29.91%、18.86%，但有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)所占其中的比例僅為12.51%和11.03%[7]，也就是說八成以上并不是公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才在從事公共衛(wèi)生工作，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年都在流失人才。四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅擁有1.2/1.1個(gè)公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師[8]。沿海地區(qū)福建省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)公共衛(wèi)生人才占比僅為6.67%、7.47%[9]。農(nóng)村更不容樂觀，據(jù)調(diào)查江西省上饒市每萬農(nóng)業(yè)人口全科醫(yī)生為1.00，每千農(nóng)業(yè)人口公共衛(wèi)生人員數(shù)為0.07，而且呈現(xiàn)年齡老化、學(xué)歷低、職稱低的狀態(tài)，全科醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生人才嚴(yán)重缺乏[10]。現(xiàn)有的模式下，公共衛(wèi)生人才主要聚焦在慢病防治及預(yù)防接種上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不重視公共衛(wèi)生投入，缺少公共衛(wèi)生資質(zhì)的人才，而具備傳染病防控及應(yīng)急管理方面的復(fù)合型人才更是稀缺。

2.4 基層醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)缺乏，家庭醫(yī)生作用發(fā)揮不夠

由于防控物資緊缺及個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，防控初期爆出個(gè)別醫(yī)務(wù)人員拒絕接診[11]或拒絕履行防控任務(wù)[12]，還有的不按法律程序上報(bào)信息[13]等，受到開除黨籍或公職并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處理，暴露出醫(yī)務(wù)人員對(duì)依法防控疫情認(rèn)知不清、履職不明等情況。

家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療協(xié)調(diào)者[14]，在做好健康監(jiān)測隨訪、咨詢服務(wù)、心理疏導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容時(shí)仍存在挑戰(zhàn)。當(dāng)前許多家庭醫(yī)生為全科醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)專業(yè)，雖大部分經(jīng)過全科醫(yī)生培訓(xùn)，且全科醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)方案中有包含傳染病學(xué)，但沒有結(jié)合實(shí)際制定全科醫(yī)師應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理和處置方案[15],家庭醫(yī)生的應(yīng)急能力及傳染病、心理干預(yù)等知識(shí)儲(chǔ)備仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

簽約服務(wù)模式發(fā)揮作用仍很有限。以廈門市為例，截至2019年12月廈門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)77.89萬人，簽約覆蓋率32.28%；重點(diǎn)人群中65歲以上老年人簽約15.32萬人，簽約率70.05%[16]，老年人簽約對(duì)象中大多數(shù)為慢性病患者，而廈門市60歲以上空巢老人約占老年人口總數(shù)的46.55%[17]。疫情防控期間，許多政策如線上續(xù)方、健康教育宣傳等絕大多數(shù)通過線上發(fā)布，而老年人特別是空巢老人因缺乏智能手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)知識(shí)運(yùn)用等，導(dǎo)致信息滯后，到社區(qū)醫(yī)院自取慢性病藥物的習(xí)慣無形中也增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 基層醫(yī)務(wù)人員心理調(diào)適能力不足，心理關(guān)懷易被忽略

當(dāng)新冠襲來之時(shí)，全國各地醫(yī)務(wù)人員首當(dāng)其沖地抵達(dá)了第一線，且一級(jí)響應(yīng)期間一直處于應(yīng)急狀態(tài)，突如其來的疫情走向，給醫(yī)務(wù)人員心理帶來了許多不確定性。據(jù)調(diào)查，疫情發(fā)生初期，貴陽地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的SAS和SDS得分均高于中國正常人群常模，分別有13.25%、20.48%人員有焦慮、抑郁癥狀[18]；而疫情暴發(fā)初期，四川基層精防醫(yī)護(hù)人員59.03%的睡眠受到影響，6.39%的醫(yī)護(hù)人員表示需要防護(hù)物資，72.91%表示需要適當(dāng)休假，而在出現(xiàn)心理危機(jī)時(shí),50.00%選擇自我調(diào)節(jié)[19]，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員防控任務(wù)緊張，心理調(diào)適能力不足，并未積極尋求專業(yè)的心理干預(yù)。

2.6 缺乏志愿服務(wù)體系的參與

一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足，急需社會(huì)志愿者的加入；另一方面一些社會(huì)志愿者及志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)一腔熱血找不到服務(wù)場所。資源的不匹配、信息溝通渠道的匱乏使得志愿服務(wù)參與在疫情防控中缺如。此外，《志愿服務(wù)條例》中雖規(guī)定志愿服務(wù)組織安排志愿者參與可能發(fā)生人身危險(xiǎn)的志愿服務(wù)活動(dòng)前，應(yīng)當(dāng)為志愿者購買相應(yīng)的人身意外傷害保險(xiǎn)，但無文件規(guī)定志愿者防護(hù)物資、臨時(shí)補(bǔ)助的出處等，也讓一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與志愿者心存疑惑，不敢邁出這一步。

3 常態(tài)化疫情防控措施探討

3.1 做好應(yīng)急準(zhǔn)備，時(shí)刻保持警戒心

突發(fā)狀況就是猝不及防，而應(yīng)急準(zhǔn)備就是有備無患?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，方案執(zhí)行要細(xì)化到人；建立應(yīng)急物資倉庫、物資儲(chǔ)備目錄清單，并采購足量備用，做好出入庫管理，實(shí)時(shí)更新；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防控理論知識(shí)和實(shí)踐能力的培訓(xùn)，提高知識(shí)儲(chǔ)備體系和自我防護(hù)能力，確?！罢僦軄?、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之必勝”；做好應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練，時(shí)刻保持警戒心，做好院感防控保障。完善發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)，提高發(fā)熱門診、哨點(diǎn)診室的醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)能力，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)轉(zhuǎn)診可疑患者，不發(fā)生誤診、漏診等情況。建議未設(shè)置病床的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增設(shè)病床，一旦遇到緊急狀況，可以改造成方艙醫(yī)院收治留觀患者。

3.2 加強(qiáng)人才儲(chǔ)備，加強(qiáng)人員多面手培訓(xùn)

科學(xué)合理做好人力資源管理，加強(qiáng)應(yīng)急人才、公共衛(wèi)生人才、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及儲(chǔ)備。當(dāng)前有部分中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及與境外聯(lián)絡(luò)較多地區(qū)疫情防控任務(wù)仍然吃緊，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還有很多人力用在疫情防控上，造成人力資源嚴(yán)重不足，日常診療及公共衛(wèi)生工作開展存在困難。抓緊時(shí)間招錄一批緊缺人才，特別是有公共衛(wèi)生、全科醫(yī)生資質(zhì)的人才儲(chǔ)備。做好全員多層次培訓(xùn)，完善相關(guān)資質(zhì)培訓(xùn)，特別是做好疫情防控最新文件及核酸采樣、流行病學(xué)調(diào)查、集中隔離點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等培訓(xùn)，以應(yīng)對(duì)“境外輸入”“應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢”等防控壓力。適當(dāng)采取彈性化的工作制，緩解工學(xué)矛盾，利于基層醫(yī)務(wù)人員多面手的培訓(xùn)及培養(yǎng)工作。

3.3 完善與街道居委會(huì)、簽約居民、志愿者的聯(lián)防聯(lián)控、群防群控體系

加強(qiáng)以社區(qū)(居委會(huì)、村委會(huì))為單位的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控能力建設(shè)，探索構(gòu)建以家庭醫(yī)生能力提升為核心的社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居(村)委會(huì)溝通協(xié)調(diào)配合，由居(村)委會(huì)整理轄區(qū)內(nèi)獨(dú)居、行動(dòng)不便、不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)的有基礎(chǔ)代謝疾病的老人名單，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)其簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生通過電話等對(duì)其健康狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后由網(wǎng)格員代開慢性病用藥，減少老人家往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染風(fēng)險(xiǎn)?？商峁┘彝バl(wèi)生應(yīng)急儲(chǔ)備建議清單，引導(dǎo)居民建立家庭常態(tài)化應(yīng)急醫(yī)療包。家庭醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)急能力及大型傳染病知識(shí)、心理干預(yù)知識(shí)等儲(chǔ)備，同時(shí)要把衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)內(nèi)容納入平時(shí)居(村)民健康教育和公共衛(wèi)生科普活動(dòng)中去，要針對(duì)群眾關(guān)心關(guān)切的公共衛(wèi)生突發(fā)狀況開展專業(yè)科普宣講及答疑解惑，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生在健康科普中的重要作用，提高居(村)民公共衛(wèi)生應(yīng)急素養(yǎng)。充分發(fā)揮志愿者優(yōu)勢，將有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的基層志愿者加入到聯(lián)防聯(lián)控群防群控體系中來，在做好志愿者防護(hù)情況下，量力而行，在維護(hù)基層就診一米線，引導(dǎo)就診患者戴好口罩等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用，減少基層醫(yī)務(wù)人員壓力。

3.4 補(bǔ)齊短板，把握平戰(zhàn)結(jié)合的平衡點(diǎn)

加強(qiáng)后勤安保建設(shè)，把好出入口管控關(guān)，合理區(qū)分醫(yī)務(wù)人員和就診人員出入口通道。加強(qiáng)后勤采購管理，做好相關(guān)物質(zhì)保障。加強(qiáng)藥品、疫苗供應(yīng)及預(yù)防接種科建設(shè)。疫情常態(tài)化下，普通大眾對(duì)健康的需求會(huì)得到進(jìn)一步的凸顯，適當(dāng)增加流感、呼吸道感染的藥品儲(chǔ)備，做好流感、肺炎等疫苗的供應(yīng)與接種，加強(qiáng)預(yù)防接種科建設(shè)，以備新冠疫苗上市后的接種熱潮。全面恢復(fù)正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，為居(村)民提供基本診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等服務(wù)。特別是要做好常見病和多發(fā)病等分級(jí)診療服務(wù)，做好雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。助力構(gòu)建公共衛(wèi)生文化基層服務(wù)體系[20]，特別是加強(qiáng)老年人等重點(diǎn)人群治理機(jī)制，結(jié)合慢性病管理生活方式倡導(dǎo)，宣傳培養(yǎng)健康的公共衛(wèi)生行為方式、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。做好人力資源的合理調(diào)配，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，給予適當(dāng)?shù)男菹⒄{(diào)養(yǎng)，保持良好的戰(zhàn)斗力。

3.5 加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)激心理培訓(xùn)，給予職業(yè)發(fā)展激勵(lì)關(guān)懷

基層醫(yī)務(wù)人員是疫情防控的第一哨兵，需關(guān)注其心理調(diào)適。除參加衛(wèi)生健康管理部門基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)激心理能力培訓(xùn)外，可邀請(qǐng)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)專家前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展講座，提升醫(yī)務(wù)人員心理素養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理部門應(yīng)激勵(lì)在疫情防控期間敢于擔(dān)當(dāng)作為的一線骨干醫(yī)務(wù)人員，可培養(yǎng)他們作為機(jī)構(gòu)的突擊隊(duì)、先鋒隊(duì)及儲(chǔ)備干部等，也可在聘級(jí)評(píng)先評(píng)優(yōu)給予傾斜等；后勤部門應(yīng)做好值班室建設(shè)、管好餐飲后勤服務(wù)等，讓醫(yī)務(wù)人員更好地投入工作；黨組織、工會(huì)、婦委會(huì)等應(yīng)通過各種渠道表達(dá)關(guān)懷和體貼，給予醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)和疏泄機(jī)會(huì)，達(dá)到有效緩解心理壓力，提升團(tuán)隊(duì)精神戰(zhàn)斗力的目的。

利益沖突無