電子膽道鏡輔助電子胃鏡在空腸營養(yǎng)管置入術(shù)中應(yīng)用1例

霍 霞，令狐恩強(qiáng)，王向東

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，喉部肌肉的退行性病變加重，協(xié)調(diào)性降低，進(jìn)食時(shí)很容易出現(xiàn)反流嗆咳、誤吸，頻繁發(fā)生肺部感染，臨床上治療非常困難。老年患者營養(yǎng)支持治療是提高患者免疫力的重要手段。目前國際上采用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)的老年患者越來越多，此種置管方法痛苦小，保留時(shí)間長(zhǎng)，又不影響形象，患者易于接受。但有部分老年人因反流性食管炎、自身胃腸蠕動(dòng)慢導(dǎo)致胃殘留量和積氣較多等原因，單純使用胃造瘺管喂養(yǎng)時(shí)極易出現(xiàn)嘔吐、誤吸及胃潴留情況，喂養(yǎng)不能盡快達(dá)標(biāo)［1］。為了避免這種特殊情況，通過胃造瘺管置入空腸營養(yǎng)管近幾年在臨床上逐步開展，目前置管方法復(fù)雜多樣，報(bào)道較多的比如經(jīng)胃鏡活檢通道導(dǎo)絲留置法、內(nèi)鏡常規(guī)推送置入法、胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)置入法、盲插法等，這些方法的缺點(diǎn)有的是難度大，有的是退鏡時(shí)營養(yǎng)管易脫出十二指腸至胃內(nèi)，總體置管成功率比較低，臨床上還在摸索階段［2-5］。為了進(jìn)一步提高置管成功率，縮短置管時(shí)間，本病例經(jīng)過專家會(huì)診及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，最后決定使用電子膽道鏡輔助電子胃鏡行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，過程順利。

1 臨床資料

患者男性，92歲，因長(zhǎng)期球麻痹、吞咽障礙、食物反流等造成多次誤吸、嗆咳，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，間斷抗感染治療有效，為了降低患者的感染機(jī)會(huì)，經(jīng)臨床專家會(huì)診單獨(dú)在胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行胃造瘺管加空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。空腸營養(yǎng)管放置8個(gè)月后胃管端接負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)間斷引流出米黃色胃液80～150 ml，立即行床旁臥位腹部X射線檢查，結(jié)果顯示空腸營養(yǎng)管頭端在胃竇靠右緣，過了胃造瘺管的內(nèi)置蘑菇頭有一個(gè)反折，盤旋在胃里，初步判定空腸營養(yǎng)管在小腸的可能性極小。經(jīng)專家會(huì)診認(rèn)為空腸營養(yǎng)管已明確脫入胃內(nèi)，需要及時(shí)更換。但通過臨床上多次置入空腸營養(yǎng)管經(jīng)驗(yàn)，單從電子胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管成功率很低，主要是考慮到胃鏡輔助下術(shù)中空腸營養(yǎng)管無法通過屈氏韌帶到達(dá)空腸，導(dǎo)管尖易位于十二指腸水平段遠(yuǎn)端，導(dǎo)致?lián)Q管失敗。為了能順利將空腸營養(yǎng)管置入十二指腸深段，決定床旁靜脈麻醉加咽部表面麻醉行電子膽道鏡輔助電子胃鏡，通過胃造瘺管進(jìn)行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。

2 治療方案

電子膽道鏡外徑為3.6 mm，鉗道1.2 mm，使用導(dǎo)絲全長(zhǎng)2 200 cm，臨床上需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，是一種兼顧診斷和治療的微創(chuàng)技術(shù)，電子膽道鏡常規(guī)是在膽道疾病的診出率中發(fā)揮重要作用，因電子膽道鏡在適合膽道口徑的內(nèi)窺鏡前搭配光學(xué)組件，高質(zhì)量成像，它能輔助胃鏡使醫(yī)師直視下探查和操作，大幅度提升置管成功率。

經(jīng)過胃造瘺口拔除已脫入胃內(nèi)的空腸營養(yǎng)管，經(jīng)胃造瘺管插入電子膽道鏡，經(jīng)口插入電子胃鏡，于胃造瘺管內(nèi)口處使用鼠齒鉗捕獲電子膽道鏡，在電子胃鏡輔助下將電子膽道鏡送入十二指腸降段，插入導(dǎo)絲進(jìn)入空腸，并在電子胃鏡直視下將電子膽道鏡送至空腸上段，保留導(dǎo)絲退出電子膽道鏡，沿導(dǎo)絲插入14號(hào)胃管60 cm，外露50 cm，電子胃鏡直視顯示胃管走行路徑正常，無折返、盤曲，撤胃鏡前確認(rèn)空腸營養(yǎng)管注水通暢。立即行床旁腹部X射線透視顯示胃管路徑良好，胃內(nèi)無盤曲，遠(yuǎn)端越過屈氏韌帶，到達(dá)空腸上段，X射線證實(shí)胃管到位，腸管末端位于空腸上段10 cm處，正常喂養(yǎng)通暢。

操作過程中為了避免重復(fù)下胃鏡，給患者造成不必要的痛苦，需要注意以下幾點(diǎn)：換完管撤除胃鏡和電子膽道鏡前務(wù)必確認(rèn)內(nèi)置導(dǎo)管是否通暢；置管結(jié)束床旁拍腹部X射線時(shí)，導(dǎo)管外露部分盡量避開曝光區(qū)，避免干擾判斷；原位置管時(shí)務(wù)必使用超長(zhǎng)、超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，必要時(shí)空腸營養(yǎng)管內(nèi)腔注入10 ml石蠟油，盡量保證空腸營養(yǎng)管達(dá)到屈氏韌帶以遠(yuǎn)；因電子膽道鏡支撐力不夠、視野小，不宜單獨(dú)使用，原位置入空腸營養(yǎng)管時(shí)必須在電子胃鏡輔助下使用。

3 討論

空腸是人體食物消化吸收的主要場(chǎng)所，十二指腸屈氏韌帶是確認(rèn)空腸起始部的重要標(biāo)志，空腸連接十二指腸，占小腸全長(zhǎng)的2/5，位于腹腔的中上部。傳統(tǒng)的在電子胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管，經(jīng)常嘗試多種方式進(jìn)行置入，電子膽道鏡因其具有可視范圍大、視野小但視野清晰、操作簡(jiǎn)便、安全，并且配有內(nèi)窺鏡圖文影像系統(tǒng)，可以借助大屏幕視野清晰進(jìn)行手術(shù)操作，選擇在電子胃鏡直視下和導(dǎo)絲引導(dǎo)下電子膽道鏡置入空腸營養(yǎng)管，明顯縮短了置管時(shí)間，大大提高了手術(shù)成功率，避免多次胃鏡給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，并降低了手術(shù)并發(fā)癥［6］。

為了避免患者在置管過程中出現(xiàn)煩躁、咳嗽、誤吸等不適癥狀，本案例使用靜脈麻醉加咽部表面麻醉，為了避免換管前后患者腹脹加重明顯，腸道注入二氧化碳?xì)怏w。此例患者發(fā)現(xiàn)空腸營養(yǎng)管脫入胃內(nèi)使用的是引流胃液異常并及時(shí)送檢胃液標(biāo)本，同時(shí)床旁行腹部X射線給予確認(rèn)判斷。常規(guī)空腸管位置判斷方法有，聽診法：氣過水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化；抽吸法：回抽胃內(nèi)消化液，用消化液的顏色和pH值進(jìn)行判斷；真空試驗(yàn)：經(jīng)空腸管內(nèi)注入100 ml空氣，再回抽，如回抽量＜20 ml為陽性，提示導(dǎo)管已過幽門進(jìn)入腸道；腹部X射線：是判斷的金標(biāo)準(zhǔn)；超聲技術(shù)：十二指腸水平部超聲血管征法。

臨床上對(duì)空腸營養(yǎng)管道移位要進(jìn)行多方面預(yù)防。落實(shí)“四度三沖洗”，即喂養(yǎng)濃度不能過高；速度不能過快（100～120 ml/h）；溫度不能過低（35～37℃）；床頭高度＞30度。三沖洗：喂藥前后、喂流質(zhì)前后、定時(shí)沖洗（間隔4 h）。空腸營養(yǎng)管移位的判斷被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)。平時(shí)腸道持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)胃造瘺管端間斷胃腸減壓，記錄引流液的顏色、性狀、引流量即pH值。正常情況下胃液可呈透明、黃色或黃綠色，pH值為2～3。如顏色渾濁，接近于空腸管注入流質(zhì)（營養(yǎng)液或藥物）的顏色，則高度懷疑空腸營養(yǎng)管錯(cuò)位，需進(jìn)一步采用輔助手段確認(rèn)導(dǎo)管位置。

經(jīng)過胃造瘺口使用電子膽道鏡輔助經(jīng)口電子胃鏡在空腸營養(yǎng)管置入術(shù)中的應(yīng)用，不僅提高患者的生存質(zhì)量，提供有效的營養(yǎng)，更有利于營養(yǎng)素的吸收和應(yīng)用，改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且減少誤吸嗆咳、反流等不適癥狀［7］。電子膽道鏡輔助電子胃鏡在通過胃造瘺管腔行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)的應(yīng)用，此項(xiàng)技術(shù)國內(nèi)還沒有開展，目前臨床上使用屬于初級(jí)階段，此種方法不僅具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化、不受環(huán)境因素制約等優(yōu)點(diǎn)，而且簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、成功率高、準(zhǔn)確性高、耗費(fèi)時(shí)間短、患者痛苦小等特點(diǎn)，保證了患者能夠順利進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，為患者的精細(xì)化治療提供了參考和依據(jù)。