腎移植受者罹患肺孢子菌肺炎的危險(xiǎn)因素分析

劉 璇，徐曉玲

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001）

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是由耶氏肺孢子菌引起的在免疫缺陷患者中典型的機(jī)會(huì)性感染之一。盡管目前可以采取一些有效措施來(lái)預(yù)防耶氏肺孢子菌的感染，但其仍然是導(dǎo)致HIV陰性的實(shí)體器官移植受者感染的重要病原體[1]。近年來(lái)，隨著器官移植手術(shù)的發(fā)展成熟，加之實(shí)體器官移植受者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，PCP 的發(fā)生率正逐年增加[2]，尤其是在腎移植受者中，而從癥狀出現(xiàn)到開(kāi)始治療的時(shí)間是PCP 患者死亡的主要因素之一[3]。目前PCP 的臨床診斷主要依據(jù)宿主因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。由于PCP 早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，同時(shí)缺乏簡(jiǎn)便易行的臨床確診手段，早期診斷PCP 有一定困難[4]。確診PCP 主要依靠顯微鏡下發(fā)現(xiàn)呼吸道標(biāo)本上的特征性囊腫和/或滋養(yǎng)體，標(biāo)本通常通過(guò)支氣管肺泡灌洗（BAL）、誘導(dǎo)痰獲得，在極少數(shù)情況下還可以通過(guò)肺活檢獲得[5]。支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗是PCP 的首選診斷方法，但在疾病急性期，該法難以實(shí)施，尤其是氧飽和度明顯下降的患者以及兒童。誘導(dǎo)痰檢查是無(wú)創(chuàng)檢查，取材相對(duì)簡(jiǎn)便，但陽(yáng)性率低，且在一定程度上受檢查者操作和經(jīng)驗(yàn)的影響，患者往往在等待病原學(xué)結(jié)果時(shí)病情發(fā)生惡化。因而尋找一種便捷且高效的血清標(biāo)志物來(lái)輔助診斷PCP 具有重要的臨床意義?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)回顧性分析腎移植術(shù)后合并PCP 患者的臨床特征及血清相關(guān)指標(biāo)，旨在尋找早期輔助診斷PCP 的無(wú)創(chuàng)性檢查指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010 年11 月～2020 年2月安徽省立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的腎移植術(shù)后出現(xiàn)呼吸道癥狀、臨床醫(yī)師疑診為PCP 而無(wú)其他真菌感染的腎移植受者67例?；颊呔邮苤夤芊闻莨嘞椿蛘T導(dǎo)痰檢查，其中在呼吸道標(biāo)本中檢出肺孢子菌的22例患者作為病例組，45例病原學(xué)檢查未見(jiàn)肺孢子菌證據(jù)的作為對(duì)照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)實(shí)體器官移植受者侵襲性真菌病臨床診治指南》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①宿主因素：腎移植術(shù)后正在接受免疫抑制劑治療的大于18 周歲的患者；②臨床特征：發(fā)熱、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難等；③肺部CT 影像顯示兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HIV 陽(yáng)性或合并其他自身免疫性疾病；②合并其他真菌感染；③合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者；④臨床資料不全者。

1.3 方法 收集患者一般人口資料、呼吸道癥狀、發(fā)病距腎移植手術(shù)的時(shí)間、免疫抑制方案。采集血液標(biāo)本，檢測(cè)并記錄實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血漿1，3-β 葡聚糖、乳酸脫氫酶（LDH）、血沉（ESR）、肌酐、CD4+T 細(xì)胞比例。比較兩組上述指標(biāo)的差異，將有差異的指標(biāo)繪制ROC曲線，找出最佳預(yù)測(cè)值，再以最佳預(yù)測(cè)值將檢驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸?lèi)變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，判斷該指標(biāo)是否為腎移植受者易患PCP 的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，兩樣本間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線，計(jì)算最佳預(yù)測(cè)值，然后再進(jìn)行單因素、多因素Logistic 分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 病例組NLR水平及血漿1，3-β 葡聚糖水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、性別、移植前透析方式、腎移植術(shù)后免疫抑制方案、術(shù)后感染時(shí)間、主要呼吸道癥狀構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、LDH、血沉水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[，M（P25，P75）]

表1 （續(xù)）

2.2 腎移植受者術(shù)后發(fā)生PCP 的多因素Logistic 回歸分析 ROC 曲線顯示，最佳診斷值為5.40 時(shí)，NLR診斷PCP 的曲線下面積（AUC）為0.661（95%CI：0.524～0.797），敏感度和特異度分別為90.91%、42.22%；最佳診斷值為28.17 pg/ml 時(shí)，血漿1，3-β葡聚糖診斷PCP 的AUC 為0.676（95%CI：0.527～0.826），敏感度和特異度分別為65.00%、67.44%，見(jiàn)圖1。針對(duì)NLR 賦值0=NLR≥5.40，1=NLR＜5.40，針對(duì)1，3-β 葡聚糖賦值0=1，3-β 葡聚糖≥28.17 pg/ml，1=1，3-β 葡聚糖＜28.17 pg/ml，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR≥5.40、1，3-β-葡聚糖≥28.17 pg/ml 是腎移植受者術(shù)后發(fā)生PCP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖2、表2。

圖1 血漿1，3-β 葡聚糖診斷PCP 的ROC 曲線

圖2 NLR 診斷PCP 的ROC 曲線

表2 腎移植受者術(shù)后發(fā)生PCP 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，作為一種微創(chuàng)的、非侵襲性的檢查手段，NLR 和1，3-β-葡聚糖在腎移植術(shù)后PCP 的診斷中具有一定價(jià)值。目前，診斷免疫抑制患者PCP主要依據(jù)病史資料、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)、病原學(xué)檢查以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)[7]。我院確診PCP主要依據(jù)呼吸道標(biāo)本經(jīng)六胺銀染色后，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。由于缺乏穩(wěn)定有效的體外肺孢子菌培養(yǎng)技術(shù)，多聚酶鏈反應(yīng)等技術(shù)尚不成熟且操作繁瑣，誘導(dǎo)痰檢查陽(yáng)性率低，支氣管肺泡灌洗和肺活檢為有創(chuàng)操作，并非所有患者都可以耐受，PCP 的早期診斷存在很多困難[8]。

1，3-β-葡聚糖是肺孢子菌細(xì)胞壁的主要成分，細(xì)菌、病毒和人體本身并不存在，當(dāng)免疫抑制的患者感染肺孢子菌后，經(jīng)過(guò)肺吞噬細(xì)胞的吞噬、消化和釋放，1，3-β-葡聚糖即可被釋放入血，因而可在血液標(biāo)本中檢出。本研究中，病例組與對(duì)照組患者血漿1，3-β-葡聚糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且經(jīng)過(guò)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血漿1，3-β-葡聚糖水平≥28.17 pg/ml 的腎移植受者患PCP 的可能性是1，3-β-葡聚糖水平＜28.17 pg/ml 患者的3.919 倍。這與既往研究認(rèn)為1，3-β-葡聚糖是PCP 診斷的血清學(xué)生物標(biāo)志物是相符的，因此陽(yáng)性的1，3-β-葡聚糖結(jié)果可以作為肺孢子菌感染存在于有呼吸道癥狀和可疑影像學(xué)表現(xiàn)的免疫抑制患者中的有力證據(jù)[9]。本次確診的22例PCP 患者中，有3例患者1，3-β-葡聚糖水平＜28.17 pg/ml，呈陰性?？赡苁且?yàn)檫@些患者處于感染的早期階段，此階段肺孢子菌的機(jī)體負(fù)荷量較低，且菌體尚未被吞噬消化，菌體細(xì)胞壁的成分尚未被釋放入血。

炎癥是包括PCP 在內(nèi)的真菌感染的重要發(fā)生發(fā)展過(guò)程。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞是機(jī)體中參與急性炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞，兩者比值升高則更能準(zhǔn)確的判定炎癥、感染的發(fā)生。目前關(guān)于NLR 在腎移植受者PCP 的病例中的較少見(jiàn)。腎移植受者術(shù)后免疫抑制方案中重要的藥物包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、霉酚酸酯、糖皮質(zhì)激素。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑以環(huán)孢素A 和他克莫司為代表藥物，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)免疫抑制劑。他克莫司可以與細(xì)胞內(nèi)結(jié)合蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶，進(jìn)而抑制白細(xì)胞介素-2 轉(zhuǎn)錄，從而抑制T 細(xì)胞的活化與增殖。霉酚酸酯可以抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，從而干擾DNA 合成，抑制T 和B 淋巴細(xì)胞的增殖，并抑制活化B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體來(lái)發(fā)揮免疫抑制作用[10]。糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞增多，特別是促進(jìn)中性粒細(xì)胞成熟和動(dòng)員，同時(shí)可以非特異性地抑制淋巴細(xì)胞分裂，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡。因此，接受較強(qiáng)免疫抑制方案的患者可能表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞不變或增多，而淋巴細(xì)胞減少。本研究中，病例組與對(duì)照組患者中的NLR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR≥5.40 是腎移植受者發(fā)生PCP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作為一種機(jī)會(huì)性感染病原體，免疫抑制較強(qiáng)的患者更容易罹患PCP，腎移植受者術(shù)后長(zhǎng)期口服免疫抑制劑，大大抑制了淋巴細(xì)胞的增殖及細(xì)胞功能，這可能是造成NLR 比值升高的患者對(duì)肺孢子菌更易感的原因。但NLR 對(duì)腎移植受者發(fā)生PCP 的影響機(jī)制尚不明確，未來(lái)仍需要大樣本的前瞻性研究及分子生物研究進(jìn)行探索。

綜上所述，在腎移植受者中，NLR≥5.40、1，3-β-葡聚糖水平≥28.17 pg/ml 對(duì)受者發(fā)生肺孢子菌肺炎的診斷有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以幫助臨床醫(yī)生作出PCP 的早期診斷，盡早開(kāi)始抗病原體治療。