從陽(yáng)虛辨證治失眠

劉蕊嘉，于旭東，徐薇薇，閻明源，王海若，朱陵群

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100700；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100020）

失眠在中醫(yī)學(xué)上又稱為不寐，是指患者睡眠質(zhì)量不能滿足日常正常需求的一種臨床綜合征。中醫(yī)界普遍認(rèn)為失眠的病機(jī)為“陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交”，治療也多從“熱”入手，攻伐鎮(zhèn)潛陽(yáng)氣。但隨著臨床實(shí)際研究的深入，筆者發(fā)現(xiàn)因陽(yáng)虛而失眠的患者也不少見，而且有逐漸增多的趨勢(shì)，如繼續(xù)沿用常規(guī)的滋陰抑陽(yáng)的方法治療此類疾病，臨床收效甚微。通過查閱大量古今文獻(xiàn)，發(fā)覺臨床上若采用溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之法來治療此類疾病，則效果顯著。

1 陽(yáng)虛失眠的病因病機(jī)

1.1 陽(yáng)虛失眠的病因

名醫(yī)張景岳曾提出：“陽(yáng)非有余”，認(rèn)為人體正陽(yáng)常常不足，一是隨著年齡的增長(zhǎng)自然而然的減少，二是易受邪氣侵?jǐn)_而損傷人體正陽(yáng)［1］，故陽(yáng)虛型體質(zhì)自古就有記載。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，生活方式的逐漸豐富，陽(yáng)虛失眠的病因也變得復(fù)雜多樣化［2］，例如先天稟賦不足，陽(yáng)氣不能滿足人體正常需求；長(zhǎng)期勞心勞力，疲勞過度，耗損陽(yáng)氣；寢息失調(diào)，經(jīng)常熬夜，日夜顛倒，陽(yáng)氣逐漸耗傷，陽(yáng)不能潛藏于陰而致陰陽(yáng)失交；飲食無節(jié)，喜食寒涼、生冷之品損傷陽(yáng)氣；經(jīng)常處于空調(diào)房等寒冷潮濕的環(huán)境，或者追求時(shí)尚而衣著單薄，氣候寒冷也是如此，不順應(yīng)天地之氣，陽(yáng)氣更加受損；當(dāng)代臨床因?yàn)E用抗生素等清熱解毒之品，使人體陽(yáng)氣受到攻伐；房事不節(jié)，或缺乏運(yùn)動(dòng)，或久病遷延，或年事過高等，皆可導(dǎo)致陽(yáng)氣不足，從而引發(fā)不寐。

1.2 陽(yáng)虛失眠的病機(jī)

《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《類證治裁·不寐》言：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤［3］?！庇纱丝梢?，睡眠的根本取決于陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)，陽(yáng)交于陰則寐，另外也與陽(yáng)氣的溫養(yǎng)有關(guān)，衛(wèi)氣得陽(yáng)氣之溫煦則可晝行于陽(yáng)，夜行于陰，寤寐方可順應(yīng)晝夜的變化［4］。神也可影響人體的睡眠活動(dòng)，正如《血證論》云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也［5］”，而《景岳全書·中興論》中曰：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也?！鄙裼蓺饣?，氣為陽(yáng)，故陽(yáng)氣可鼓舞人的生命活動(dòng)。若陽(yáng)虛無法斂藏，則虛陽(yáng)外浮，心神浮越而夜寐不安，因此“陰平陽(yáng)秘，精神乃治［6］”。此外，鄭欽安［7］在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岢觥瓣?yáng)氣過衰，陰氣盛，勢(shì)必上犯。而陰中一線之元陽(yáng)，熱必隨陰氣而上升?！标?yáng)氣虧虛，陰氣偏盛，陽(yáng)不能與陰抗衡，被格拒于外而致虛陽(yáng)外浮，從而引發(fā)不寐。

2 陽(yáng)虛失眠與臟腑的關(guān)系

2.1 心陽(yáng)不足

明代醫(yī)家汪機(jī)云：“陽(yáng)氣虛不能養(yǎng)神，則夢(mèng)寐弗寧，而神弗藏于心。”《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》云：“心陽(yáng)虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動(dòng)，少寐?！毙臑榫髦伲瑸殛?yáng)中之陽(yáng)，主神明，主血脈，故心陽(yáng)不足時(shí)，機(jī)體失于溫煦，血脈運(yùn)行不暢，氣血滋潤(rùn)不及，心神失于溫養(yǎng)，神明不能內(nèi)守于心，心神浮散，神魂難安；且陽(yáng)虛不能溫潤(rùn)脈絡(luò)，易成瘀血痰濁而擾亂心神，從而引發(fā)失眠。

2.2 脾陽(yáng)不足

《素問·逆調(diào)論》中曰：“胃不和則臥不安［8］。”脾主運(yùn)化精微，胃主受納水谷，脾胃居于中焦，為氣血生化之源，為氣機(jī)升降之樞紐，若中焦陽(yáng)氣虛弱，則運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血精微之物化生乏源，無法上奉于心，心神滋養(yǎng)不及，神明不安而失眠；此外，脾主升清，胃主降濁，脾陽(yáng)不足也會(huì)影響水液的代謝，水濕內(nèi)停，濕久成濁，阻滯中焦，氣機(jī)不能升降，蘊(yùn)結(jié)化熱，熱則生毒，濁毒內(nèi)生，敗壞形體，耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)，神機(jī)不寧而失眠。

2.3 腎陽(yáng)不足

張景岳曾云：“五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)?！蹦I陽(yáng)為人一身陽(yáng)氣之根本，可以溫煦、推動(dòng)和調(diào)控臟腑形體官竅的生理功能，使得臟腑發(fā)揮其正常的氣化功能。若腎陽(yáng)不足，則臟腑氣化功能無法得到正常的發(fā)揮，脾胃運(yùn)化不行，無法化生水谷精微，營(yíng)、衛(wèi)之氣化源不足，衛(wèi)氣夜不行于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽(yáng)失交而失眠；且腎陽(yáng)虛弱，無法啟真陰上承于心，心失所養(yǎng)而失于下降，心腎不交，則臥起不安。鄭壽全也在《醫(yī)法圓通》中談到：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有由腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥［9］?！?/p>

2.4 肺陽(yáng)不足

肺陽(yáng)不足即肺氣虛寒，肺氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，會(huì)影響其宣發(fā)肅降的功能，衛(wèi)陽(yáng)無法宣發(fā)于外，固護(hù)肌表，肺氣上逆，夜間易于咳喘，影響睡眠；且肺輔心行血的功能也會(huì)受到損傷，血脈運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)，寢息難安。

2.5 肝陽(yáng)不足

肝陽(yáng)不足則疏泄功能失調(diào)，情致失暢，影響心神而不眠，且其藏血功能亦受影響，陰血不足，肝血難以養(yǎng)魂，血不舍魂，神魂難安而失眠［10］。

3 陽(yáng)虛失眠的治療思路

中醫(yī)上認(rèn)為晝夜的寤寐與陽(yáng)氣的規(guī)律運(yùn)行有關(guān)，夜間陽(yáng)入于陰則寐，日間陽(yáng)出于陰則寤，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，則晝不精夜不瞑［11］。因勞累過度等造成陽(yáng)氣虧虛，不能潛藏于內(nèi)，不入陰分，陽(yáng)浮于上，心神浮越而被擾，造成虛性興奮。從五行八卦角度看，心屬火為陽(yáng)，位于上，對(duì)應(yīng)離卦，寓一陰之氣，腎屬水為陰，位于下，對(duì)應(yīng)坎卦，寓一陽(yáng)之氣，一陰之氣必下行，一陽(yáng)之氣必上行，故坎離必相交，心腎必相交，陽(yáng)不交陰的核心是心腎不交［12］。腎陽(yáng)虧虛，影響其閉藏功能，致使真陽(yáng)無法潛藏于內(nèi)，虛陽(yáng)上浮，擾動(dòng)心神，寤寐失調(diào)。近代醫(yī)家章次公在治療失眠過程中發(fā)現(xiàn)，若單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥，每奏良效［13］。名醫(yī)祝味菊說：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽(yáng)浮于上……甘涼之劑，可令小安，緩和之效也，因其小效，而頻服之，則氣愈怯則陽(yáng)愈浮矣，此非亢陽(yáng)之有余，乃陽(yáng)衰不能自秘也……宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導(dǎo)龍入海，此皆古之良法［14］”，運(yùn)用生龍骨、生牡蠣、磁石配合炮附子發(fā)揮溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)之功，抑制虛性興奮，治療失眠［15］。故而臨床上多以溫陽(yáng)法為基礎(chǔ)，再兼加重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品以攝納浮越之陽(yáng)，從而達(dá)到溫陽(yáng)安神定志之效。然而陽(yáng)虛型失眠病程一般較長(zhǎng)，病情變化多復(fù)雜，常常多個(gè)臟腑相兼為病，正如《靈樞·衛(wèi)氣篇》說：“陽(yáng)氣盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注與腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為一周［16］”，腎陽(yáng)不足，也會(huì)形成脾陽(yáng)虧虛，進(jìn)而運(yùn)化功能失職，水液運(yùn)行遲滯而成痰濕、水飲，又或陽(yáng)虛血脈失于溫養(yǎng)，血凝成瘀，痰瘀水飲也會(huì)致使心神不安，故而臨床中要結(jié)合實(shí)際情況，配伍少許健脾化痰祛濕，活血化瘀之物，有助于病情的快速好轉(zhuǎn)。

4 病案舉隅

患者，黃某，女，36 歲。2018 年11 月7 日初診。睡眠障礙2 年余，入睡困難，眠淺易醒，每夜醒來2～3 次，醒后難以再入睡，夜間多夢(mèng)，一晚可睡4～5 h，白日精神乏力疲倦，頭部昏沉，偶爾疼痛，平素情緒易著急、煩躁，易恐慌不安，心慌心悸，口干無口苦，喜溫飲，畏寒怕冷，手足涼，腰部酸疼，納一般，食后易腹脹。小便可，大便黏膩，日1 行。舌淡紅苔略白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐，辨為脾腎陽(yáng)氣虧虛，浮越于上，擾動(dòng)心神所致。治療以溫陽(yáng)潛鎮(zhèn)安神為主。方擬桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。處方：桂枝15g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、炙甘草30 g、炒酸棗仁15 g、茯苓15 g、制附子10 g、肉桂6 g、葛根30 g、鹽菟絲子15 g、陳皮10 g。水煎服，日1 劑，共14 付。

二診：2018 年11 月21 日，入睡困難改善，夜間易醒情況減輕，每夜醒來1～2 次，一夜可睡5 h，情緒急躁緩解，恐慌感減輕，心悸發(fā)作次數(shù)減少，腰部酸痛好轉(zhuǎn)，大便軟，查：舌暗紅苔白潤(rùn)，脈細(xì)，余癥狀同前。繼上方加丹參10 g、白術(shù)10 g、磁石20 g，增強(qiáng)潛鎮(zhèn)安神之效，健脾調(diào)運(yùn)，活血化瘀，再開14 付。

三診：2018 年12 月5 日，睡眠狀況較前好轉(zhuǎn)，夜間多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，一夜可睡6 h 以上，頭部昏沉消失，情緒較前平穩(wěn)，怕冷、手足涼較前好轉(zhuǎn)，食后腹脹改善，二便調(diào)，查：舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，諸癥大減，繼服7 付鞏固療效。

按：患者睡眠障礙兩年余，入睡困難，易醒，醒后難以再眠，多夢(mèng)，白日精神疲倦乏力，手足發(fā)涼，腰部酸疼，說明體內(nèi)腎陽(yáng)虧虛，腎宮潛藏之力減弱，陽(yáng)氣不能內(nèi)入陰分，從而浮越于上，擾亂心神，造成虛性亢奮，從而心悸不安，時(shí)寐時(shí)醒，情緒急躁，驚慌恐懼。而腎陽(yáng)不足也會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)虧損，運(yùn)化水谷、水液的功能失職，水液代謝異常，氣機(jī)內(nèi)停，從而引發(fā)食后腹脹、大便黏膩、舌苔發(fā)膩［17］。陽(yáng)虛日久，血脈失于溫養(yǎng)，加之濕阻，可引起血行不暢，故舌質(zhì)暗紅。桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，方中桂枝用藥劑量小，不會(huì)助陽(yáng)化熱，可啟陰氣而上交于陽(yáng)，生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神，抑亢陽(yáng)而下交于陰，此乃平衡陰陽(yáng)治本之法，甘草甘緩和中，益氣養(yǎng)血，資助中焦，助中洲中和之氣，使上下陰陽(yáng)之氣交于中土。附子、肉桂、鹽菟絲子等補(bǔ)腎助陽(yáng)；陽(yáng)氣化生之后，可稍佐葛根此等升陽(yáng)之品，使其布散四肢以行溫煦之功，同時(shí)與茯苓相配伍，共奏健脾利濕止瀉之功；炒酸棗仁可除煩躁、止心悸、安心神；陳皮通腑行氣，也可調(diào)節(jié)情致。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)虛陽(yáng)，潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，斂神定志之功，使得陰陽(yáng)相交，晝精夜瞑。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著當(dāng)今社會(huì)生活中物質(zhì)的極大豐富，或工作中競(jìng)爭(zhēng)壓力的持續(xù)增大，越來越多的年輕人“崇飾其末，忽棄其本，華其外，而悴其內(nèi)”，在本該筋骨強(qiáng)健、陽(yáng)氣亢盛的年紀(jì)，卻因生活作息不規(guī)律、過食生冷、衣著單薄、房勞失度、濫用清熱解毒類藥物等攻伐人體正氣，成為陽(yáng)虛型體質(zhì)，最終引發(fā)不寐［18，19］。如果機(jī)體長(zhǎng)期處于失眠狀態(tài)，會(huì)極易引發(fā)焦慮、抑郁情緒，影響生活、工作、學(xué)習(xí)的正常進(jìn)展，相關(guān)研究表明本病會(huì)提高人體罹患Ⅱ型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病甚至癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)［20］，因此應(yīng)當(dāng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注與重視。本病大多病程較久，臨床中除了辨證施治外，還要注重心理疏導(dǎo)，幫助病人樹立正確的睡眠觀，學(xué)會(huì)與失眠共存，從而放松心情，身心并調(diào)，以便取得更加滿意的療效。