腸息肉術(shù)后遲發(fā)性穿孔1例內(nèi)鏡治療及文獻(xiàn)綜述

王 胤，陸興俊，王要軍

1 臨床資料

患者，男性，51歲。主因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉10月余”入院，10月余前某醫(yī)院行腸鏡發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸可發(fā)現(xiàn)10余枚0.4～0.8 cm息肉，多數(shù)扁平樣，基底較寬，其他無特殊。個(gè)人史：有飲酒史，平均每天約為48 g，飲酒史約30年。術(shù)前檢查無明顯異常。

腸鏡顯示：腸道準(zhǔn)備欠佳，影響視野。距離肛緣60 cm至乙狀結(jié)腸可見11枚息肉，大小約為0.4～0.8 cm，其中較大息肉予以根部美蘭甘油果糖氯化鈉黏膜下注射，抬舉征陽性，分別予以圈套器高頻電凝切除，較小息肉分別予以熱活檢鉗高頻電切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面干凈、發(fā)白、無殘留及活動性出血。術(shù)后于4月24日08：30分安返病房。

術(shù)后第1天晨起07：30自行進(jìn)食后劍突下疼痛不適，壓痛，無反跳痛，腹肌不緊張，結(jié)合既往十二指腸潰瘍病史，處理：奧美拉唑40 mg靜推，10 min癥狀好轉(zhuǎn)。20：12分患者自覺發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫39.5℃，并伴有腹痛加重，查體發(fā)現(xiàn)劍突下壓痛，肌緊張，不排除穿孔可能，胸腹部CT檢查：膈下游離氣體，如圖1，箭頭所示。

血常規(guī)：白細(xì)胞14.48×109/L，中性比89.70%，C反應(yīng)蛋白150.5 mg/L。23：30分征求家屬同意，給予無痛內(nèi)鏡檢查，并用CO2氣泵。胃鏡：十二指腸球部條狀潰瘍，約為1.5 cm×0.2 cm，覆蓋白苔，周圍充血水腫，未見明顯穿孔征象。腸鏡示：反復(fù)沖洗，橫結(jié)腸近脾區(qū)可見兩處術(shù)后潰瘍、其中一處較深，大小約為1.4 cm，中心見直徑為4 mm穿孔，予4枚和諧夾夾閉，予尼龍繩局部5枚和諧夾基底結(jié)扎。余所處結(jié)腸見多發(fā)術(shù)后潰瘍形成（此時(shí)已經(jīng)距離結(jié)腸息肉術(shù)后近40 h）。

修補(bǔ)術(shù)后第1天癥狀：發(fā)熱，最高體溫38.9℃，腹痛、腹脹，肛門無排氣、排便。體征：上腹部隆起，壓痛，反跳痛，肌緊張，并予以對癥治療。修補(bǔ)術(shù)后第2天癥狀：腹痛、腹脹緩解，最高體溫37.8℃，肛門排便3次，為黃色稀水大便，腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)。血常規(guī)正常，CRP 68.58 mg/L。穿孔術(shù)后第3天：體溫正常，但患者惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色膽汁樣物質(zhì)，腹痛、腹脹較前好轉(zhuǎn)，解大便2次，為黃色稀水大便。體征：劍突下隆起，壓痛，反跳痛，無明顯肌緊張。復(fù)查腹部CT示：穿孔周圍炎性滲出，積氣較前減少，肝周積液較前減少術(shù)后第4天：肛門排氣，腹痛、腹脹好轉(zhuǎn)。并于次日出院。

2 討論

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，腸鏡檢查穿孔率為0.03%～0.13%，而腸息肉切除術(shù)后穿孔率為0.08%，但隨著腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療的普及，醫(yī)源性腸穿孔發(fā)生率可能逐年上升［1-3］。穿孔原因與患者、手術(shù)操作及息肉情況均相關(guān)，患者因素包括高齡（＞65歲）、女性、合并慢性病史、炎癥性腸病、應(yīng)用抗凝藥物、非甾體抗炎藥等［4］；息肉相關(guān)因素包括直徑＞2 cm、寬基、右半結(jié)腸息肉、形態(tài)異常等［5-8］。本院消化中心2019～2020年腸鏡檢查及治療數(shù)為6970例，其中穿孔3例，穿孔率為0.043%，息肉切除676例，穿孔1例，穿孔率為0.14%。有研究表明低體質(zhì)量指數(shù)是醫(yī)源性腸穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。其次內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及性格也是其穿孔的危險(xiǎn)因素，經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)師通過旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，很少充氣及滑鏡，而對于缺乏耐心，情緒易受外界影響的內(nèi)鏡醫(yī)師則更易出現(xiàn)醫(yī)源性穿孔［10］。

腸息肉切除術(shù)引起腸穿孔是治療性腸鏡檢查常見并發(fā)癥，尤其右半結(jié)腸息肉且直徑＞1 cm、左半結(jié)腸且直徑大于2 cm或多發(fā)息肉［11］。本例穿孔患者即為腸道多發(fā)息肉，由于電凝時(shí)間過長且無提起動作，導(dǎo)致電凝范圍過大，通過電傳導(dǎo)導(dǎo)致黏膜透壁性損傷。

本例患者有長期飲酒史，十二指腸球部潰瘍病史，行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)時(shí)腸道準(zhǔn)備欠佳，雖然有輕微腹肌緊張，但無發(fā)熱癥狀，綜合病情，考慮是否有消化道潰瘍或者應(yīng)激性胃炎引起疼痛，隨給予奧美拉唑抑酸治療，患者疼痛緩解，在一定程度上掩蓋了病情，間接造成誤診，未能及時(shí)進(jìn)行正確影像學(xué)檢查及及時(shí)內(nèi)鏡下封堵術(shù)，直到夜間患者高熱，腹膜炎體征明顯才懷疑穿孔，經(jīng)CT確診穿孔，此時(shí)距離息肉切除術(shù)后近40 h。針對腸息肉切除有幾點(diǎn)反思，首先針對較大腸息肉，一般直徑＞0.5 cm以上可予以亞甲藍(lán)黏膜下注射，將黏膜與肌層分離，再運(yùn)用圈套器予以電凝除，術(shù)后創(chuàng)面較大者予以鈦夾夾閉。而直徑較小息肉如0.2～0.4 cm可予以熱活檢鉗電凝除，可將熱活檢鉗夾住息肉，注意鉗住的息肉不要過多，將息肉提起，懸空腸腔，電凝時(shí)進(jìn)行點(diǎn)凝即時(shí)間盡量短，如創(chuàng)面大可予以鈦夾夾閉，對于初學(xué)者為盡量避免較小息肉電凝，出現(xiàn)熱傳導(dǎo)及電凝時(shí)間長問題，也可予以美蘭針將小息肉注射起，將黏膜與肌層充分分開，再予以熱活檢鉗電凝除，此時(shí)可有效避免以上正常黏膜損傷廣度及深度。

總之隨著我國對于早癌篩查深入，人民健康意識增強(qiáng)，胃腸鏡檢查普及，胃腸息肉檢出率大大增加，而息肉切除率增加，同時(shí)出血、穿孔概率增加，只有不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。