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    基于“一氣周流”理論治療支氣管哮喘*

    2021-04-17 22:35:47蔣先偉馬戰(zhàn)平
    河南中醫(yī) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:周流中氣一氣

    蔣先偉,馬戰(zhàn)平,2,3

    1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046; 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003; 3.名中醫(yī)馬戰(zhàn)平傳承工作室,陜西 西安 710003

    支氣管哮喘作為臨床常見病、多發(fā)病,近年來,發(fā)病率逐年升高,為患者帶來痛苦的同時(shí),也增加了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。支氣管哮喘歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”[2]“齁喘”“喘證”范疇,其主要病機(jī)多為“氣升痰阻,相互搏結(jié),壅塞氣道”,其治療原則以“急則治標(biāo),緩則治本”為主[3],如《丹溪心法》言:“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急。”氣機(jī)運(yùn)行不暢,反逆而上沖實(shí)為哮病發(fā)病的最根本因素。而《四圣心源》中所提出的“一氣周流”理論,是天人相應(yīng)的一氣化四象人體氣機(jī)運(yùn)行模式,即“一氣周流,萬物基始”,認(rèn)為疾病的發(fā)生和發(fā)展是“一氣”運(yùn)行不暢所引起的一系列病理變化,與哮喘病機(jī)不謀而合。故本文將立足于“一氣周流”理論,探討支氣管哮喘的治療。

    1 “一氣周流”理論

    《素問·舉痛論》云:“善言天者,必有驗(yàn)于人”。中醫(yī)學(xué)脫胎于中國古典哲學(xué),其中,天人相應(yīng)理論對中醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn),人在天地之間,必受天地間運(yùn)行規(guī)律的影響,外界為一大環(huán)境,而在人體內(nèi)存在一小環(huán)境,兩者互為個(gè)體,卻息息相關(guān),人體內(nèi)環(huán)境的運(yùn)行規(guī)律也與外界環(huán)境運(yùn)行規(guī)律相同,環(huán)境的變更自然也會引起機(jī)體的變化,以適應(yīng)不同環(huán)境對機(jī)體的影響[4]?!痘茨献印ぞ裼?xùn)》曰:“天地運(yùn)而相通,萬物總而為一”。而黃元御的“一氣周流”理論則是以此為根基,將天地運(yùn)行規(guī)律與人體氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律整合并推演比類變化而來[5]。

    1.1 “一氣周流”概念黃元御所論之“一氣”,廣義來說是氣在體內(nèi)循環(huán)無端的一種狀態(tài),狹義來說是指黃元御所論之中氣,中氣由脾胃所生,其順陽升陰降之勢,巡行一周,分化四象者,即《四圣心源·天人解》[6]所述:“分而名之,則曰四象……和而言之,不過中氣所變化耳?!薄爸芰鳌闭?,周為圓,環(huán)繞之意,流為動詞,流轉(zhuǎn)之意,周流則概括出“一氣”在體內(nèi)的運(yùn)行模式。

    “一氣”一詞,最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·決氣》曰:“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳……余不知其所以然”,“六氣者,貴賤何如……然五谷與胃為大海也?!贝颂幩撝耙粴狻笔侵杆戎畾猓戎畾庥善⑽高\(yùn)化而生,繼而供養(yǎng)全身,化生精、氣、津、液、血、脈?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》與《四圣心源》中所論之“一氣”,雖不甚相同,卻一脈相承,黃元御基于先賢理論,將“一氣”重新整合概括后賦予“一氣”新的內(nèi)涵。《四圣心源·天人解》云:“陰陽未判,一氣混芒……升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?!斌w內(nèi)“一氣”者,萬物之始,內(nèi)含陰陽,陽升陰降,陰陽相交則為中氣,中氣者,即為脾胃中土之氣;土者,陰陽上下之中,故為中土,中土受物,方能助陽升陰降之勢,亦順其升降化生四臟?!皹休S運(yùn)動,清氣左旋,升而化火,濁氣右轉(zhuǎn),降而化水……金之氣涼,降而不已,積涼成寒,而化水矣?!痹谥袣獾淖饔孟拢庩栠\(yùn)轉(zhuǎn),陽氣左升至半則為木,積熱而成火;陰氣右降至半則為金,積寒而為水。此即一氣分陰陽,陰陽流轉(zhuǎn)化生四象,中氣作為其運(yùn)行之樞,是推動其運(yùn)行和化生的主要能量來源[7-8]。所以說,“一氣”者,不可分而論之,其代表的是氣機(jī)在體內(nèi)流轉(zhuǎn)運(yùn)行的狀態(tài)。

    1.2 一氣周流運(yùn)行模式一氣周流,循環(huán)無端,是對其運(yùn)行模式的高度概括,分而言之則是:“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?,中焦土氣斡旋”[9]。中氣者,土也,陰陽升降之樞,四象輪轉(zhuǎn)之軸,土又可分戊土,己土;己土由陰化陽主升,故從左而上,至半為肝木,上為心火;戊土由陽化陰主降,故從右降,至半為肺金,下為腎水。然心在上為火,腎在下為水,陰陽相合,水火相交,化生濕氣,是謂中氣,此為一氣周流之路[10]。氣的升降輪轉(zhuǎn)都賴于中氣,即脾胃之氣,脾胃之氣化生,其清者由脾帶動上輸于肝,化而為血,故肝藏血;濁者由胃帶動下降入肺,化而為氣,故肺藏氣;血為營,氣為衛(wèi),營衛(wèi)相合,互涵陰陽,此為氣血化生之路。諸臟備俱,氣血充盈,則皮毛致密、肌肉充實(shí)、脈道條達(dá)、筋膜滋榮、骨髓堅(jiān)凝,此為形體凝聚之路。一氣周流,氣血沖和,形體皆備,則百病莫生;如一氣周流受阻,則累及全身,病乃始生[11]。

    2 哮喘病因病機(jī)

    支氣管哮喘是一種氣道變應(yīng)性炎癥性疾病,與慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)[12]。臨床中多采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等治療,但長期用藥增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且藥物不良反應(yīng)也不可避免。支氣管哮喘在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“哮病”范疇。哮病一名,首見于南宋王執(zhí)中的《針灸資生經(jīng)》[13]。哮病是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病,其主要癥狀為:呼吸困難,喉中哮鳴,甚則喘息不能平臥[2],正如《靈樞·本神》云:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣,實(shí)則喘喝,胸盈仰息”。對歷代醫(yī)家之說進(jìn)行總結(jié),可知哮病的主要病機(jī)為:外邪侵襲、痰飲伏肺、氣機(jī)逆亂、中臟虛損、氣血虧虛等。其主要治療原則是發(fā)時(shí)治標(biāo),緩時(shí)治本[14]。黃元御認(rèn)為,中氣虛損是百病之源,提出“四維之病,悉因于中氣”[15]。其在《四圣心源·雜病解下》中論述有“齁喘”一病,提出“齁喘者,即傷風(fēng)之重者也。其陽衰土濕,中氣不運(yùn),較之傷風(fēng)之家倍甚?!币虼?,當(dāng)重視脾胃在哮喘發(fā)病和治療中的作用,中氣流轉(zhuǎn),脾胃化生有源,升降有序,四象安位,病安能生焉?

    2.1 脾濕胃壅,肺氣不降《四圣心源·六氣解》曰:“濕者,太陰土氣之所化也?!薄拔焱敛唤担瑒t火金上逆;己土不升,則水木下陷,其原總由于濕盛也?!睗裢僚c太陰脾土相通,陽明胃則從燥金化氣,正常情況下,二者燥濕相濟(jì),升降相因。若胃陽虛損,則燥金不敵濕土,胃氣壅滯,反逆而上,此即“濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此?!睗駳獠贿\(yùn),必生痰飲,上儲肺臟,下合腎水,痰飲阻塞氣道。同時(shí)胃氣上逆,必然導(dǎo)致肺氣不降,清氣不得布散,中氣運(yùn)行受阻,則宗氣順勢逆而上沖于喉嚨,故見哮鳴、喘息、咳嗽。

    2.2 脾陷胃逆,風(fēng)邪外受《四圣心源·雜病解下》云:“脾土常陷,胃土常逆……一遇清風(fēng)感襲,閉其皮毛,中脘郁滿,胃氣愈逆……于是壅悶喘急,不可名狀?!闭G闆r下,肺氣隨胃氣帶動而下降,滋于腎水;若中氣虛衰,升降變作,胃土上逆,帶動肺氣上沖,又遇外邪閉塞皮毛,氣機(jī)不得外達(dá)反而壅塞于肺臟之中,勾動氣機(jī)上沖喉嚨。此時(shí),外邪侵襲為標(biāo),脾陷胃逆為本,而脾胃為一氣之源,中氣受損,必將累及其余四臟,肺氣虛損,則衛(wèi)氣不能衛(wèi)外為固,反使患者更容易感受外邪,標(biāo)本之間,互為臂助,增加患者急性發(fā)作的次數(shù),加重患者病情。

    2.3 腎氣不溫,痰瘀留駐《四圣心源·雜病解上》云:“痰飲者,肺腎之病也,而根原于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo),脾胃乃痰飲之本……氣不化水,則郁蒸于上而為痰;水不化氣,則停積于下而為飲?!敝袣馓潛p,水濕內(nèi)停,四象受損,則肺氣不能宣布津液,聚而成痰,此為氣不化水;腎氣不得肺金攜心火溫煦,腎水愈寒,則水飲不得出,聚而為飲,此為水不化氣。痰飲留聚,堵塞氣道,影響肺氣宣降,則肺順胃土氣逆之勢而上沖氣道,發(fā)而為喘,此即“清道堵塞,肺氣不布,由是壅嗽發(fā)喘,息短胸盛?!碧碉嬀梅枞麣鈾C(jī)流轉(zhuǎn)之勢,則氣血運(yùn)行不暢,血澀不行,發(fā)為瘀血,此即“蓋痰飲伏留,腐敗壅阻,礙氣血環(huán)周之路……諸病皆起,變化無恒?!碧碉嬃赳v,蓋因腎水寒甚,無從氣化,則陰邪叢生,痰瘀互結(jié),相互轉(zhuǎn)化,更礙體內(nèi)陽氣通達(dá),且痰瘀阻肺,更礙氣機(jī)運(yùn)行,則喘病加重,他病又起。

    由此可見,哮病諸證,總由“脾陷胃逆,中氣虧損”為本,氣機(jī)周流受阻,四象化生運(yùn)行受阻為標(biāo),脾虛內(nèi)陷,濕濁化生,促使肺氣不降,上逆為喘;肺氣虧損不得布散,衛(wèi)氣不得滋養(yǎng),則外邪每每侵襲,勾動喘息發(fā)作;心火不隨肺金右降,無以溫煦腎水,腎水從寒,形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,從而不斷加重哮喘病情,并不斷導(dǎo)致其他形體官竅病變[16]。

    3 基于“一氣周流”理論論治哮喘

    哮喘的臨床診治主要以“未發(fā)”與“已發(fā)”作為劃分標(biāo)準(zhǔn),已發(fā)則治標(biāo),以降逆平喘為主,未發(fā)則治本,以補(bǔ)虛調(diào)暢氣機(jī)為要[17]。中氣受損,則脾胃升降反作,胃土上逆,肺氣壅實(shí),上逆做喘,肺氣隨之虛耗,則肺布散水液受阻,痰飲留中,阻滯氣機(jī),又影響脾胃運(yùn)化之功,則化生無源;“腎者,胃之關(guān)”,水濕內(nèi)停,腎水寒甚,無從氣化以利水,腎氣虧虛,則無以納氣,肺腎不滋,則金水不生。三者交錯(cuò)互為因果,同時(shí)水濕痰飲內(nèi)停阻滯氣機(jī),瘀血內(nèi)生,促使疾病不斷加重。因此,哮喘的診治思路,應(yīng)從重視脾胃、兼顧四象入手,急則治標(biāo),緩則治本,方為良策。選方用藥上可根據(jù)“一氣周流”理論下中氣及四象的運(yùn)行模式和生理特性,補(bǔ)虛瀉實(shí),促使氣機(jī)流轉(zhuǎn),百病自消[18]。

    3.1 運(yùn)土化濕,平?jīng)_降逆哮喘急性期發(fā)作時(shí),其主要病機(jī)為“肺氣不降”[19]。水火相合,化生濕氣,若陽明燥金不敵太陰濕土,胃土則逆而上沖,而肺氣清降賴于胃土右旋,胃土不降帶動肺氣上沖,則發(fā)咳嗽、喘息。濕濁內(nèi)生,在上從火則為濕熱,在下從水則為寒濕,而哮喘患者多以下焦?jié)窈疄橹?,因其陽虛陰盛耳。故在臨床治療中當(dāng)“溫中燥土”助運(yùn)脾胃,以期復(fù)周流之力,促使肺氣清降,其在論治齁喘病時(shí),提出使用紫蘇姜苓湯,促使陰邪外出,陽氣通達(dá),方中用蘇葉、杏仁、生姜以祛外邪,降沖逆,促使肺氣右降;以干姜、半夏、橘皮溫陽化氣,促使陰邪外出;茯苓、甘草、砂仁健運(yùn)中土,促使陽氣得升,陰邪得化,一氣周流則沖逆自降;亦可酌情選用麻黃、桂枝、厚樸等宣降肺氣,發(fā)泄水氣;石膏、黃芩、桑白皮等以清肺之郁熱;白扁豆、山藥、黨參等培土以治水;白術(shù)、草果等溫中燥濕,重建中陽;使?jié)袢t陽復(fù),升降互作,胃土得以右旋,肺氣得以清降,達(dá)到平喘降逆之效。

    3.2 補(bǔ)脾益胃,衛(wèi)外為固哮喘穩(wěn)定期主要病機(jī)為脾虛胃陷,哮喘發(fā)病多與外界刺激有關(guān),外邪襲肺,引動伏痰,痰阻氣道發(fā)而為喘[20],故黃元御論治齁喘時(shí),提出齁喘為傷風(fēng)之重者。而衛(wèi)氣作為人體之藩籬,具有抵擋邪氣,護(hù)衛(wèi)機(jī)體之功。其為脾胃化生的水谷之氣,經(jīng)由肺氣布散而成[21]。故臨床治療應(yīng)首先健脾胃中氣,恢復(fù)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)之功,使肺氣得充,衛(wèi)氣得布則外邪不能內(nèi)犯,外邪不犯,則無以使體內(nèi)氣機(jī)逆亂,則會減少其急性加重次數(shù),促使病情趨于平穩(wěn)。而中氣之治,首推《四圣心源》黃芽湯,以人參補(bǔ)益中氣,干姜溫暖下元而復(fù)脾胃之陽,甘草、茯苓培土化濕以復(fù)運(yùn)化之力,促使中氣健旺,中氣健旺則衛(wèi)氣化生有源,衛(wèi)外為固,外邪不侵,喘鳴不作。同時(shí),臨床中可酌加黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、五味子等共奏益氣固表之功。

    3.3 溫腎助陽,化痰消瘀胃土右旋,帶動肺金攜心火下降以滋腎水,腎水足而積陰為陽,上輸于肝,助肝藏血,肝氣升發(fā)而成心火,陰陽調(diào)和,則助中氣流轉(zhuǎn),此為一氣周流。若肺氣不降,心火不得下降,腎水必寒;肺氣不降,無法帶動人體清氣下降,則腎攝納失司;腎水寒則無以氣化,水不得外出,痰飲從寒而留積體內(nèi);腎不攝納,氣虛浮于上,則見氣短難續(xù),甚則張口抬肩;痰飲伏留,阻滯氣機(jī)出入,則氣血停留而生瘀血;痰濕、寒飲、瘀血三者互為臂助,陰邪者,最易留駐一處,留于上則肺氣不得通降布散,駐于下則更礙腎陽氣化除水之功。故臨床治療應(yīng)溫腎以助氣化,補(bǔ)腎以助攝納,健脾以除痰濕,活血以祛瘀,可選用附子、肉桂以溫腎,使腎陽左升助肝木升發(fā);蛤蚧、胡桃仁以充腎氣,并可根據(jù)病情加用半夏、陳皮、赤芍、桃仁、川芎等化痰消瘀,使腎水?dāng)z納助肺金右降,從而促使氣機(jī)通暢,周而復(fù)始。

    4 小結(jié)

    在“一氣周流”模式中,十分重視脾胃中氣的盛衰,脾帶陽氣左升而助肝木上化心火,胃攜陰氣右降而助肺金下降為腎水,陰陽中又復(fù)有陰陽,陰陽互涵,土氣輪轉(zhuǎn),四象清明,則清濁流轉(zhuǎn),各安其位。哮喘治療上雖分標(biāo)本,然其最根本病機(jī)為脾陷胃逆,中氣虧虛,四象停轉(zhuǎn),衛(wèi)氣不固,肺胃上逆,腎從寒化,痰瘀叢生。故治療應(yīng)重視脾胃之功,以復(fù)一氣周流為要,可選用溫土燥濕,補(bǔ)肺益衛(wèi),溫腎納氣,祛痰化瘀為法,促使四象輪轉(zhuǎn),氣機(jī)運(yùn)行正常,則“中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位”。衛(wèi)氣得布,肺胃得降,痰瘀去而腎陽復(fù),上下交通,左右安位,病安何來?綜上所述,“一氣周流”理論為臨床中診治支氣管哮喘提供了辨證用藥的不同思路,但進(jìn)一步的臨床實(shí)踐尚需更深層次的探究。

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