NUTRIC 評(píng)分在危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 蕾，敖麗娟

（昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)學(xué)院，云南 昆明 650000）

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，占20%～50%，其中重癥監(jiān)護(hù)室的患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良[1]。國外研究顯示[2]，ICU 患者普遍存在營養(yǎng)不良，發(fā)生率為38%～78%，并且營養(yǎng)不良與患者死亡率、住院時(shí)間、ICU 再入住率等因素有關(guān)。因此，營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯得十分重要。營養(yǎng)評(píng)估的方法有很多，包括單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)和復(fù)合型量表兩類，各有優(yōu)劣。單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等生化指標(biāo)，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等人體測量學(xué)指標(biāo)易受炎癥反應(yīng)、水腫等影響，并不完全適用于ICU 患者[3]。全面主觀營養(yǎng)評(píng)定法（subjective global assessment，SGA）被美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（american society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）2011 成人營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指南推薦用于住院患者營養(yǎng)評(píng)估，但對(duì)重者患者的應(yīng)用研究尚少[4]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)及美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（society of critical care medicine，SCCM）指南推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工 具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）或重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表/改良版重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表對(duì)重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查[5]。但由于重癥患者長期臥床，許多患者存在使用呼吸機(jī)、昏迷、瞻妄等情況，不便記錄體重變化及最近飲食攝入情況，所以重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表更適合于ICU 患者[6]。重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（nutrition risk in critically ill score，NUTRIC），是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的復(fù)合型量表之一，是第一個(gè)特定的、針對(duì)ICU 病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的有效工具[7]，以下就NUTRIC 評(píng)分在危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 營養(yǎng)不良的定義及診斷

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能受損，包括營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩（超重和肥胖）[8]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)對(duì)營養(yǎng)不良的定義是任何營養(yǎng)狀態(tài)的失調(diào)，包括營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)代謝受損或者營養(yǎng)過度導(dǎo)致的營養(yǎng)狀態(tài)失調(diào)[9]。中國營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白（ALB）＜35 g/L[10]。由于患者的營養(yǎng)狀況與其預(yù)后息息相關(guān)，2002 年歐洲學(xué)者提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritional risk）這一概念，是指現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對(duì)與疾病或手術(shù)相關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響。在該定義中強(qiáng)調(diào)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營養(yǎng)因素相關(guān)的不良臨床結(jié)局（例如并發(fā)癥、住院時(shí)間等）的風(fēng)險(xiǎn)，而不是營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

2 ICU 患者的營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良是增加患者住院日、病死率和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，約為20%～50%，重癥監(jiān)護(hù)室患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高。有較多的研究證據(jù)表明ICU 患者較其他科室患者更容易并發(fā)營養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，重癥患者體內(nèi)釋放的細(xì)胞因子、激素以及一些化學(xué)遞質(zhì)增加，使身體的代謝率以及能量的消耗增加，例如脂肪、蛋白質(zhì)。并且營養(yǎng)不良與病人的死亡率、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間、ICU 再入住率、感染發(fā)生率等密切相關(guān)，同時(shí)營養(yǎng)不良還會(huì)延遲創(chuàng)面的愈合[2]。因此，ICU 患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

3 ICU 患者營養(yǎng)不良的影響因素

導(dǎo)致ICU 患者營養(yǎng)不良的因素很多，常見影響因素包括：①原發(fā)疾病本身，嚴(yán)重疾病會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等激素的水平以及白介素-1、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的水平升高，并且會(huì)導(dǎo)致外周組織對(duì)胰島素、胰島素樣生長因子1 產(chǎn)生抵抗；②危重癥患者內(nèi)環(huán)境的改變，重癥患者的機(jī)體為了維持細(xì)胞、器官功能，應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激等，使能量需求量增加[13]；③食物攝入下降，重癥患者在入住ICU 前往往存在食物攝入下降史，厭食、嘔吐、胃腸功能紊亂、抑郁、焦慮、特殊藥物使用、手術(shù)影響以及腎臟替代治療等因素均會(huì)影響患者的食物攝入，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生[14]。對(duì)于昏迷的患者而言，喂養(yǎng)困難也會(huì)使患者易于發(fā)生營養(yǎng)不良；④其他相關(guān)因素，長期臥床、制動(dòng)、身體活動(dòng)減少、機(jī)械通氣也是造成患者營養(yǎng)不良的因素[15]?？偠灾?，ICU 患者營養(yǎng)不良的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，營養(yǎng)不良的發(fā)生往往是由于多種因素共同造成，不能將其歸因于單一的某種因素。

4 營養(yǎng)不良與預(yù)后的關(guān)系

營養(yǎng)不良會(huì)影響原發(fā)病的治療效果，延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、增加死亡率，同時(shí)還會(huì)使病人更容易發(fā)生并發(fā)癥[16]，營養(yǎng)不良還會(huì)使病人容易發(fā)生壓瘡，延遲創(chuàng)面愈合。ICU 患者最常見的營養(yǎng)不良類型為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，20%～40%的患者會(huì)發(fā)生此類營養(yǎng)不良。這類營養(yǎng)不良與骨骼肌肉萎縮密切相關(guān)[17]。2015 年，Rosenthal MD 等[18]提出持續(xù)性炎癥反應(yīng)-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS）的新概念，系統(tǒng)描述了這些早期經(jīng)歷復(fù)蘇和器官功能支持后存活患者的系列臨床癥候群，包括持續(xù)性的炎癥反應(yīng)和免疫抑制、以肌肉分解為特征的營養(yǎng)不良和肌無力等。在ICU 里，重癥會(huì)使病人每天丟失1 千克的肌肉組織，尤其是在入住ICU 的第7天到第10 天[19]，之后患者的體重會(huì)逐漸恢復(fù)，但是恢復(fù)更多的是脂肪組織，而不是有功能的肌肉組織。同時(shí)有研究表明[20]，肌肉的萎縮與增加的ICU 住院日、醫(yī)院總住院日及升高的死亡率密切相關(guān)，并且肌肉功能的損害將會(huì)長達(dá)5 年之久，這將會(huì)影響到患者后期的康復(fù)。因此，營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后變差。

5 重癥患者的營養(yǎng)評(píng)估

重癥患者的營養(yǎng)評(píng)估包括了單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)和復(fù)合型量表兩類。單一性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人體測量學(xué)指標(biāo)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。人體測量學(xué)指標(biāo)包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇粘蛋白、肌酐、尿素氮和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。如果這些指標(biāo)低于參考人群的正常參考范圍，則通常認(rèn)為存在營養(yǎng)不良。復(fù)合型量表包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具、全面主觀營養(yǎng)評(píng)定法、微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini nutrition assessment，MNA）、營養(yǎng)不良通用篩檢工具（malnutrition universall screening tool，MUST）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具于2002 年由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)，并被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）推薦應(yīng)用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[11]，其內(nèi)容包含三方面：①營養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3 分）；②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3 分）；③年齡評(píng)分，年齡大于70 歲，加1 分。總分為0～7 分，≥3 分，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，＜3 分者，如果接受重大手術(shù)，則需每周重新評(píng)估。主觀全面評(píng)定由德國的Detsky AS 等[21]在1987 年首次提出，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。其內(nèi)容包括體重丟失的評(píng)分、疾病和年齡的評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)分以及體格檢查（皮下脂肪厚度、肌肉萎縮、水腫程度）[22]。微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法于1994 年提出，由人體測量評(píng)定（體重指數(shù)、上臂圍、小腿圍、近3 月體重丟失）；整體評(píng)定（病人是否獨(dú)居、疾病情況、用藥情況、活動(dòng)能力及精神心理問題等）、膳食評(píng)定（食欲、食量）以及主觀評(píng)定等幾個(gè)部分構(gòu)成。評(píng)分≥24 分，提示營養(yǎng)狀況良好，評(píng)分在17～23.5 提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＜14 分，提示有確定的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良通用篩檢工具由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)2000 年開發(fā)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：體重指數(shù)、3～6 個(gè)月內(nèi)的體重喪失及疾病導(dǎo)致的禁食或攝食不足是否持續(xù)5 日（＞5 日計(jì)2 分）。0 分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1 分為中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥2 分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具各有其特點(diǎn)、優(yōu)勢但又有所限制。ASPEN 及美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦使用NRS-2002 或重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表/改良版重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表對(duì)重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查[5]，但由于重癥患者長期臥床，許多患者存在使用呼吸機(jī)、昏迷、瞻妄等情況，不便記錄體重變化及最近飲食攝入情況，所以重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表更適合于ICU 病人[6]。NUTRIC 于2011 年由加拿大學(xué)者Heyland DK 等[7]提出，是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)、操作簡單，適用ICU 患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，他認(rèn)為，并非所有的ICU 患者都有相同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不同患者對(duì)于積極地予以蛋白質(zhì)-能量供應(yīng)的受益也是各不相同，NUTRIC 評(píng)分可以有效地幫助識(shí)別哪些患者可以從積極的營養(yǎng)支持中獲得更大的效益，其評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、器官功能情況、合并癥、入住ICU 前的住院時(shí)間及炎癥指標(biāo)（IL-6）。將六項(xiàng)指標(biāo)分別予以賦值，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加后，總分0～5 分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，6～10 分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持治療會(huì)獲得較大的受益。若部分醫(yī)院存在條件限制，無法測定IL-6 的值，可以由改良版的NUTRIC（mNUTRIC）評(píng)分替代。mNUTRIC 評(píng)分中不包含IL-6 指標(biāo)，總分0～4 分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，5～9 分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)組經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持治療會(huì)獲得較大的受益，得分越高表示患者的預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。當(dāng)然這個(gè)量表也存在一些不足，沒有納入一些營養(yǎng)相關(guān)的參數(shù)[23]。有研究證實(shí)[24]，在幾個(gè)常見的評(píng)估工具中，mNUTRIC 更具有優(yōu)異性，對(duì)重癥患者的預(yù)后有更好的預(yù)測價(jià)值。Coltman A 等[25]學(xué)者通過研究證實(shí)了被NUTRIC 評(píng)分識(shí)別出來的病人有更長的住院日，更長的ICU 住院時(shí)間。NUTRIC 相比SGA更適合用于預(yù)測ICU 患者的死亡率及不良結(jié)局。

6 NUTRIC 評(píng)分在危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用

隨著NUTRIC 評(píng)分的推廣應(yīng)用，國內(nèi)外有許多學(xué)者利用NUTRIC 評(píng)分對(duì)危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且有許多研究提及該評(píng)分與肌肉厚度的相關(guān)性[26]。Heyland DK 等[27]學(xué)者對(duì)597例ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分能較好預(yù)測患者28 天死亡率，并且NUTRIC 評(píng)分與撤機(jī)時(shí)間密切相關(guān)，該量表可以幫助識(shí)別有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并及時(shí)予以營養(yǎng)支持。Rahman A 等[28]學(xué)者對(duì)1223例ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)重癥患者28 天、6 個(gè)月的死亡率隨NUTRIC 評(píng)分增高而增高，Kalaiselvan MS 等[29]學(xué)者對(duì)678例機(jī)械通氣大于48 小時(shí)的ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)與ICU 住院時(shí)間延長和死亡率升高有關(guān)。Galindo Martín CA 等[30]學(xué)者對(duì)59例ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ICU 入住7 天后死亡的患者有更高的NUTRIC 評(píng)分，更高的乳酸水平，更薄的股四頭肌厚度。Mukhopadhyay A 等[31]學(xué)者對(duì)48例機(jī)械通氣大于72 h 的ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高的患者有更低的體質(zhì)指數(shù)、更多的合并癥、更長的住院時(shí)間、更多的肌肉丟失，并且NUTRIC 評(píng)分可以用于預(yù)測隨后的肌肉丟失。以上幾個(gè)研究都證實(shí)NUTRIC 評(píng)分可以幫助預(yù)測患者的死亡率，并且Mukhopadhyay A 等[31]學(xué)者發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高的患者有更多的肌肉丟失，還可以預(yù)測未來的肌肉丟失，而四肢、軀干的肌肉與患者的肢體功能、康復(fù)預(yù)后密切相關(guān)，膈肌的萎縮會(huì)影響患者的呼吸功能，增加患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，但該研究的樣本量較小，尚需大量的研究加以驗(yàn)證。Rahman A 等[32]對(duì)1199例ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NUTRIC評(píng)分可以識(shí)別出哪些患者能從大量的營養(yǎng)支持中獲益，改善預(yù)后，降低死亡率。并且有學(xué)者[33]通過研究證實(shí)NUTRIC 評(píng)分高分組的患者在給予充足的營養(yǎng)支持后可以降低28 天死亡率。Chourdakis M 等[34]學(xué)者對(duì)2781例ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)NUTRIC評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)的患者增加營養(yǎng)攝入后并不能改善患者的死亡率。Wang CY 等[35]發(fā)現(xiàn)高分組可以通過增加能量的攝入（能量攝入應(yīng)該至少800 kcal/d）來降低住院日及死亡率，而低分組在增加能量攝入與臨床結(jié)局改善方面沒有明顯的相關(guān)性。上述研究發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高的患者可以從大量的營養(yǎng)支持中獲益，改善患者預(yù)后，而低分組通過營養(yǎng)攝入并不能改善患者的死亡率，這為重癥患者的營養(yǎng)支持提供可循的依據(jù)，但以上研究對(duì)大量的能量攝入的定義較為含糊，定義為至少800 kcal/d，未來可以通過更多研究來細(xì)化能量的攝入。國內(nèi)也有許多學(xué)者利用NUTRIC 評(píng)分對(duì)重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。張萍等[36]學(xué)者對(duì)140例神經(jīng)內(nèi)科NICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)組，肺部感染、機(jī)械通氣的比例增高，28 天死亡率增高。張紹果等[37]學(xué)者對(duì)ICU、骨科、神內(nèi)、神外、心胸外、呼吸危重癥科127例患者進(jìn)行研究，分別在入院24 h、住院1 周、2 周、出院時(shí)測量收集患者的腹圍、上臂圍、小腿圍及白蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、尿素氮等指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)NUTRIC 評(píng)分高分組和低分組的患者，上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究證實(shí)NUTRIC 評(píng)分與營養(yǎng)評(píng)估的單一指標(biāo)有較好的相關(guān)性。國內(nèi)對(duì)該量表的研究較少，國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該量表在預(yù)測肌肉丟失方面有一定的應(yīng)用價(jià)值，但樣本量較少，對(duì)肌肉的研究主要集中于股四頭肌，未來可以增加對(duì)其它肌肉的研究。

7 總結(jié)

目前有許多營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，但對(duì)于重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大家各持己見。由于ICU 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，對(duì)患者預(yù)后的影響較大，所以更應(yīng)該關(guān)注重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)對(duì)重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患者積極進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，改善患者預(yù)后。ICU 患者在經(jīng)歷一系列重創(chuàng)后，為了維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致代謝和激素水平發(fā)生改變，包括胰島素抵抗、蛋白質(zhì)的分解代謝等等，這會(huì)使ICU 患者發(fā)生營養(yǎng)不良和肌肉萎縮，并且這種情況將會(huì)一直存在于ICU 住院期間，甚至到ICU 后的康復(fù)中也會(huì)繼續(xù)存在。重癥患者在入住ICU 的第一周就會(huì)快速地出現(xiàn)肌肉萎縮，尤其是多器官功能衰竭的患者，并且國內(nèi)外有許多學(xué)者對(duì)ICU 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者肌肉的厚度與患者的預(yù)后密切相關(guān)，并且會(huì)影響到后期的康復(fù)。

總之，在醫(yī)學(xué)、社會(huì)不斷進(jìn)步、不斷發(fā)展的今天，患者及家屬不僅滿足于原發(fā)疾病的治愈，對(duì)自己功能問題以及將來的生活質(zhì)量也會(huì)十分重視，那是否可以利用NUTRIC 評(píng)分聯(lián)合肌肉厚度測定的方法來評(píng)估重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測重癥患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量，還有待進(jìn)一步研究。