子宮內(nèi)膜息肉的主要臨床病理學(xué)特征和鑒別診斷

周先榮

1 概述

子宮內(nèi)膜息肉是一種良性的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的局限性過度生長，被覆上皮并突出于周圍子宮內(nèi)膜的增生性病變。大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉無癥狀，所以實(shí)際發(fā)生率不清楚；在異常子宮出血病例檢出率為2%～23%。近來，子宮內(nèi)膜息肉受到更多的關(guān)注，一方面是因?yàn)橛跋駥W(xué)和宮腔鏡的使用，檢出率增加；另一方面，子宮內(nèi)膜息肉的惡變可能被低估。

2 形成機(jī)制

子宮內(nèi)膜息肉的形成機(jī)制至今并不清楚。① 1949年以前認(rèn)為可能是炎癥或機(jī)械性損傷，依據(jù)是在裸鼠子宮內(nèi)膜植入玻璃或石蠟可以誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉。這是部分學(xué)者至今對“子宮內(nèi)膜息肉”中存在漿細(xì)胞不診斷炎癥的理由。但這和大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉的實(shí)際發(fā)生情況不符。② 雌激素刺激：臨床上子宮內(nèi)膜息肉和子宮平滑肌瘤等合并，1950年給予恒河猴雌二醇和孕酮能夠誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉。但子宮內(nèi)膜息肉顯然并不具有持續(xù)雌激素刺激引起的病變的許多臨床病理學(xué)特征。③ 底層子宮內(nèi)膜的局限性過度生長：1953年Scott注意到，大部分子宮內(nèi)膜息肉并不參與周圍子宮內(nèi)膜的周期性改變，從而推定子宮內(nèi)膜息肉為底層子宮內(nèi)膜的局限性增生并疝出。這個假定符合絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉的臨床病理學(xué)特征，也是長久以來子宮內(nèi)膜息肉診斷最重要的基礎(chǔ)條件。但至今我們并不清楚，底層子宮內(nèi)膜的局限性過度生長是具體什么因素引發(fā)的。④ 間質(zhì)細(xì)胞腫瘤性增生：1989年觀察到長期使用Tamoxifen顯著提高了子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能和Tamoxifen的致瘤性有關(guān)；1992年開始逐步觀察到部分子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)細(xì)胞伴有6p21-22,7q22,12q13-15改變；2006年發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉有芳香化酶的過度表達(dá)。這些觀察解釋了伴有間質(zhì)增生息肉和部分不具有底層子宮內(nèi)膜特征的息肉形成過程。

3 主要病理學(xué)特征

息肉可以單個或多個，有各種不同的形狀及大小，小的1～2 mm，大的可以充滿整個宮腔。如有長蒂可通過擴(kuò)大的頸管向?qū)m頸外口或陰道突出，蒂粗細(xì)不一，息肉表面常有出血壞死，有時有潰瘍。

子宮內(nèi)膜息肉由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，表面覆以一層立方形或低柱狀上皮，大部分息肉對卵巢激素不敏感。組織學(xué)上，① 息肉的間質(zhì)細(xì)胞密集，梭形形態(tài)，并常伴有纖維化。形態(tài)上類似于子宮內(nèi)膜底層結(jié)構(gòu)，這是子宮內(nèi)膜息肉最為顯著的特征。通常情況下，間質(zhì)內(nèi)沒有明顯的激素活動引起的水腫或區(qū)域性水腫表現(xiàn)。② 息肉中腺體和周圍子宮內(nèi)膜腺體反差明顯，和周圍規(guī)則性周期子宮內(nèi)膜不同，息肉上腺體的排布通常是紊亂的，腺體增生或各種類型的增生過長，甚至不典型或惡變，也可以萎縮。③ 成簇厚壁血管，通常位于息肉蒂部和中間部分。

子宮內(nèi)膜息肉腺體多為靜止期腺體，也可以是萎縮性腺體，也可能伴有增生過長甚至不典型增生，在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉可能伴有乳頭狀或復(fù)雜乳頭狀黏液上皮增生。子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)通常為靜止性，偶然情況下可能有局灶性水腫，或黏液變性；妊娠情況下，可能有局灶性或廣泛的間質(zhì)蛻膜化現(xiàn)象；間質(zhì)灶性平滑肌化生；局限性或較為廣泛的間質(zhì)過度生長，可能出現(xiàn)類似腺肉瘤樣或間質(zhì)肉瘤樣形態(tài)；間質(zhì)中可以伴有不典型或奇異核細(xì)胞；可以伴有性索樣分化。腺體和間質(zhì)的這些變異情況可能會干擾子宮內(nèi)膜息肉的正確診斷。

4 主要臨床特征

子宮內(nèi)膜息肉可能出現(xiàn)在任何年齡，但絕大多數(shù)發(fā)生在40～60歲。60歲以后顯著減少，而在青春期以前則極為罕見。由于大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉并無癥狀，因此沒有準(zhǔn)確發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。

子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕癥，在這部分病例，對于無癥狀子宮內(nèi)膜息肉相當(dāng)難以發(fā)現(xiàn)，即便在宮頸擴(kuò)張及刮除術(shù)下，也可能有高達(dá)58%的子宮內(nèi)膜息肉會被漏刮，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)對于發(fā)現(xiàn)無癥狀息肉有重要價(jià)值。子宮內(nèi)膜息肉會導(dǎo)致異常子宮出血，包括月經(jīng)中期出血、不規(guī)則出血和月經(jīng)過多等。較大的子宮內(nèi)膜息肉刺激黏膜分泌可能導(dǎo)致白帶增多。較大的息肉或蒂部較長的息肉可能脫落進(jìn)入宮頸管，導(dǎo)致宮頸管開放，而引起子宮內(nèi)膜炎癥。

5 鑒別診斷

子宮內(nèi)膜息肉的臨床誤診率高達(dá)50%，包括使用影像學(xué)和宮腔鏡檢查時，主要是過度診斷。造成過度診斷的原因有以下幾方面：

① 正常周期子宮內(nèi)膜由于激素水平正常波動引起的子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫不全性消退，形成子宮內(nèi)膜表面的不平坦。正常月經(jīng)周期中，在卵泡期中期后和黃體期中期后分別出現(xiàn)雌激素向下的輕微波動，高度水腫的子宮內(nèi)膜間質(zhì)出現(xiàn)局部性水腫消退，從而在正常增生和/或分泌的后半期看到宮腔子宮內(nèi)膜表面不平坦，尤其是年輕女性，子宮內(nèi)膜生長較好，但受到宮腔的限制或擠壓，可能形成表面突起，甚至由宮腔突出到宮頸管內(nèi)，形成“臨床可見的息肉”，此為子宮內(nèi)膜脫垂，而不是子宮內(nèi)膜息肉。在這部分影像學(xué)，甚至宮腔鏡過度診斷率非常高，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

② 子宮內(nèi)膜增生或彌漫性過度增生，過度增生部分受宮腔擠壓突出表面形成的假性息肉。在連續(xù)無排卵周期中，子宮內(nèi)膜過度生長，形成單純性增生過長、復(fù)雜性增生過長、甚至不典型增生過長等，由于宮腔有限的體積，過度生長部分可能在表面突出，甚至脫垂。這是子宮內(nèi)膜息肉過度診斷的第二大常見原因。

③ 子宮腔或/和頸管其它良性占位性病損。發(fā)生于宮腔和/頸管內(nèi)的真性贅生物都可能誤診為子宮內(nèi)膜息肉，包括子宮黏膜下肌瘤、不典型息肉狀腺肌瘤和子宮頸管息肉等。這些良性占位性病損可能具有相對獨(dú)立的影像學(xué)特征，但依然需要病理學(xué)最終確定診斷。對這組病變的誤診，臨床意義相對較小或較輕。

④ 惡性腫瘤。任何在宮腔內(nèi)突出表面生長的惡性腫瘤均可能誤診為子宮內(nèi)膜息肉，常見的有腺肉瘤、癌肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤等。各種不同的惡性腫瘤突出子宮內(nèi)膜表面僅是其復(fù)雜生長方式的表現(xiàn)之一，結(jié)合其它特征有可能在影像學(xué)、宮腔鏡檢查等診斷手段中做出正確的評估。

6 惡變和/或惡變潛能

目前沒有子宮內(nèi)膜息肉惡變率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。一方面是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉本身發(fā)病率就沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，另一方面是因?yàn)榘l(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉的惡性腫瘤，和惡性腫瘤侵犯子宮內(nèi)膜息肉或惡性腫瘤本身呈息肉樣生長，常常難以界定。

子宮內(nèi)膜息肉惡變常見的有兩種類型腫瘤。

其一，為子宮內(nèi)膜息肉上腺體成分惡性轉(zhuǎn)化，和發(fā)生于正常子宮內(nèi)膜腺癌的機(jī)制相同，由于不同的基因機(jī)制可以形成各種不同組織類型的腺癌。其中，特別需要引起關(guān)注的是，發(fā)生于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的p53突變導(dǎo)致的高級別漿液性癌，一方面具有高度侵襲性，即便在原位癌階段，另一方面，需要注意盆腔器官的同類腫瘤或源于宮腔腫瘤的播散。

其二，為子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)部分惡性轉(zhuǎn)化，形成間質(zhì)肉瘤或腺肉瘤。間質(zhì)部分惡變率明顯低于腺體成分惡變率，但發(fā)現(xiàn)非常困難。早期的一些研究證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉的間質(zhì)具有異常的遺傳學(xué)改變，組織病理形態(tài)學(xué)上子宮內(nèi)膜息肉的間質(zhì)可能伴有不同程度的增生，如何界定和惡性間葉源性腫瘤的關(guān)系，尚有待今后進(jìn)一步的研究。

7 預(yù)后

良性臨床經(jīng)過，沒有浸潤肌層的報(bào)告。部分病例可能復(fù)發(fā)，一部分可能是由于未摘除干凈，另一部分為致病因素的持續(xù)存在或間質(zhì)細(xì)胞腫瘤性增生所致。伴有間質(zhì)增生的子宮內(nèi)膜息肉是否是真性克隆性間質(zhì)增生并不清楚，長期的預(yù)后依然存疑，對這部分息肉的診斷及命名僅是依據(jù)有限的隨訪和臨床處理的實(shí)際需要而進(jìn)行的，應(yīng)保持持續(xù)的隨訪和進(jìn)一步研究。