低分子肝素在反復(fù)種植失敗中的應(yīng)用

朱琴玲,孫贇

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是治療不孕不育的有效手段，有部分患者經(jīng)歷多次胚胎移植仍未能獲得妊娠，稱為反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure，RIF)[1]。RIF尚無統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究報(bào)道RIF定義為移植優(yōu)質(zhì)胚胎≥3次或者累積移植≥10個(gè)胚胎仍未妊娠[2]。在IVF-ET中，RIF發(fā)生率約為10%～15%。胚胎的發(fā)育潛能及非整倍體性、母體全身及子宮局部環(huán)境等均可能與胚胎種植失敗相關(guān)。隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)的優(yōu)化及植入前胚胎遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的研究將胚胎植入失敗的主要原因指向母體全身及子宮局部環(huán)境，其中母體血液凝固狀態(tài)、免疫異常與RIF的發(fā)生密切相關(guān)[3]。低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)具有高效的抗凝及免疫調(diào)節(jié)等作用，近年來在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，但其對(duì)RIF患者治療的有效性尚存爭(zhēng)議。因此，本文擬結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，探討LMWH在RIF中的應(yīng)用。

1 低分子肝素概述

LMWH是普通肝素通過酶或者化學(xué)方法解聚產(chǎn)生的葡萄糖胺聚糖，相對(duì)于普通肝素具有更強(qiáng)的生物活性。LMWH主要是與抗凝血酶III結(jié)合，抑制凝血因子Xa活性，從而快速抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板結(jié)合。皮下注射LMWH，能快速發(fā)揮作用，達(dá)峰時(shí)間為3～5 h，半衰期為3～7 h，能快速代謝。LMWH的主要作用是抗凝，用于靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防及治療。但近年來有研究提示，LMWH除了具有高效的抗凝和抗血栓形成作用，還具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化、促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲及分化、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡、保護(hù)血管內(nèi)皮和促進(jìn)胎盤形成等作用。因此，LMWH在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及RIF患者治療過程中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。

常用的LMWH有那屈肝素鈣、達(dá)肝素鈉和依諾肝素鈉等，使用劑量有預(yù)防劑量和治療劑量。如果近期無血管栓塞表現(xiàn)或相關(guān)病史，推薦使用預(yù)防劑量。2018年LMWH防治自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)[4]推薦預(yù)防劑量：那屈肝素鈣注射液 2 850 IU(0.3 mL)皮下注射，1天1次；或達(dá)肝素鈉注射液5 000 IU(0.5 mL)皮下注射，1天1次；或依諾肝素鈉注射液4 000 IU(0.4 mL)皮下注射，1天1次。對(duì)有近期血管栓塞表現(xiàn)或相關(guān)病史的患者則推薦使用治療劑量，超劑量使用LMWH會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療劑量：那屈肝素鈣注射液0.01 mL/kg(95 IU/kg)皮下注射，q12 h；或達(dá)肝素鈉注射液100 IU/kg 皮下注射，q12 h；或依諾肝素鈉注射液100 IU/kg 皮下注射，q12 h。

LMWH常見的不良反應(yīng)包括：出血、過敏、轉(zhuǎn)氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、蕁麻疹等，但多數(shù)癥狀較輕，不影響治療。LMWH不影響血小板活性，其出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林，有研究報(bào)道LMWH未增加陰道出血及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。LMWH不通過胎盤屏障，不分泌于乳汁，未增加胎兒畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)食品與藥物管理局將其定為妊娠B類藥物，可較為安全的用于備孕、妊娠期及哺乳期女性。

2 低分子肝素在合并血栓前狀態(tài)反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

血栓前狀態(tài)(pre-thrombolic state,PTS)是指血液中的有形成分及無形成分發(fā)生某些病理變化，使得血液呈高凝狀態(tài)，從而易于形成血栓的病理狀態(tài)。PTS根據(jù)病因不同分為遺傳性PTS和獲得性PTS。

2.1 低分子肝素在合并遺傳性血栓前狀態(tài)反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

遺傳性PTS主要是由凝血因子V leiden(FVL) 突變、凝血酶原基因20210GA突變，蛋白C、蛋白S及抗凝血酶缺乏和亞甲基四氫葉酸還原酶突變導(dǎo)致血液高凝的一種疾病。雖然有研究提示遺傳性PTS與反復(fù)妊娠丟失的發(fā)生存在微弱聯(lián)系，但2017年歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)指南不推薦在反復(fù)妊娠丟失患者中進(jìn)行遺傳性PTS篩查[6]，且遺傳性PTS目前并無有效的干預(yù)手段，指南指出目前沒有足夠的證據(jù)證明抗凝對(duì)遺傳性PTS合并反復(fù)妊娠丟失患者有益，不推薦在反復(fù)妊娠丟失患者中使用肝素治療[6]。雖然有小樣本研究提示RIF患者遺傳性PTS發(fā)生率相對(duì)增加[7-8]，但Nisio及Tan等[9-10]大樣本Meta分析提示蛋白C或S缺陷，抗凝血酶缺陷及FVL突變等與IVF妊娠失敗無相關(guān)性。這表明遺傳性PTS與RIF的發(fā)生尚存爭(zhēng)議，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)兩者的相關(guān)性。而且由于遺傳性PTS發(fā)生率低，因此目前尚無研究報(bào)道LMWH治療是否能改善RIF合并遺傳性PTS患者的妊娠結(jié)局。

2.2 低分子肝素在合并獲得性血栓前狀態(tài)反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

獲得性PTS主要包括抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)、獲得性高同型半胱氨酸及其他能引起血液高凝狀態(tài)的疾病。APS是最常見的獲得性PTS，是一種系統(tǒng)性、非炎癥性自身免疫性疾病，以體內(nèi)產(chǎn)生大量抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody,APL)為主要特征。APL是一組針對(duì)帶負(fù)電荷磷脂的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody,ACL)、狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant,LA)及抗β2糖蛋白1抗體(β2-glycoprotien 1 antibody,β2-GP1)等。APS好發(fā)于育齡期女性，是一種以APL滴度中-高升高，伴有動(dòng)靜脈血栓形成、妊娠早期流產(chǎn)、中晚期死胎和胎盤功能不全等不良妊娠結(jié)局及不孕等臨床表現(xiàn)的綜合征[11]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者5%～20%可檢出APL陽性[12]，2020年自然流產(chǎn)診治中國(guó)專家共識(shí)及2017年ESHRE反復(fù)妊娠丟失指南均推薦對(duì)具有連續(xù)或非連續(xù)2次或2次以上妊娠丟失患者進(jìn)行APL篩查[6,13]。APL會(huì)增加子宮內(nèi)膜胚胎植入位點(diǎn)形成微血栓的概率，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜蛻膜化和滋養(yǎng)細(xì)胞的粘附及侵襲，從而可能導(dǎo)致胚胎植入失敗[14]。在不孕女性人群中，典型APS患者較少，臨床上多為單純APL陽性的患者。由于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及診斷閾值不同，不孕癥人群APL陽性檢出率存在巨大差異，研究報(bào)道顯示為0～31.9%，顯著高于正常已生育人群[15]。但APL陽性是否影響IVF妊娠尚存爭(zhēng)議。2008年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)指出APL陽性并不影響IVF妊娠結(jié)局，不推薦在輔助生殖助孕人群中常規(guī)進(jìn)行APL篩查[16]。但后續(xù)多項(xiàng)研究提示APL陽性與IVF妊娠失敗密切相關(guān)，2011年Nisio等[9]納入超過5 000人的Meta分析研究提示，APL陽性患者IVF妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)是非陽性患者的3倍，建議在IVF妊娠失敗人群中進(jìn)行APL篩查。但值得注意的是，目前研究不孕人群APL陽性率及其對(duì)IVF妊娠結(jié)局的影響，多是小樣本的回顧性研究，仍需大樣本、前瞻性臨床研究明確其與IVF妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

APS導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局或不孕最主要的機(jī)制是母胎界面的血栓形成，因此其核心治療是抗凝和抗血小板治療。2018年低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)及2017年ESHRE反復(fù)妊娠丟失指南推薦合并APS的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者使用低劑量阿司匹林及LMWH進(jìn)行抗凝治療[4,6]。2018年低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)推薦對(duì)于單純APL陽性而非典型APS患者，既往無自然流產(chǎn)史或僅有1次孕10周內(nèi)的自然流產(chǎn)者，單獨(dú)使用低劑量阿司匹林(50～75 mg/d)治療，不建議使用LMWH[4]。2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)指南建議單純APL陽性女性，在妊娠時(shí)使用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)以預(yù)防血栓形成[17]。對(duì)于合并APS的RIF患者使用LMWH進(jìn)行抗凝治療只有少量病例報(bào)道，證據(jù)級(jí)別較低[18-19]。對(duì)于合并單純APL陽性的RIF患者，多數(shù)學(xué)者建議使用阿司匹林和/或LMWH抗凝治療以提高妊娠率和改善不良妊娠結(jié)局[20-22]，但也有研究報(bào)道阿司匹林聯(lián)合LMWH并不改善RIF妊娠結(jié)局[23]。因此，合并APL陽性的RIF患者，亟需前瞻性、大樣本臨床研究以明確抗凝治療的必要性及確切的治療方案。

3 低分子肝素在合并自身免疫性疾病反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

自身免疫性疾病是以免疫系統(tǒng)對(duì)機(jī)體自身抗原耐受降低，大量產(chǎn)生自身抗體和免疫復(fù)合物，最終導(dǎo)致多種組織器官功能受損為特征的一類疾病。自身免疫性疾病譜分布廣泛，包括70多種疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、干燥綜合征(sjogren syndrome,SS)、混合結(jié)締組織病等。自身免疫性疾病患者?？蓹z測(cè)到自身免疫性抗體，這些免疫復(fù)合物可廣泛沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，血小板凝聚，可誘發(fā)動(dòng)靜脈血栓，從而會(huì)增加流產(chǎn)、死產(chǎn)等不良妊娠的發(fā)生[24]。因此自身免疫性疾病的活動(dòng)期，常不建議妊娠。SLE及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病患者常因疾病活動(dòng)及治療延遲生育，從而會(huì)增加不孕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2017年EULAR指南推薦SLE病情穩(wěn)定的患者，當(dāng)合并不孕因素時(shí)，可采用IVF助孕，但需警惕促排卵過程中超生理水平雌激素導(dǎo)致的血液高凝[11]。自身免疫性疾病采用IVF治療時(shí)需處于疾病穩(wěn)定期，但其持續(xù)存在的自身免疫抗體是否會(huì)影響IVF妊娠結(jié)局尚存爭(zhēng)議。2019年N?rg?rd等[25]報(bào)道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活產(chǎn)率顯著低于正?；颊?，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨的免疫異常可能會(huì)影響胚胎植入。目前尚未有研究報(bào)道RIF患者合并自身免疫性疾病的發(fā)生概況，自身免疫性疾病與RIF發(fā)生的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

抗凝治療能夠在一定程度改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并自身免疫性疾病患者的妊娠結(jié)局。2018年低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專家共識(shí)推薦所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并SLE患者在備孕當(dāng)月使用低劑量阿司匹林或聯(lián)合LMWH治療，并在孕期持續(xù)使用[4]。對(duì)合并原發(fā)性干燥綜合征的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者不建議常規(guī)使用LMWH治療，但需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，嚴(yán)密觀察胎兒、胎盤受累的臨床表現(xiàn)，給予針對(duì)性及選擇性的抗凝治療。對(duì)合并繼發(fā)于SLE或APS的SS患者，則按照SLE及APS患者的LMWH治療策略。而合并未分化結(jié)締組織病的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，妊娠期應(yīng)密切關(guān)注凝血指標(biāo)變化，一旦出現(xiàn)易栓傾向，應(yīng)及時(shí)給予LMWH進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)根據(jù)凝血指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。但是，目前沒有指南或高質(zhì)量的臨床研究報(bào)道合并自身免疫性疾病RIF患者的抗凝治療策略，臨床干預(yù)強(qiáng)調(diào)IVF助孕前對(duì)原發(fā)自身免疫性疾病的積極治療與控制，在IVF促排卵過程中采用溫和刺激避免過高的雌激素水平，抗凝治療大多參考合并自身免疫性疾病復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療策略。

4 低分子肝素在合并子宮血流灌注異常反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

子宮動(dòng)脈是供應(yīng)子宮血液循環(huán)的重要組成部分，正常的子宮血流灌注是胚胎植入及胚胎發(fā)育所必需的。超聲是測(cè)量子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)最常用的手段，常用的評(píng)估指標(biāo)包括搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、收縮期峰值流速及舒張期流速比值(S/D)，PI、RI及S/D值越低，子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈阻力越小。有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，尤其是PI是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性及胚胎植入的重要參數(shù)[26-27]。但也有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流參數(shù)并未影響妊娠，PI不具有預(yù)測(cè)妊娠的指示意義[28-29]。子宮內(nèi)膜血流對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待提升，其靈敏度為100%，但特異度僅為8%[30]。同時(shí)有研究提示子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)RIF患者妊娠結(jié)局的影響尚存爭(zhēng)議。2017年Li等[31]研究報(bào)道RIF患者子宮動(dòng)脈RI顯著高于妊娠患者，并指出子宮動(dòng)脈RI高與子宮內(nèi)膜微血管密度減少相關(guān)，從而可能導(dǎo)致植入失敗。2020年Tong等[32]回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)RIF患者妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下PI、RI及S/D并未有顯著差異。雖然超聲是檢測(cè)子宮內(nèi)膜參數(shù)最常用的手段，但目前研究提示子宮動(dòng)脈血流、內(nèi)膜血流等預(yù)測(cè)妊娠的價(jià)值都存在一定局限性，不同超聲機(jī)器及不同人員測(cè)量存在一定誤差，缺乏高質(zhì)量的研究明確子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流阻力增加的診斷界值，因此尚需大樣本研究明確這些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在預(yù)測(cè)妊娠及RIF中的作用。

雖然目前尚不明確子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流阻力與妊娠的相關(guān)性，但仍有小樣本回顧性研究報(bào)道LMWH具有降低不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)，改善子宮動(dòng)脈及胎盤血流灌注，從而提高不明原因流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率[33-34]。而在RIF患者中，國(guó)內(nèi)學(xué)者譚小方等[35]報(bào)道LMWH可顯著降低子宮動(dòng)脈血流指數(shù)，但未報(bào)道其是否可改善妊娠結(jié)局。國(guó)外也尚未見相關(guān)研究報(bào)道，表明LMWH可通過改善RIF患者子宮動(dòng)脈或子宮內(nèi)膜血流提高臨床妊娠率或活產(chǎn)率。因此，亟需大樣本高質(zhì)量的臨床研究明確LMWH干預(yù)在合并子宮血流灌注異常RIF患者中的有效性。

5 低分子肝素在不明原因反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

LMWH除了具有高效的抗凝作用，還可能通過調(diào)節(jié)免疫耐受、促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化、促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲及分化等途徑促進(jìn)胚胎植入。因此，LMWH在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及RIF患者中的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。2015年法國(guó)和德國(guó)開展的2項(xiàng)大型多中心RCT研究提示LMWH并不能提高不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的活產(chǎn)率[36-37]，2017年ESHRE反復(fù)妊娠丟失指南不推薦在不明原因反復(fù)妊娠丟失患者中使用LMWH[6]。對(duì)不明原因RIF患者采用LMWH治療的有效性也存在爭(zhēng)議。2009年Urman等[38]納入150例患者的RCT研究中發(fā)現(xiàn)LMWH具有改善不明原因RIF患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率的趨勢(shì)，在RIF中的應(yīng)用具有一定臨床價(jià)值。2011年Berker等[39]納入207例患者的RCT研究中發(fā)現(xiàn)LMWH并不能改善不明原因RIF患者的妊娠結(jié)局。2013年P(guān)otdar等[14]納入3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示低等強(qiáng)度證據(jù)提示LMWH可以增加RIF患者活產(chǎn)率，但納入研究樣本量較小，且1項(xiàng)研究中的RIF患者合并PTS。2015年Hamdi等[40]納入100例患者的RCT中研究發(fā)現(xiàn)LMWH并不能提高RIF患者妊娠率。2017年Siriststidis等[41]納入115例患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)的松聯(lián)合LMWH亦不能改善不明原因RIF患者妊娠率及活產(chǎn)率。2018年Yang等[42]納入5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)在未合并PTS患者中LMWH并不能有效提高RIF患者的臨床妊娠率。因此，LMWH在不明原因RIF患者中治療的有效性尚不明確，亟需大樣本、前瞻性臨床研究明確其療效。

綜上所述，RIF病因復(fù)雜，臨床治療手段有限。雖然基礎(chǔ)研究提示LMWH除了具有高效的抗凝和抗血栓形成作用，還具有免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化、促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲及分化等作用，但目前缺少高質(zhì)量的臨床研究明確LMWH對(duì)RIF患者治療的有效性，現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果亦存在許多爭(zhēng)議。目前對(duì)于合并單純APL陽性的RIF患者，使用阿司匹林和/或LMWH抗凝治療可以提高妊娠率，改善不良妊娠結(jié)局，但均為小樣本研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別低。對(duì)于合并自身免疫性疾病的RIF患者，目前缺少發(fā)生概況及抗凝治療策略的研究報(bào)道，臨床實(shí)踐中更強(qiáng)調(diào)IVF助孕前對(duì)原發(fā)病的積極治療與控制。雖然有研究認(rèn)為L(zhǎng)MWH可降低子宮動(dòng)脈血流指數(shù)，但子宮動(dòng)脈血流指數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，更缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確LMWH改善RIF患者子宮動(dòng)脈或子宮內(nèi)膜血流后的臨床獲益?，F(xiàn)有的研究亦不支持LMWH在不明原因RIF患者治療中的有效性。因此，在臨床工作中，我們應(yīng)客觀、理性看待LMWH在RIF治療中的作用，根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，切忌把LMWH當(dāng)成常規(guī)的保胎藥物。今后，亟需大樣本、多中心的前瞻性臨床研究來明確LMWH在RIF患者中的應(yīng)用價(jià)值。