肛周局部處理方案在克羅恩病肛瘺治療中的研究進(jìn)展

陳鵬 張加敏 馬嘉澤 丁康

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸科 210022

肛周瘺管為克羅恩?。–rohn’s disease，CD）患者最常見腸外表現(xiàn)，異常棘手，患者生活質(zhì)量遭到嚴(yán)重的影響。復(fù)雜的肛瘺則需要設(shè)計多種個性化方案進(jìn)行治療。目前克羅恩病肛瘺（perianal fistula of Crohn’s disease，PFCD）的治療為生物制劑聯(lián)合瘺管切除掛線引流方案為最常用的有效方案，但治愈率仍在50%左右［1-4］，需要設(shè)計多種方案處理慢性炎癥造成的會陰及肛周局部病變［5］。目前也有許多團(tuán)隊(duì)在研究新的治療方法和手術(shù)技術(shù)，對現(xiàn)有的治療方案進(jìn)行優(yōu)化，這些內(nèi)容包括生物制劑治療的改革、局部注射的使用、干細(xì)胞療法以及新的內(nèi)窺鏡和手術(shù)技術(shù)，具有一定的療效。本文的主要目的在于探討新的局部治療方案對PFCD愈合率的影響。

1 局部處理在PFCD傳統(tǒng)治療中的重要性

目前已有很多研究對PFCD 的分類、診斷、影像學(xué)評分系統(tǒng)、臨床療效和預(yù)后評估都有詳細(xì)的論述［6-8］。傳統(tǒng)的治療包括激素治療，但不被推薦治療PFCD，因?yàn)椴粌H無法促進(jìn)瘺管閉合，還會增加形成膿腫的風(fēng)險，因此如果一定要用于激素敏感的PFCD 患者，仍然必須先處理局部肛周膿腫，使其引流通暢。

傳統(tǒng)的藥物還包括抗生素及巰嘌呤類藥物。有研究表明，抗生素主要是甲硝唑及環(huán)丙沙星聯(lián)合咪唑硫嘌呤或6-巰基嘌呤治療 PFCD 有一定療效［9-10］，但效果不明顯，甚至單獨(dú)使用緩解率低于安慰劑組，療效并不使人滿意。

生物制劑療法運(yùn)用的前提需要進(jìn)行肛周局部處理。回顧性研究已證明，腫瘤壞死因子-α 抗體（anti-TNF）療法結(jié)合瘺管引流或切除的局部處理能夠提高PFCD 的愈合率。Haennig A 等［4］證明，麻醉下掛線引流結(jié)合英夫利昔單抗（infliximab，IFX）治療的患者療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用IFX 的患者；研究中表明，PFCD 患者瘺管局部處理配合IFX 誘導(dǎo)緩解率為100.0%，而單獨(dú)使用IFX為82.6%（P=0.014），前者有較低的復(fù)發(fā)率（44.0%比79.0%，P=0.001）和較長的延遲復(fù)發(fā)時間（13.5 月比 3.6 月，P=0.001）。同樣，de Groof EJ等［11］和 Lee MJ 等［12］也證明了這一點(diǎn)——IFX 結(jié)合局部掛線引流優(yōu)于單獨(dú)掛線引流。

2 anti-TNF局部注射療法

局部注射anti-TNF 藥物能夠控制炎癥的發(fā)生，其已經(jīng)開始運(yùn)用于臨床治療。一直以來，在風(fēng)濕病的治療上，在病變關(guān)節(jié)局部注射糖皮質(zhì)激素作為治療方案已經(jīng)司空見慣，確切能夠改善患者癥狀。有研究表明，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展局部注射anti-TNF藥物治療關(guān)節(jié)炎的研究［13］。局部注射目前也用于治療 PFCD。Poggioli G 等［14］報道了第 1 例將IFX 注射于肛周瘺管的病例，研究中每次重復(fù)局部注射15～21 mg 治療 PFCD 患者；在開始的臨床研究中，15 例患者中有10例完成3～12療程的治療，平均隨訪18.2個月；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有4 例患者最終加用了全身性IFX 輸注治療，其他人均好轉(zhuǎn)，證明局部注射IFX 治療能夠使患者從中獲益。來自意大利的系列研究共納入11 例患者，結(jié)果相似瘺管應(yīng)答率即瘺管經(jīng)過治療后可減少50%的膿液引流量的患者達(dá)到72.7%（8/11），同時有36.4%（4/11）的患者瘺管完全閉合，只有3 例患者（27.2%）沒有明顯療效［15］。另一個來自意大利的研究分析了此種方法的長期療效，隨訪時間平均35.0個月，收集的12例患者中，有8例患者不間斷每4～6周注射IFX，其中7 例瘺管完全閉合（87.5%），1 年后，另外5 例患者也有改善（62.5%）。

阿達(dá)木單抗是一種新型的與TNF 高效特異結(jié)合的完全人源化單克隆抗體（adalimumab，ADA），近年來也被用于局部注射治療PFCD。Tonelli F 等［16］進(jìn)行了回顧性病例分析，結(jié)果提示在12例患者中，將20 mg ADA稀釋至20 ml生理鹽水，每2 周注入瘺管，平均隨訪17.5 個月，75.0%（9/12）的患者不需再引流處理，25%（3/12）有明顯改善；與治療前基線相比，肛周CD 活動指數(shù)的所有參數(shù)均得到改善。另一個類似研究顯示了相同的結(jié)果，但ADA 注射量則加大到40 mg，每隔1周使用［17］。

盡管研究結(jié)果令人滿意，但同時也發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果存在一定的局限性。突出存在的問題是，這些病例研究中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的注射技術(shù)；未明確注射部位應(yīng)該在哪里：是應(yīng)該在內(nèi)口處，外口、瘺管內(nèi)均注射？還是只注射在外口？另一方面，總體來看大多數(shù)研究中對于患者的耐受性和滿意度并沒有進(jìn)行很好的描述，患者的依從性沒有被重視，造成技術(shù)的適用性受到質(zhì)疑。因此，如果這項(xiàng)技術(shù)要廣泛開展，需要解決幾個問題：每種藥劑優(yōu)選劑量的標(biāo)準(zhǔn)化、局部注射頻率的標(biāo)準(zhǔn)化、聯(lián)合使用全身治療和局部治療的標(biāo)準(zhǔn)化以及患者的接受程度。

一項(xiàng)系統(tǒng)評價研究概括了目前的現(xiàn)狀；研究表明，所有治療組若采用局部注射抗TNF 藥物治療，均有潛在治療效果［18］。這樣就有充分的理由指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的患者進(jìn)行局部TNF藥物治療。

3 全新的局部治療方案——干細(xì)胞治療

最近，不少研究團(tuán)隊(duì)陸續(xù)提出了使用間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）治療 PFCD 的方案，與之相關(guān)的I、II、III期臨床試驗(yàn)結(jié)果均報道此類方法有效。

MSCs 是非造血干細(xì)胞，具有多種功能，可以從大多數(shù)器官的結(jié)締組織中分離出來，通常來自脂肪組織和骨髓［19］；但骨髓MSCs 治療PFCD 的機(jī)制仍然不明確，有大量文獻(xiàn)闡明其可能和免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，因?yàn)檫@些細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制的作用。MSCs 能夠調(diào)控免疫微環(huán)境，主要通過下調(diào)成熟樹突細(xì)胞上共刺激因子的表達(dá)和促進(jìn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的增殖來實(shí)現(xiàn)，從而抑制樹突狀細(xì)胞及初始CD4+T細(xì)胞，減少T細(xì)胞活化［20-21］。MSCs的另一個獨(dú)特性是能夠優(yōu)先歸巢到組織損傷或者炎癥部位，在損傷部位，MSCs 可以移入并分化為宿主組織或器官，并與宿主細(xì)胞自主融合，促進(jìn)組織修復(fù)。這些優(yōu)勢足以考慮將MSCs作為最合理的治療PFCD的方案［22-23］。

3.1 干細(xì)胞治療PFCD 的優(yōu)點(diǎn) 干細(xì)胞治療PFCD 的安全性和有效性方面的研究結(jié)果令人振奮，迄今為止的試驗(yàn)未有報道任何嚴(yán)重的不良事件。研究過程中遇到的常見不良反應(yīng)是注射部位疼痛或形成肛周膿腫，但在治療組和對照組的發(fā)生率相同。研究表明，干細(xì)胞治療效果要優(yōu)于單獨(dú)使用生物制劑，和lift 手術(shù)及直腸黏膜推移手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的效果相當(dāng)［24］，但是，相比各類手術(shù)治療，MSCs的注射治療避免了損傷內(nèi)括約肌的風(fēng)險，因此可以減少大便失禁發(fā)生，而據(jù)文獻(xiàn)報道手術(shù)治療后大便失禁率高達(dá)10.0%［25］。

3.2 自體脂肪干細(xì)胞治療方案 西班牙馬德里的加西亞-奧爾莫團(tuán)隊(duì)第1 個報道了MSCs 治療PFCD 患者；患者，女性，33歲，診斷為直腸陰道瘺并伴有多個復(fù)雜的瘺道，直接注射9×106個自體脂肪來源的MSCs 進(jìn)行治療，最終成功治愈；這促使該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步進(jìn)行I 期臨床試驗(yàn)研究考察MSCs 治療 PFCD 的安全性［26］，收集 4 例 CD 伴有復(fù)雜瘺管的患者，在每個瘺管里直接注射3×106自體脂肪來源的MSCs；整個療程為8 周，在12 個月和22 個月的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；由于第一階段的安全性試驗(yàn)取得成功并證明有效，該組隨后進(jìn)行了第二階段試驗(yàn)來確定直接注射自體脂肪來源的 MSCs 用于治療 PFCD 的療效，69 例復(fù)雜 PFCD 患者隨機(jī)分組進(jìn)行研究，結(jié)果表明，MSCs組治愈率優(yōu)于對照組［27］；隨后的III 期隨機(jī)對照研究中，共收集了200 例來自19 個中心的患者，隨機(jī)分為3 組，分別接受2×106個脂肪源性MSCs治療（64 例）、2×106個脂肪源性MSCs 聯(lián)合纖維蛋白膠治療（60 例）及處理瘺道和內(nèi)口后單獨(dú)纖維蛋白膠治療（59 例），經(jīng)過12 個月治療后治療組沒有明顯效果的患者，將注射4×106個MSCs 劑量進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，愈合率在24 周和52 周差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而1 年后治療組愈合率則比對照組高［28］。最近柳葉刀發(fā)表一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組、安慰劑對照研究，收集2012 年至2015 年歐洲7 國和以色列的49 家醫(yī)院數(shù)據(jù)，患者隨機(jī)分為干細(xì)胞治療組和安慰組，并根據(jù)基線治療進(jìn)行分層；主要終點(diǎn)指標(biāo)是在第24 周時的綜合緩解情況，該研究已在ClinicalTrials.gov 上注冊，編號為NCT01541579；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞治療是對CD 患者的復(fù)雜肛周瘺管有效且安全的治療方法，可用于對常規(guī)或生物療法均無效的患者［29］。

3.3 未來的干細(xì)胞研究 隨著對基于干細(xì)胞治療PFCD 的研究越來越深入，標(biāo)準(zhǔn)化瘺管愈合的定義顯得非常重要，可確定MSCs 的最佳劑量，并最終證明重復(fù)注射MSCs是有益的。目前對瘺管愈合定義級別最高的建議是結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)均有改善來確定，目前也正在進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

針對MSCs 的劑量，大多數(shù)試驗(yàn)沒有確切的劑量標(biāo)準(zhǔn)，相差比較大。因此，我們還不能確定藥物的最佳劑量，來最大限度地提高治愈率。同樣，重復(fù)注射的最佳時機(jī)和劑量也沒有確切標(biāo)準(zhǔn)，由于現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果不統(tǒng)一，因此未得到標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果。但不管怎么樣，干細(xì)胞局部治療將是我們針對PFCD優(yōu)化治療方案的重要方向，可能會在不久的將來改變PFCD的治療策略。

4 其他局部替代治療方案

4.1 瘺管激光閉合術(shù) Moy J 和 Bodzin J［30］2006 年首次報道了使用激光治療肛周瘺管，研究表明27 例PFCD 患者在使用二氧化碳激光治療后，大部分患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Wilhelm A［31］在2011 年報道了利用放射線發(fā)射激光探頭治療PFCD 的一種新的手術(shù)治療方法——瘺管激光閉合術(shù)（FiLaC），與視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）過程相似，但不能直視瘺管的內(nèi)部進(jìn)行操作，同時用激光代替電刀去除瘺管；這項(xiàng)技術(shù)研究的初步報道中也使用了封閉內(nèi)口和推移皮瓣技術(shù)，在非PFCD患者中治愈率為 81.8%。de Groof EJ 等［32］報道了第 1 例PFCD 患者接受上述技術(shù)治療。最新研究納入了2016 至2018 年使用瘺管激光閉合術(shù)治療PFCD 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FiLaC 聯(lián)合anti-TNF 治療具有較好的療效，F(xiàn)iLaC 在治療PFCD患者的過程中扮演著越來越重要的角色［33］。

瘺管激光閉合術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)者可以短時間內(nèi)掌握這項(xiàng)技術(shù)，患者可以更快恢復(fù)并且有利于括約肌功能的保存。也有其不可避免的缺點(diǎn)，如設(shè)備成本高，沒有在可視化條件下進(jìn)行治療，類似于盲目的切除，有可能會漏掉一些隱藏的瘺道分支，影響最終愈合率。此類激光治療技術(shù)在CD 患者中使用的經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳笆欠浅Ｓ邢薜?。因此，迫切需要進(jìn)行FiLaC 術(shù)式與其他保留括約肌術(shù)式比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

4.2 視頻輔助肛瘺治療 視頻輔助肛瘺治療手術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）是一種保留括約肌的技術(shù)，最初于2011 年在非CD 瘺管中進(jìn)行了描述。一般將瘺管鏡插入外部開口，并在直視下檢查瘺管的軌跡，使外科醫(yī)生可以精確地確定內(nèi)部開口的位置以及支管的走向，然后操作特定電極燒灼瘺道，清潔壞死組織，最后，縫合封閉內(nèi)部開口。Adegbola 將此技術(shù)用于治療PFCD 患者，并收集2015 年至2017 年接受了VAAFT 治療的患者，觀察生活質(zhì)量、問卷量表、術(shù)后并發(fā)癥和30 d 再手術(shù)率，結(jié)果證明VAAFT治療PFCD的可行性、安全性，并具有很好的療效。

VAAFT 是一種很有前途的技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確識別瘺管徑跡，能夠發(fā)現(xiàn)在麻醉下檢查和觸診無法識別的支管，可能的缺點(diǎn)是設(shè)備的成本高以及可能需要較長的學(xué)習(xí)曲線。與其他技術(shù)相比，仍然需要確定該手術(shù)在CD 瘺管中的作用，并且肯定需要更多的研究來進(jìn)一步證明。

4.3 纖維蛋白膠注射療法 纖維蛋白膠注射療法是一種基于肛周括約肌保護(hù)的局部治療PFCD 的療法。異種來源的纖維蛋白膠由兩種組分構(gòu)成。第一種成分基于纖維蛋白原、因子XIII、纖溶酶、血纖維蛋白溶酶原和抑肽酶，第二種成分完全基于人凝血酶。這兩個成分是同時進(jìn)行混合注射產(chǎn)生一種纖維蛋白凝塊，逐漸通過纖維蛋白溶解并激活直接封閉瘺道，可永久阻塞瘺道，同時促進(jìn)組織愈合，進(jìn)一步消除瘺道。治療過程中通常會使用高濃度的抑肽酶，可以增加纖維蛋白溶解抑制作用，促進(jìn)愈合的持久效果。

最初的報道纖維蛋白膠注射療法主要針對非CD 肛瘺的治療，其療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，變化從29.0%上升到69.0%。這一系列研究報道中也包括一些PFCD 的病例，愈合率從31.0%到80.0%不等，但由于CD患者的數(shù)量很小，因此在這些研究中無法得出關(guān)于纖維蛋白起作用的確鑿結(jié)論［34］。

目前只有兩項(xiàng)研究旨在驗(yàn)證纖維蛋白膠局部注射對CD 相關(guān)的肛瘺療效的影響。2005 年，Vitton V 等［34］發(fā)表了14 例用纖維蛋白膠治療患者的結(jié)果，患者平均年齡42 歲，所有患者均在超聲引導(dǎo)下麻醉后注射纖維蛋白膠水劑；經(jīng)過3 個月的隨訪，71.4%（10/14）的患者沒有引流液流出，7.1%（1/14）的引流液減少，21.4%（3/14）沒有明顯改善；平均隨訪23.4 個月，57.1%（8/14）已經(jīng)完全愈合。Grimaud JC等［35］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、開放性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在患有肛周瘺的CD 患者中，不允許使用抗TNF 等生物制劑；在研究期間，所有患者均接受術(shù)前盆腔MRI來明確瘺道走向；主要評價標(biāo)準(zhǔn)是臨床緩解（包括引流量、肛周疼痛或膿腫均消失）；結(jié)果觀察到，治療8周后纖維蛋白膠組臨床緩解38.2%（13/34），而觀察組中僅有16.2%（6/37），經(jīng)過長期隨訪，在第8 周臨床緩解的患者中有84.6%（11/13）能夠維持到第16周。

如上所述，即使有小型前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支撐，僅使用纖維蛋白膠局部治療的PFCD 數(shù)據(jù)仍然較少。而在這些研究中發(fā)現(xiàn)注射的纖維蛋白膠在局部不均勻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，沒有標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)口處理和瘺道搔刮術(shù)可能仍然是在使用纖維蛋白膠注射治療前的最佳方法，因?yàn)閷⒗w維蛋白凝塊填入上皮化的有慢性炎癥的瘺道中可能不會起作用。纖維蛋白膠局部注射與其他方法聯(lián)合使用，如推移皮瓣和系統(tǒng)性使用的抗腫瘤壞死因子藥物將在未來進(jìn)行進(jìn)一步探索。

4.4 肛瘺栓塞治療 肛瘺栓（anal fistula plugs，AFP）也是旨在保護(hù)肛門括約肌功能、改善PFCD瘺管的局部治療方案，主要用于堵塞瘺道并促進(jìn)愈合。有兩種類型的肛瘺栓常用于肛周瘺，一種為生物可吸收塞，它的優(yōu)點(diǎn)有抗感染、無身體排斥反應(yīng)、能夠使患者在約90 d內(nèi)重新生長填充細(xì)胞和組織。另一種是多種材料的合成塞，主要由聚乙醇酸和三亞甲基碳酸酯組成，利用這兩種可吸收合成材料模制成適應(yīng)瘺道解剖形態(tài)的錐形，能夠完全填塞內(nèi)口處［36］。2 篇系統(tǒng)評價旨在分析AFP 治療PFCD 的療效。2 篇文章都是選用回顧性病例研究或者前瞻性隊(duì)列研究，具有顯著的異質(zhì)性。其中一篇系統(tǒng)評價了包括20 項(xiàng)的研究報告，研究結(jié)果包括對CD 相關(guān)和非CD 相關(guān)的肛瘺進(jìn)行了分析［37］，530例患者中，僅有42例為PFCD，研究結(jié)果表明PFCD 的總體成功率為54.8%（23/42）。另一篇系統(tǒng)評價包括12 項(xiàng)研究，對 84 例 PFCD 患者進(jìn)行了分析［38］，將所有研究中使用AFP 成功治愈、達(dá)到瘺道完全閉合的案例進(jìn)行統(tǒng)計，所占比例為58.3%（49/84）；作者得出結(jié)論認(rèn)為AFP 并不優(yōu)于單獨(dú)使用掛線治療，并建議對PFCD 患者進(jìn)行個體化治療，包括在醫(yī)療設(shè)備中使用其他技術(shù)。在這項(xiàng)重要的前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果公布之后，AFP治療PFCD 的熱衷程度慢慢消退。但考慮到在多數(shù)研究中存在多種混雜因素可以影響結(jié)果，例如活動期直腸炎的存在、相關(guān)藥物治療和瘺管復(fù)雜性的變化導(dǎo)致在不同的研究中結(jié)果不統(tǒng)一，AFP 仍然是CD 中復(fù)雜肛周瘺管的一種理想替代方案，其使用可能需要外科醫(yī)生的專業(yè)知識來決定其適應(yīng)證，以及有哪些替代方案可供選擇。

5 未來和展望

針對CD 患者腸外表現(xiàn)最困難的挑戰(zhàn)是肛周瘺管的治療。20年前將生物制劑療法運(yùn)用于PFCD，并通過第一個成功的隨機(jī)對照試驗(yàn)證明其療效，增強(qiáng)肛腸科醫(yī)生肛周局部處理的信心，并有條件尋找新的局部處理方案。后期的各類臨床研究均表明，肛周局部治療方案在臨床實(shí)踐中有一定優(yōu)勢，并可以多種方案聯(lián)合以達(dá)到最大療效。上述研究表明，近2 年干細(xì)胞治療在PFCD 治療方案中的研究越來越深入，處于最重要的地位，并且有希望成為未來幾年在肛周局部治療方案中最佳的選擇。