農(nóng)村地區(qū)傳染病防控網(wǎng)底建設(shè)現(xiàn)狀與對策
——以新冠肺炎疫情防控為例

游田甜，秦曉明

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，四川 綿陽 621000

自新中國成立以來，我國傳染病防治工作取得顯著成績,傳染病發(fā)病率和死亡率顯著下降[1]，但1995年后發(fā)病率和死亡率都有所波動(dòng)(圖1)，并且近十年每一至兩年就有一種新發(fā)傳染病出現(xiàn)[2]，傳染病應(yīng)對形勢嚴(yán)峻。尤其是2019年12月以來我國發(fā)生的以湖北為重點(diǎn)疫區(qū)、全國多點(diǎn)散發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，給我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民生命健康安全帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?！叭r(nóng)”問題一直是關(guān)系我國國計(jì)民生的根本性問題，農(nóng)村地區(qū)傳染病防控能力薄弱,農(nóng)村居民生命與健康極易受傳染病威脅。筑牢農(nóng)村地區(qū)傳染病防控網(wǎng)底，既是保障農(nóng)村居民健康狀況的必然舉措，也是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)和實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略必不可少的重要內(nèi)容。

圖1 1980-2018年甲乙類傳染病發(fā)病率和死亡率注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》。

我國當(dāng)前傳染病應(yīng)急管理主要依托“一案三制”：“一案”指應(yīng)急預(yù)案；“三制”指應(yīng)急體制、機(jī)制和法制?！秶彝话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》將突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要分成4級：Ⅰ級(特別重大)、Ⅱ級(重大)、Ⅲ級(較大)、Ⅳ級(一般)，根據(jù)事件所處階段和傳染病的嚴(yán)重程度各部門組織對應(yīng)工作的開展(表1)。

表1 傳染病管理各部門職責(zé)分工

1 農(nóng)村地區(qū)傳染病防控存在的主要問題

1.1 前期準(zhǔn)備：應(yīng)急管理機(jī)制不夠健全，工作機(jī)制尚待完善

一是本次疫情中國家有關(guān)部門相繼印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村地區(qū)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步動(dòng)員城鄉(xiāng)社區(qū)組織開展新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的緊急通知》等指導(dǎo)農(nóng)村防疫的重要意見，河南、四川、云南等省迅速反應(yīng)，但部分省份未能迅速制訂出指導(dǎo)農(nóng)村防疫的可操作戰(zhàn)略方案，致使疫情早期基層單位缺乏統(tǒng)一指揮和行動(dòng)的工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。二是部分縣鄉(xiāng)政府未制訂適宜衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案和實(shí)施細(xì)則，缺乏成熟的應(yīng)對方案和流程支撐，工作路徑、要求和責(zé)任規(guī)定不明晰，衛(wèi)生應(yīng)急演練強(qiáng)度也不足。三是衛(wèi)生行政部門、疾控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)作機(jī)制缺乏，監(jiān)測預(yù)警體系普遍缺乏，公共衛(wèi)生事件響應(yīng)滯后，對新發(fā)傳染病敏感性缺乏、應(yīng)對行動(dòng)遲緩。

1.2 早期預(yù)警：預(yù)防管理思想存在滯后，風(fēng)險(xiǎn)意識較為淡薄

我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域仍存在預(yù)防意識淡薄、輕視疾病預(yù)防的現(xiàn)象[3]，衛(wèi)生投入大都用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和數(shù)量越來越少(圖2)，加上傳染病預(yù)防難度大、投入多、效果滯后，傳染病預(yù)防管理思想滯后問題更是嚴(yán)重。而農(nóng)村基層應(yīng)急管理人員風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)溝通理念的培養(yǎng)遠(yuǎn)不到位[4]，此次疫情中，農(nóng)村相關(guān)部門和工作人員預(yù)防管理意識差，對疫情缺乏敏感性，影響了疫情的前期阻斷和盡早控制。加之處于傳染病防控最前沿的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于傳染病預(yù)防管理經(jīng)費(fèi)有限、責(zé)任意識不強(qiáng)、領(lǐng)導(dǎo)不重視等原因，其應(yīng)急投入、人力和物資都略顯不足[5]，未能發(fā)揮好第一道防線的網(wǎng)底作用，出現(xiàn)了居民不信任而涌向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)導(dǎo)致交叉感染的現(xiàn)象[6]。

圖2 2010年-2018年各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(萬家)注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》。

1.3 疫情控制：防疫工作人員數(shù)量有限，工作落實(shí)存在困難

我國農(nóng)村地區(qū)道網(wǎng)復(fù)雜、人口眾多而分散，防疫工作較為緊張。據(jù)調(diào)查，99.85%的村把數(shù)量有限的兩委干部作為防疫主要力量，駐村干部、農(nóng)村黨員和志愿群眾參與，開展研究制定方案、信息宣傳、摸底排查等大量工作[7]，并且農(nóng)村基層衛(wèi)生人員近年人才流失和斷檔現(xiàn)象突出[6]，防疫人員較為短缺；很多農(nóng)村地區(qū)人員排查、信息上報(bào)仍以手工填表為主，工作量大且容易造成信息滯后[7]；大多數(shù)農(nóng)村防疫人員缺乏防疫專業(yè)知識和專業(yè)指導(dǎo)，對于如何處置疑似疫情、如何自我保護(hù)和處理廢棄口罩、消毒等知識掌握不足。

1.4 防疫資源：應(yīng)急物資儲備相對有限，防疫資源較為緊缺

在此次疫情中，衛(wèi)生應(yīng)急物資短缺是最大的薄弱環(huán)節(jié)，也是公共衛(wèi)生安全管理最大的短板?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施配置不規(guī)范，加大了醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，也容易造成患者的交叉感染[6]。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)急物資較多采取應(yīng)急采購的方式，疫情期間口罩、醫(yī)用酒精、消毒液等防護(hù)用品短缺現(xiàn)象突出，防疫人員被迫戴“三無”口罩開展工作、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品緊張、居民自制口罩等情況多有報(bào)道，造成了一定程度的風(fēng)險(xiǎn)和恐慌。

1.5 防疫參與：部分農(nóng)村居民消極防疫，主動(dòng)參與意識不強(qiáng)

此次疫情農(nóng)村群眾防護(hù)遲緩，缺乏對疫情嚴(yán)重性和危害性的正確認(rèn)知。部分居民不服從防疫安排，組織參與趕集市、辦喜事、走親訪友、打牌娛樂等人群聚集性活動(dòng)；自我防護(hù)不力，不主動(dòng)佩戴或錯(cuò)誤佩戴口罩、亂丟亂拾口罩、垃圾亂堆亂放甚至私自接觸野生動(dòng)物，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)；還存在因怕被歧視而故意隱瞞旅行史、接觸史和病情的情況，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)甚至造成二代、三代感染；而一些地方農(nóng)村青壯年群眾疫情防控參與意識不強(qiáng)，農(nóng)村志愿者主要局限于老村干部、老黨員和老村醫(yī)。

2 農(nóng)村地區(qū)傳染病防控問題的原因分析

2.1 傳染病防治法制建設(shè)滯后，法治基礎(chǔ)亟待夯實(shí)

傳染病防治法制建設(shè)是完善農(nóng)村地區(qū)傳染病應(yīng)急管理機(jī)制的前提和基礎(chǔ)。我國傳染病防治法律法規(guī)大多時(shí)間久遠(yuǎn)(表2)，難以適應(yīng)現(xiàn)今防控形勢需要；存在傳染病防治相關(guān)法律文件未貫徹《傳染病防控法》精神的現(xiàn)象，如《野生動(dòng)物保護(hù)法》在保護(hù)野生動(dòng)物、維護(hù)生態(tài)平衡之余，并未關(guān)注公共衛(wèi)生安全，與《傳染病防控法》脫節(jié)[8]； 部分地方立法與國家法律法規(guī)脫節(jié)，如2003年國家發(fā)文“嚴(yán)禁違法捕獵和經(jīng)營陸生野生動(dòng)物”，并強(qiáng)調(diào)商業(yè)性養(yǎng)殖陸生野生動(dòng)物要 “依法符合動(dòng)物防疫、檢疫的要求”，然而不少省市就野生動(dòng)物飼養(yǎng)和交易忽視了公共衛(wèi)生安全，如《安徽省陸生野生動(dòng)物人工繁育許可證管理辦法》[6]；相關(guān)法律法規(guī)對工作細(xì)節(jié)規(guī)定亦較為模糊，例如疫情報(bào)告和信息公開時(shí)間只要求“及時(shí)”而未做詳盡的規(guī)定，強(qiáng)制性不足。

表2 我國傳染病防控相關(guān)法律法規(guī)印發(fā)和修訂時(shí)間

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，重醫(yī)輕防觀念突出

現(xiàn)階段我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系仍較為薄弱，發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)發(fā)展[9]，農(nóng)村地區(qū)更為薄弱。一是健康供給馬太效應(yīng)突出，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足。農(nóng)村人口約占總?cè)丝诘?2%，但農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的23.49%，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用僅為城市居民的40%左右[9]。二是農(nóng)村地區(qū)激勵(lì)機(jī)制缺乏，優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員內(nèi)生動(dòng)力不足，人才引進(jìn)難、留住難，嚴(yán)重缺乏具備專業(yè)技能的傳染病防控人員[10]。農(nóng)村地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員遠(yuǎn)低于城市(圖3)；衛(wèi)生技術(shù)人員職稱和學(xué)歷水平偏低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科以上學(xué)歷僅占15%，村衛(wèi)生室為0.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中級以上職稱僅占15.6%，村衛(wèi)生室為0.6%[9]。

圖3 2003-2018年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員(城市和農(nóng)村)

2.3 農(nóng)村防疫隊(duì)伍建設(shè)不足，防疫效率有待提升

新型城鎮(zhèn)化不斷發(fā)展和農(nóng)村干部權(quán)責(zé)利失衡導(dǎo)致農(nóng)村工作崗位吸引力不足，農(nóng)村干部數(shù)量愈發(fā)有限。并且隨著基層首診、家庭醫(yī)生等醫(yī)改政策的相繼出臺和實(shí)施，近年農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的工作強(qiáng)度快速增加，加上與工作量不符的薪酬待遇和晉升等問題的影響，導(dǎo)致農(nóng)村基層衛(wèi)生人才流失現(xiàn)象加劇[6]。而防疫人員存在防控意識薄弱、應(yīng)急能力不足、傳染病防控專業(yè)培訓(xùn)缺失等問題，影響防疫效果。農(nóng)村“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)應(yīng)用尚處于初級階段，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)傳染病管理信息化水平較低，不利于疫情防控的動(dòng)態(tài)化信息管理和工作高效開展。

2.4 農(nóng)村公共衛(wèi)生投入有限，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后

長期存在著的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)之下，地方政府對城市和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生投入水平差距懸殊(圖4)[11]，導(dǎo)致醫(yī)療資源兩極分化突出，農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、人居環(huán)境衛(wèi)生條件建設(shè)狀況不佳(表3)[13-14]，全國還有18.1%村沒有衛(wèi)生室，僅有54.9%的村有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師[8]，城鄉(xiāng)居民在公共衛(wèi)生預(yù)防和保健方面所得服務(wù)懸殊較大[13]，加上地方政府應(yīng)急物資儲備意識薄弱，大多未建立傳染病防控長效機(jī)制和建立傳染病防控專項(xiàng)投入基金，農(nóng)村傳染病防控缺乏堅(jiān)實(shí)的經(jīng)費(fèi)保障。

表3 全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生處理設(shè)施情況(%)

圖4 2000-2016年衛(wèi)生費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用(城市和農(nóng)村)

2.5 健康教育宣傳效果不佳，公眾參與機(jī)制薄弱

公眾具備基本健康素養(yǎng)是健康行為的基石，根據(jù)健康信念模型,具備科學(xué)的疾病預(yù)防知識才能堅(jiān)定信念，從而改變危險(xiǎn)行為[16]。目前，我國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平差距較大，2019年城市居民健康素養(yǎng)水平為24.81%，農(nóng)村僅為15.67%[15]。健康教育效果不佳是導(dǎo)致健康素養(yǎng)偏低的主要原因，主要表現(xiàn)為：一是開展不足，基本衛(wèi)生知識和傳染病專題健康教育活動(dòng)較少；二是自娛自樂，未能充分發(fā)動(dòng)群眾參與，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的公眾參與機(jī)制并不成熟，公眾在疫情期間基本上只能被動(dòng)接受信息和詢問信息，政府和公眾雙方溝通地位并不對等[4]，難以激發(fā)農(nóng)村群眾疫情防控的積極性和主動(dòng)性；三是方式不對，未采用群眾喜聞樂見的方式，甚至張貼“返鄉(xiāng)人員不隔離，親人不死扒層皮”“帶病回鄉(xiāng)不孝兒郎，傳染爹娘喪盡天良”等過激標(biāo)語。

3 農(nóng)村地區(qū)傳染病防控的對策建議

3.1 完善應(yīng)急管理法治建設(shè)，優(yōu)化防疫工作機(jī)制

立足以人民為中心的發(fā)展理念，結(jié)合本次疫情暴露的突出問題，吸收既往防治經(jīng)驗(yàn)，對不適應(yīng)防控形勢要求的法律法規(guī)進(jìn)行更迭完善，尤其加強(qiáng)重點(diǎn)傳染病和新發(fā)傳染病立法；加快出臺和完善工作條例和實(shí)施細(xì)則，針對不同級別突發(fā)公共衛(wèi)生事件制訂資源協(xié)調(diào)和指揮聯(lián)動(dòng)預(yù)案，明確和細(xì)化農(nóng)村防疫的重點(diǎn)步驟和操作規(guī)程，強(qiáng)化指揮和職責(zé)劃分的標(biāo)準(zhǔn)化，強(qiáng)制要求以村為單位至少每年開展1次應(yīng)急演練；完善重大疫情聯(lián)防聯(lián)控常設(shè)機(jī)制，完善部門銜接機(jī)制，健全考核約束制度，建立明確激勵(lì)制度和容錯(cuò)糾錯(cuò)制度，強(qiáng)化激勵(lì)以增強(qiáng)傳染病防控可持續(xù)動(dòng)力。

3.2 健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，補(bǔ)齊農(nóng)村防疫短板

一要加大防疫財(cái)政投入力度，設(shè)立農(nóng)村地區(qū)傳染病防治專項(xiàng)基金，推進(jìn)公共衛(wèi)生與防疫基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保障應(yīng)急物資儲備，建設(shè)應(yīng)急信息平臺。二要合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村基層服務(wù)水平。建設(shè)縣級醫(yī)療救援、精神衛(wèi)生、傳染病防治的臨床與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；集中配置優(yōu)質(zhì)資源，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域醫(yī)療中心和公共衛(wèi)生中心，實(shí)現(xiàn)由“點(diǎn)”管“面”，并根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)配置醫(yī)學(xué)影像設(shè)備。三要在縣級綜合醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科并配備公共衛(wèi)生醫(yī)師，建立臨床醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，常態(tài)化預(yù)檢分診制，提高傳染病發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處置能力[12]。

3.3 立足實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，加強(qiáng)防疫隊(duì)伍建設(shè)

一是建議由醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生專業(yè)人員擔(dān)任衛(wèi)生健康部門主要負(fù)責(zé)人，保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的專業(yè)能力和職業(yè)敏感性[12]。二要保障農(nóng)村防疫工作隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)農(nóng)村基層黨組織建設(shè)，針對農(nóng)村黨員干部設(shè)置特色課程，通過遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等方式開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理等專項(xiàng)培訓(xùn)，保障農(nóng)村干部人才儲備；鼓勵(lì)高校為農(nóng)村地區(qū)定向訂單培養(yǎng)衛(wèi)生人才，并對基層衛(wèi)生人員繼續(xù)教育，培訓(xùn)開展院內(nèi)感染防控、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等專題培訓(xùn)，考慮納入執(zhí)業(yè)注冊和業(yè)務(wù)考核的核心指標(biāo)[14]。三要建立衛(wèi)生應(yīng)急管理云信息平臺，將交通、電信信息、“互聯(lián)網(wǎng)+”等大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于農(nóng)村防疫，普及鄉(xiāng)村治理信息化設(shè)備，探索縣域鄉(xiāng)村云治理工程，推動(dòng)電子政務(wù)向鄉(xiāng)村基層延伸。

3.4 注重應(yīng)急基本物資儲備，保障供給

一要在農(nóng)村地區(qū)建立醫(yī)療防護(hù)用品戰(zhàn)略儲備制度及戰(zhàn)備緊急生產(chǎn)程序，建立衛(wèi)生應(yīng)急基本物資儲備庫，對物資實(shí)行最低指標(biāo)管理并采用數(shù)據(jù)化管理和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制。二要為農(nóng)村地區(qū)提前制定衛(wèi)生應(yīng)急物資生產(chǎn)、儲備、調(diào)配、運(yùn)輸?shù)缺Ｕ戏桨福ＷC疫情發(fā)生時(shí)防疫物資的統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一運(yùn)輸，保障供給效率。三要探索建立多層次公共衛(wèi)生投入模式，完善行政機(jī)制、市場機(jī)制和慈善機(jī)制間的銜接，打平臺、建機(jī)制、暢通道，行政機(jī)制堅(jiān)守關(guān)鍵地位的同時(shí)，市場機(jī)制和慈善機(jī)制也發(fā)揮作用，探索構(gòu)建傳染病防治縣級公共服務(wù)平臺，助力疫情發(fā)生后的社會(huì)捐贈(zèng)、資源征用等輸入型保障。

3.5 打造科學(xué)權(quán)威宣教平臺，提升健康素養(yǎng)水平

綜合健康傳播干預(yù)可有效提高居民傳染病健康素養(yǎng)[16]，政府應(yīng)加大健康教育投入。一要加快打造傳染病專業(yè)宣傳平臺，發(fā)揮專家和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威作用，發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”預(yù)防保健作用，結(jié)合農(nóng)村本土元文化開發(fā)因地制宜的傳染病健康宣傳產(chǎn)品，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、鄉(xiāng)村大喇叭、巖體廣告等廣泛開展衛(wèi)生健康與傳染病知識宣傳活動(dòng)；二要逐步落實(shí)將傳染病健康教育納入國民通識教育體系，對農(nóng)村中小學(xué)教師進(jìn)行傳染病防治知識全員培訓(xùn)，建立健康教育講師團(tuán)、志愿者服務(wù)隊(duì)伍；四是以居民是健康“第一責(zé)任人”為導(dǎo)向，搭建村民參與村級公共事務(wù)平臺，有序引導(dǎo)工青婦等群團(tuán)組織參與鄉(xiāng)村治理，打通疫情防控“最后一公里”。

利益沖突無