癌因性疲乏不宜重虛證輕實(shí)證

余光椿，周強(qiáng)，陳軍平，余曉琳，唐有瑜

福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院 福建福州 35003

癌因性疲乏是一種與癌癥治療相關(guān)身體、情緒或認(rèn)知的疲勞、衰竭、痛苦、持續(xù)、主觀的感覺，與最近的活動(dòng)不相稱，干擾正常功能。醫(yī)者多從虛證論治把本病劃分到虛勞范圍，且多認(rèn)為虛實(shí)夾雜者屬因虛致實(shí)，在情致致病方面多從肝考慮，以下將嘗試對(duì)相關(guān)方面展開思考討論，并闡述治療因素、血瘀及癌毒對(duì)其發(fā)病的重要性。

不可統(tǒng)歸虛勞

疲乏一癥臨床多從虛證論治，因此醫(yī)者也容易先入為主從虛考慮，癌因性疲乏也不例外，諸多醫(yī)者將其歸于虛勞范疇，治療也多從虛入手[1]。虛勞是以兩臟或多臟耗傷，元?dú)馓潛p，精血不足為主要病理過(guò)程的慢性虛弱性證候的總稱，病程較長(zhǎng)，多見久病、大病之后[2]。癌癥晚期或部分經(jīng)手術(shù)、放療、化療后的患者出現(xiàn)臟腑虛損的情況，此類患者病程日久出現(xiàn)疲乏癥狀的確符合虛勞特點(diǎn)。不過(guò)，臨床也有不少癌因性疲乏患者除乏力外并無(wú)其他明顯虛證表現(xiàn)，尤其是癌癥早期患者。近年來(lái)隨著檢查水平的提高，篩查出很多平時(shí)并無(wú)癥狀的癌癥患者，這些病人經(jīng)診斷后隨即出現(xiàn)或經(jīng)治療后出現(xiàn)的疲乏癥狀有時(shí)并無(wú)明顯臟腑虛損征象，其疲乏感多由心理因素或治療后短期臟腑功能失調(diào)所致，經(jīng)心理干預(yù)或調(diào)理臟腑功能治療可較快改善疲勞感。此類癌因性疲乏患者則不應(yīng)歸屬虛勞范疇。疲乏作為獨(dú)立癥狀其原因眾多，癌因性疲乏病因病機(jī)較為復(fù)雜，虛證常見，實(shí)證病理因素亦不少，前人謂“大實(shí)有贏狀” 即為實(shí)邪在人體集結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通暢，氣血不能外達(dá)出現(xiàn)虛的表象。如《景岳全書》說(shuō)：“頑痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除”。故癌因性疲乏虛實(shí)情況仍需根據(jù)臨床證候、病程來(lái)判斷。

不可忽視因?qū)嵵绿?/h2>

癌因性疲乏大多醫(yī)者偏向于從虛論治，即使出現(xiàn)實(shí)邪證候也多考慮為因虛致實(shí)，但是其虛實(shí)先后關(guān)系還要考慮原發(fā)病癌癥病機(jī)的虛實(shí)。當(dāng)代人飲食、生活習(xí)慣改變，腫瘤的發(fā)病證型中實(shí)證比例增加，且隨著早癌篩查的普及，出現(xiàn)很多平時(shí)并無(wú)明顯不適的癌癥患者，這些人有很大一部分不屬于虛證范疇。諸多癌癥中醫(yī)證候研究顯示實(shí)證因素占據(jù)不少比例，如司富春等曾將CNKI收錄的20年內(nèi)腫瘤中醫(yī)證候的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行頻度分析，結(jié)果顯示實(shí)性證素占64.88%，虛性證素占35.12%，且在早期階段多以實(shí)證為主[3]。這類癌癥患者隨著體內(nèi)實(shí)性病理產(chǎn)物的積累，可導(dǎo)致臟腑機(jī)能紊亂，繼而產(chǎn)生臟腑氣血陰陽(yáng)虧損而出現(xiàn)疲乏的情況，即屬于因?qū)嵵绿?。情志?wèn)題導(dǎo)致癌因性疲乏的患者不在少數(shù)，癌癥診斷治療的影響、癌細(xì)胞神經(jīng)毒性作用及病人對(duì)預(yù)后擔(dān)憂、社會(huì)角色認(rèn)同、自我形象、功能喪失、藥物治療等因素都導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列精神心理不良反應(yīng)，如沮喪、害怕、抑郁、悲傷等負(fù)面心理作用都促進(jìn)并加重疲乏[4]。情志問(wèn)題可影響對(duì)應(yīng)臟腑的功能，久之導(dǎo)致臟腑虛損出現(xiàn)虛實(shí)夾雜情況。如《圣濟(jì)總錄》云“憂思過(guò)度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營(yíng)養(yǎng)肌肉”即是情志致虛的病機(jī)。在某些尤其是與情志關(guān)系密切的腫瘤患者身上，其癌因性疲乏的證型中肝氣郁滯出現(xiàn)的比例往往最高[5]。從治療上來(lái)講，癌因性疲乏虛實(shí)夾雜的調(diào)治仍需根據(jù)虛實(shí)本末來(lái)取舍，在補(bǔ)虛同時(shí)不忘治實(shí)，尤其是早期虛證不明顯時(shí)可以治實(shí)為主。

情志病位不局限于肝

21世紀(jì)以來(lái)心理疾病普遍高發(fā)，心理問(wèn)題對(duì)腫瘤患者健康也起著很大作用，很多觀點(diǎn)認(rèn)為“癌癥患者有很大一部分是嚇?biāo)赖摹?，可見情志?duì)癌癥患者的影響應(yīng)引起重視。情緒低落可引起疲乏，心理社會(huì)問(wèn)題亦是諸多癌因性疲乏的重要原因[6]。加入情志干預(yù)的護(hù)理方法對(duì)某些癌因性疲乏患者有效[7]，還有一些研究根據(jù)中醫(yī)五音療疾理論，聯(lián)合中醫(yī)五行音樂(lè)療法來(lái)治療癌因性疲乏[8]。中醫(yī)歷來(lái)對(duì)情志病引發(fā)疲乏認(rèn)識(shí)豐富，如高學(xué)山在《高注金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治第十一》所說(shuō)：“勞倦，因勞而倦。凡外而勞形，內(nèi)而勞神者皆是”。 類似七情導(dǎo)致疲乏的觀點(diǎn)比比皆是，再如清代張璐《張氏醫(yī)通·諸傷門》說(shuō)：“七情妄動(dòng)，形體疲勞”。其中尤其重視肝在情志方面的生理功能作用，因肝主疏泄，可調(diào)暢情志，在體為筋，為罷極之本，故癌因性疲乏患者其情志病因多從肝失疏泄考慮，治療常用疏肝理氣法。而實(shí)際上情志致病不獨(dú)在肝，五臟對(duì)應(yīng)五志，情志致病還可損傷其他臟腑。如思傷脾，脾主四肢，為后天氣血生化之源；恐傷腎，腎藏精主骨，為先天陰陽(yáng)之本；悲憂傷肺，肺主氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)通行。癌癥患者常常過(guò)思、過(guò)恐、過(guò)憂以致?lián)p傷脾、腎、肺使其產(chǎn)生疲乏感。臨證因根據(jù)不同的情志因素采用相應(yīng)臟腑的調(diào)理方法，不可一味局限于疏肝的方法治療。如心主神明統(tǒng)管精神意識(shí)，臨床應(yīng)兼顧調(diào)理心神。膽主決斷，凡十一臟皆取于膽，可見膽的升發(fā)可影響其他臟腑功能。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)膽為甲陽(yáng)木，腎為癸陰水，明確膽和腎的關(guān)系對(duì)焦慮、抑郁等相關(guān)情志疾病治療有重要理論和臨床價(jià)值[9]。

重視瘀血病理因素

《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“血?dú)饣舳坏眯?，故宿昔而成積矣”，血瘀與各種腫瘤的發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系已成共識(shí)，其亦是癌因性疲乏的重要病理因素之一。瘀血阻滯氣血不能外達(dá)可出現(xiàn)虛的表象。正如《顧氏醫(yī)鏡》說(shuō)：“聚積在中……甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀”。此類患者瘀血成因諸多，如部分治療前已有瘀血內(nèi)阻狀態(tài)，其后經(jīng)手術(shù)治療引起的各種損傷屬離經(jīng)之血成瘀，化療可能加重患者血液高凝狀態(tài)，放療易灼傷津血影響血行致滯澀成瘀。癌因性疲乏患者患病較久，久則易入絡(luò)生瘀，瘀既是病理產(chǎn)物，又是癌因性疲乏的病因。該類患者病情日久，故易夾虛，虛則無(wú)力推動(dòng)血行而成瘀，如王清任云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀”。因此腫瘤及癌因性疲乏患者均應(yīng)重視活血治療。還有學(xué)者專門從病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)及治療效果對(duì)從瘀論治癌因性疲乏進(jìn)行了系統(tǒng)論述[10]。

辨證需考慮治療因素

癌因性疲乏多和治療手段相關(guān)，不論手術(shù)治療、化療、放療等都可能影響人體陰陽(yáng)氣血平衡狀態(tài)造成疲乏，因此該病辨證也應(yīng)結(jié)合癌癥治療方式來(lái)參考。不同的治療方式對(duì)人體產(chǎn)生的影響不盡相同，辨證應(yīng)根據(jù)其治療后所出現(xiàn)的不同證候來(lái)辨析。如化療后的病人常有胃腸道反應(yīng)，其疲乏病位多在脾胃，常兼濕邪為患。脾主四肢肌肉，脾虛則肌肉無(wú)力而乏。濕邪也是引起疲乏的重要原因之一，正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。濕蒙清竅則頭重如裹，濕阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)則軟短拘攣或弛長(zhǎng)痿廢，這些均可加重癌癥患者的疲乏感。再如放療的熱毒反應(yīng)，常有耗傷陰液的副作用，經(jīng)放療后的癌因性疲乏患者常由陰虛引起。

辨治注意癌毒纏綿特性

中醫(yī)認(rèn)為毒為邪之甚者，如《金匱要略心典》所言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。根據(jù)腫瘤發(fā)病特征諸多醫(yī)家將其歸于內(nèi)毒的范疇。毒為病邪蘊(yùn)結(jié)日久而成，其病情復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、膠固難解。癌因性疲乏多持續(xù)較久，與其余毒難以清除有關(guān)，部分腫瘤患者雖經(jīng)手術(shù)、放、化療等治療后腫瘤暫時(shí)緩解，但其內(nèi)環(huán)境即體質(zhì)狀態(tài)未改變，其病理產(chǎn)物持續(xù)存在即可引起疲乏，這也是腫瘤復(fù)發(fā)與否的重要因素。如國(guó)醫(yī)大師周仲英認(rèn)為：“腫瘤治療后癌毒之勢(shì)可能大減，但難以徹底根除，仍有少量癌毒伏于體內(nèi)，若不加鞏固，癌毒逐漸萌生，又可致腫瘤復(fù)發(fā)”[11]。癌毒長(zhǎng)伏體內(nèi)，即可引起持久疲乏。因此在辨治癌因性疲乏時(shí)要注意其具有毒之纏綿難愈的特征，祛邪應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，臨證應(yīng)根據(jù)虛實(shí)比例調(diào)整補(bǔ)瀉偏重，做到時(shí)時(shí)把握祛邪，扶正不忘祛邪。加入中醫(yī)解毒療法對(duì)癌因性疲乏的治療往往有益[12]。

癌因性疲乏虛實(shí)皆可出現(xiàn)，具體需辨證論治，虛實(shí)夾雜、轉(zhuǎn)化的病理過(guò)程也應(yīng)細(xì)辨，應(yīng)重視血瘀這一重要病理因素，情志方面不可皆從肝論治，需兼顧其他四臟，同時(shí)辨證要考慮治療因素對(duì)患者身體的影響，注意癌毒纏綿特點(diǎn)。隨著腫瘤患病人數(shù)逐年增多，帶瘤生存理念成了大多專家的治療共識(shí)，在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中緩解癌因性疲乏對(duì)提升患者生命質(zhì)量來(lái)說(shuō)意義重大，中醫(yī)中藥可發(fā)揮其自身優(yōu)勢(shì)，要求醫(yī)者細(xì)心辨證對(duì)因施治。