葉天士《臨證指南醫(yī)案》論治厥證經(jīng)驗(yàn)*

周 雪，張 琦，滕 晶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

[關(guān)鍵字]厥證；葉天士；臨證指南醫(yī)案；厥陰風(fēng)木；沖脈；溫?zé)嵝皻?/p>

厥證，是以突然昏倒，不省人事，甚或四肢逆冷為主癥的病癥[1]，為中醫(yī)臨床上常見(jiàn)的急癥，可用于論治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心源性休克、腦血管病等多種原因所導(dǎo)致的昏厥。歷代醫(yī)家對(duì)于厥證的病名、病因病機(jī)及治法的論述龐雜且缺乏系統(tǒng)。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中設(shè)專(zhuān)篇，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)，師法仲景，結(jié)合自身長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了歷代醫(yī)家對(duì)厥證的治法，以臟腑經(jīng)絡(luò)為綱，注重臟腑間的生化，首重厥陰風(fēng)木，結(jié)合奇經(jīng)八脈辨證理論，并以衛(wèi)氣營(yíng)血為層次辨證火熱邪氣致厥，為后世治療厥證提供思路及依據(jù)。

1 厥證的概念和源流

“厥證”一詞歷經(jīng)數(shù)千年而沿用至今，其病名淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》?？v觀歷代醫(yī)家的論述，其內(nèi)涵主要包括兩個(gè)方面：一是指突然昏倒，不省人事；二是指手足逆冷[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述厥證總以氣血運(yùn)行逆亂為其病機(jī)，歸納其病因不外乎內(nèi)、外二因，外感六淫中以風(fēng)寒暑濕邪氣為主，內(nèi)傷多因于情志過(guò)極或素體虛衰，提出“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”[3]之寒厥、熱厥的概念，并說(shuō)明“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥”“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”[3]，認(rèn)為過(guò)度煩勞陽(yáng)氣亢盛，陰精虧損，恰逢暑熱煎灼傷氣而致突發(fā)昏厥之煎厥，及血積于胸中，大怒則氣血相迫于腦則致薄厥之厥證；后《傷寒論》于第337條言：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”[4]，明確提出厥證的病機(jī)為陰陽(yáng)氣不能相互貫通，其病因多為“寒、熱、氣、血、水、痰、蛔”等[5]，或?yàn)殛幨㈥?yáng)衰，陽(yáng)氣不能溫養(yǎng)四末而四肢厥冷，或陰血不能濡養(yǎng)四末，或?yàn)樘禎?、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)阻，導(dǎo)致陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，或?yàn)闊嵊粲趦?nèi)，陽(yáng)氣不能外達(dá)；至金元時(shí)期，張從正按照疾病病因及癥狀論厥證，將厥證歸納為痰厥、風(fēng)厥、酒厥、氣厥、骨厥、肝厥、陽(yáng)明厥之類(lèi)[6]；后至明清時(shí)期，葉桂于《臨證指南醫(yī)案》中“痙厥”列為一篇，其門(mén)人于后論總結(jié)言“厥證，從下逆上之病也”[7]，總結(jié)厥證病機(jī)多由氣血逆亂，陰陽(yáng)相并所致，其發(fā)作迅疾，乃郁極而發(fā)，系統(tǒng)論述歷代醫(yī)家對(duì)于厥證的致病之因及治法：實(shí)證如痰食之邪填塞胸中者可用瓜蒂散之類(lèi)引而吐之，壯火之邪亢于上者可用宣明龍薈丸之類(lèi)清而降之，穢濁之邪蒙蔽神竅者可用至寶丹、蘇合香丸之法辛散芳香而通之；虛者如內(nèi)奪肝腎虧虛者可以地黃飲子之類(lèi)通攝下焦，陰虛陽(yáng)亢之煎厥者可以人參固本之類(lèi)壯水制火，更有救陰回陽(yáng)之峻劑，論述極為詳備。遂葉天士另辟蹊徑，臟腑辨證中獨(dú)重厥陰風(fēng)木，奇經(jīng)辨證中以沖脈為主，終至風(fēng)火痰氣之邪上旋蒙蔽神竅而至昏厥，并創(chuàng)補(bǔ)胃凝肝、緩急重鎮(zhèn)、息風(fēng)清絡(luò)等治法，補(bǔ)前人之未備，開(kāi)后世之法門(mén)。

2 《臨證指南醫(yī)案》中厥證辨治

2.1 厥證臟腑辨證葉天士從臟腑辨治論治厥證，獨(dú)重于肝臟，而關(guān)于胃、腎?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”“風(fēng)木與陽(yáng)俱升逆，郁冒而厥”[7]。風(fēng)者，厥陰木氣之所化也，其在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝，肝為一陽(yáng)初生之氣，以象應(yīng)春，得春日生發(fā)之氣鼓動(dòng)，升舉陽(yáng)氣，啟迪諸藏，肝體和則中宮升清降濁，心火腎水相交，一身上下之氣運(yùn)行正常而諸藏生化[8]?！端氖バ脑础へ赎庯L(fēng)木》言：“然土氣不升，固賴(lài)木氣以升之……水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，則不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生。”木曰曲直，其性升發(fā)，以條達(dá)舒暢為適，若己土濕陷，抑遏肝木發(fā)達(dá)，則土虛木克，肝風(fēng)內(nèi)橫，陽(yáng)明虛而失闔，厥氣上泛，疏泄太過(guò)，上為厥逆頭暈，下為腹痛下利，或?yàn)橥龊故а猍9]；木居水火之中，腎水溫升化為肝木，若下焦寒涼元陽(yáng)不足，下元虛衰，下焦真火反有上騰之病[8]，為離位之相火，現(xiàn)下焦偏冷而上焦風(fēng)熱的上熱下寒之象，手厥陰心主之相火化氣于風(fēng)木，恰逢春日升發(fā)，肝風(fēng)大振，則見(jiàn)心中煩亂，厥逆，痰濁上涌，舌強(qiáng)不能用，足痿不能行?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”[3]葉天士在臨床實(shí)踐過(guò)程中，結(jié)合肝臟的生理病理特點(diǎn)，提出“肝為剛臟”的理論，肝屬厥陰風(fēng)木，其性剛暴易升動(dòng)，“肝氣一逆，則諸氣皆逆”[7]，在論治痰厥、痙厥、暑厥、煎厥、脹厥、痛厥、寒厥中，均以厥陰風(fēng)木作為主要的病因，將痰、火等病理因素的產(chǎn)生歸納于風(fēng)木所誘發(fā)，關(guān)于胃腎，對(duì)厥病的論治起提綱挈領(lǐng)的作用。

2.1.1 肝內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升 肝為風(fēng)木之臟，其性剛暴，內(nèi)寄相火，主動(dòng)主升，若肝用太過(guò)，肝氣亢逆于上，氣機(jī)當(dāng)降不降，反而氣上沖或橫逆則發(fā)為厥證。《臨證指南醫(yī)案》曰：“夫肝臟藏魂，因怒則……無(wú)非陽(yáng)動(dòng)變化內(nèi)風(fēng)而為厥?！盵7]肝主條達(dá)，其氣以條達(dá)為暢，若機(jī)體長(zhǎng)期處于煩躁焦慮的心理狀態(tài)中，或煩勞動(dòng)怒，或驟受驚駭，內(nèi)擾于肝，肝火熾盛，肝木風(fēng)火上旋，氣火上逆，陽(yáng)氣升動(dòng)無(wú)制，擾動(dòng)清竅，則猝然神昏，發(fā)為脹厥，伴見(jiàn)汗出，心悸，大便干，小便赤澀，左手脈動(dòng)如數(shù)，治以龍薈丸之類(lèi)；或陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，肝火攜瘀血、痰濁上沖，病理因素與肝風(fēng)相并，則氣火痰上蒙清神而為厥，發(fā)為嘔吐腹痛，昏迷，治以烏梅擦牙法開(kāi)口竅，使牙關(guān)得開(kāi)，繼用至寶丹化濁開(kāi)竅，清熱解毒。

2.1.2 乙癸同源，水不涵木《臨證指南醫(yī)案》言：“下焦陰液枯燥，沖氣上逆為厥?！盵7]肝為血海，體陰而用陽(yáng)，葉天士言：“肝血腎液內(nèi)枯，陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”，重視肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢的病機(jī)。乙癸同源，木必得水而生，若年老陰氣自半，肝腎陰虧，不能潛陽(yáng)，使肝陽(yáng)亢逆，或長(zhǎng)期惱怒焦慮，陽(yáng)氣郁而不發(fā)，精氣竭絕，或熱郁于內(nèi)，溫邪劫液，陽(yáng)浮獨(dú)行，肝用太過(guò)，肝體不足，陰不制陽(yáng)，真陰枯槁，陰水虧虛，風(fēng)木大振，陽(yáng)氣內(nèi)亂，則厥陽(yáng)內(nèi)風(fēng)掀然鼓動(dòng)而為厥。其治主張“非柔潤(rùn)不能調(diào)和”，不可施以剛燥之品強(qiáng)鎮(zhèn)其厥冒，恐更傷其陰，“擬血屬介類(lèi)，味咸入陰，青色入肝，潛陽(yáng)為法”[7]，咸寒降逆，血肉填陰，多用龜甲、磁石、金箔之類(lèi)引陽(yáng)入陰，配伍熟地黃、五味子、山萸肉、阿膠之類(lèi)滋腎斂陰，更用厚味之豬脊髓、羊骨髓、淡菜類(lèi)填補(bǔ)下焦，潛陽(yáng)益乙癸。

2.1.3 水寒土濕，木郁風(fēng)生《四圣心源·厥陰風(fēng)木》言：“蓋厥陰風(fēng)木,生于腎水而長(zhǎng)于脾土?！盵9]若水寒土濕，則厥陰風(fēng)木郁而上擾清竅?！杜R證指南醫(yī)案》云：“陽(yáng)明素虛，厥陰來(lái)乘……郁冒而厥?！盵7]早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)提出肝胃相關(guān)的理論，歷代醫(yī)家論述風(fēng)厥多從二陽(yáng)一陰，肝胃不和論述。葉天士言：“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也?！盵7]肝體陰而用陽(yáng)主升發(fā)，陽(yáng)明胃主通降，脾土左旋而助木升發(fā)，風(fēng)木疏泄可助胃土右降，胃土右旋可助氣機(jī)收斂，以制約肝氣疏泄太過(guò)[11]，并在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，提出“厥陰之氣上干，陽(yáng)明氣不降”[11]之論。陽(yáng)明胃土虧虛，失于閉闔，無(wú)法制其沖逆之威，木火侵襲，中焦土虛濕盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引發(fā)上逆之氣，肝逆胃虛，人體左升右降的圓運(yùn)動(dòng)狀態(tài)打破[12]，發(fā)為厥證，癥見(jiàn)嘔逆腹痛，脈象虛小，面色晄白。在治法上遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明”的原則，提出“治木必先安土”的理論，培補(bǔ)中宮，使之震懾肝木剛暴之性，方以六君子湯加減，去白術(shù)恐傷肝體，以人參、茯苓、半夏培補(bǔ)脾胃，加以芍藥、木瓜之類(lèi)柔肝，石決明之類(lèi)制肝陽(yáng)；或?yàn)槲戈?yáng)虧虛，厥陰濁泛，癥見(jiàn)四肢冰冷，干嘔，右脈伏左脈緊，發(fā)為痛厥，治法上“姑以辛熱，泄?jié)嵬?yáng)”為原則，方用吳茱萸、干姜、附子、茯苓之類(lèi)；或木火之氣耗傷胃陰，肝陽(yáng)升舉，發(fā)為厥證，治以“益胃陰以制伏”為原則，方以麥門(mén)冬湯加減，甘寒養(yǎng)胃陰泄熱，止逆下氣。

《臨證指南醫(yī)案·痙厥》言：“腎厥……陰濁自下上犯，必循經(jīng)上至”[7]。腎中之陽(yáng)即真火，升而化為肝中溫氣，若下焦寒涼元陽(yáng)不足，腎氣虛寒，水寒不能生木，木郁風(fēng)生，則濁陰之氣循足少陰經(jīng)脈厥逆上行，發(fā)為手足逆冷，喉如刀割，其治取許叔微“通陽(yáng)以泄?jié)彡幎盵13]之法，半夏、茯苓溫降陰濁，附子、川椒、葫蘆巴暖下焦腎陽(yáng)，干姜溫中焦脾胃以助其恢復(fù)升降之用，暖水燥土降濁。《普濟(jì)本事方》言：“腎陽(yáng)不足，氣逆上行，頭痛不可忍，謂之腎厥。”[13]下焦元陽(yáng)不足，真火反有上騰之病，為離位之相火，看似一派火象，實(shí)為下焦陰寒偏盛所致木火上亢之虛陽(yáng)浮越，形成上熱下寒之證，癥見(jiàn)腎厥頭痛不可忍，脈舉之則弦，按之則堅(jiān)，方用玉真丸，溫下元，清上熱。

2.1.4 木火內(nèi)郁，外厥內(nèi)熱 其治張某，患者先見(jiàn)驚恐，繼而寒戰(zhàn)發(fā)熱，心中煩熱，干嘔煩躁，渴欲飲冷，而四肢冰冷，脈弦，為熱邪深入厥陰肝經(jīng)，邪熱深伏，陽(yáng)氣內(nèi)郁，陰陽(yáng)氣不相順接，故四肢厥冷而內(nèi)有里熱，其治先以紫雪丹開(kāi)深伏之熱結(jié)，芳香宣竅，繼而以川黃連、郁金、黃芩之類(lèi)清厥陰之熱?！杜R證指南醫(yī)案》言：“熱甚而厥，其熱邪必在陰分，古稱(chēng)熱深厥深?！盵7]厥陰熱厥，其內(nèi)里之陰精耗傷，陽(yáng)易化火，內(nèi)熱叢生，相火與邪相合而為壯火，壯火食氣，外厥熱伏，“和正托邪”為其內(nèi)治之正法也。

2.2 厥證奇經(jīng)八脈辨證《難經(jīng)》言：“凡此八者，皆不拘于經(jīng)，故曰奇經(jīng)八脈?！盵14]葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中有大量關(guān)于奇經(jīng)八脈的論述，言：“十二經(jīng)屬通渠旋轉(zhuǎn)，循環(huán)無(wú)端，惟奇經(jīng)如溝，滿(mǎn)溢流入深河，不與十二經(jīng)并行者也”[7]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的理論指導(dǎo)下，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)辨證對(duì)于內(nèi)外雜病的不足，論述奇經(jīng)之循行、相關(guān)臟腑、證候及引經(jīng)藥物，長(zhǎng)于奇經(jīng)辨證，運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論治療疾病，其言：“醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)……必留連及奇經(jīng)八脈，不知此旨，宜乎無(wú)功”[7]，治法上言：“剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法”[7]，根據(jù)藥物引經(jīng)處方，治療主要以血肉有情、柔劑通陽(yáng)之品,選藥重視辛香入絡(luò)、穢濁入陰[15]。在《臨證指南醫(yī)案·痙厥》中運(yùn)用奇經(jīng)八脈辨治厥證，認(rèn)為厥證與沖任二脈及陰維脈密切相關(guān)，而主要為沖脈之氣為病，并闡述奇經(jīng)八脈與肝腎、脾胃之間的關(guān)系，其賴(lài)于肝腎之精血、脾胃所運(yùn)化之營(yíng)血精微充養(yǎng)。

2.2.1 陽(yáng)明虛而失闔，沖脈之氣上逆 逆氣為沖脈之病?！端貑?wèn)·上古天真論篇》言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”[3]沖脈為十二經(jīng)脈之海，又稱(chēng)“血海”，與月經(jīng)關(guān)系密切，若沖脈氣血充盛，則經(jīng)水正常。葉天士言：“半月經(jīng)水兩至，痛自下焦沖突而厥，病在陰維沖任，蓋八脈所司也?！盵7]又舉一婦人案，多次發(fā)“下焦獨(dú)冷，喉嗆胸痹”之候，曾用咸寒之藥和陽(yáng)泄內(nèi)風(fēng)，卻治而未效，查其發(fā)病之時(shí)，恰逢經(jīng)水適來(lái)之時(shí)。思其病因，葉氏言：“沖脈乃陽(yáng)明之屬”[7]，其精血受陽(yáng)明水谷精微滋養(yǎng)，陽(yáng)明充盛則血海滿(mǎn)盈，陽(yáng)明脾胃虛弱，氣血化源不足，沖脈空虛。沖脈為病，逆氣而里急，氣從少腹上沖心而痛，月事下時(shí)血?？仗摚瑳_脈空乏，易受邪氣侵襲，陽(yáng)明為闔，主受納閉藏陽(yáng)氣，現(xiàn)沖脈虧虛，陽(yáng)明虛而失闔，而致厥陰之氣上犯，沖氣上逆，加之風(fēng)陽(yáng)交動(dòng)，下焦之氣上沖，厥氣上逆莫遏，則發(fā)為厥證。故治取陽(yáng)明，制其侮也[16]，“以通補(bǔ)入腑，以通為補(bǔ)”，通補(bǔ)陽(yáng)明，治以小半夏湯加白糯米，半夏、生姜辛溫通降胃陽(yáng)，白糯米和胃。

2.2.2 肝腎失藏，沖陽(yáng)不安 葉氏言：“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰，從腹而上者，治在厥陰，系沖任主病?！盵7]奇經(jīng)八脈多隸屬于肝腎，“肝腎必自?xún)?nèi)傷，久則奇經(jīng)諸脈交傷”，下焦肝腎為病，沖任無(wú)以涵養(yǎng)，沖陽(yáng)不安，則沖氣逆?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》[7]篇治施某，發(fā)為沖氣上逆，貫脅肋而上喉咽，為日久勞傷肝腎之陰，肝主藏血，腎主藏精，現(xiàn)精血內(nèi)虧，沖任失于涵養(yǎng)，厥氣上逆，日久終至陰陽(yáng)俱損，而成損怯，治以通陽(yáng)攝陰之法，以熟地黃、五味子、肉蓯蓉、桑葚子酸斂養(yǎng)陰，羊肉膠丸溫通陽(yáng)氣；或有驟受驚恐起病，內(nèi)傷肝腎，冷自足心循陰經(jīng)而上，周身麻木，口鼻有冷氣，為肝腎失藏，沖氣不能收斂，沸亂上沖，葉天士指出了沖脈用藥的特點(diǎn)：“沖脈奇經(jīng)在下焦，須固攝奇脈之藥，乃能按經(jīng)循絡(luò)耳……沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆?！敝我宰鲜?、桂枝、牛膝、龍骨、牡蠣、當(dāng)歸震懾沖脈上逆之氣，桂枝、白芍、五味子、黃芪以調(diào)維脈[17]，肉蓯蓉、小茴香、鹿角霜溫補(bǔ)下元。

2.3 厥證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證溫為陽(yáng)邪，最易化熱，溫?zé)嵝皻鉃椴〕跗趦H表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、不惡寒等熱象，但其發(fā)展迅速，若溫?zé)嵝皻饩昧b，治不得法，則傷津耗液，病至后期，陰精虧損，多動(dòng)風(fēng)演變?yōu)殚]、脫、痙、厥危候[18]。葉天士將《臨證指南醫(yī)案》[7]中將痙厥列為一篇，提出“熱盛傷津，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，各種原因所導(dǎo)致的邪熱熾盛，均能深入厥陰，并揭示外感溫?zé)岵⌒暗膫髯円?guī)律，論治時(shí)以“衛(wèi)氣營(yíng)血”為層次辨證分治，注重固護(hù)陰液，從“膻中熱郁，心竅蒙蔽”“溫邪劫液，風(fēng)陽(yáng)上逆”“暑邪內(nèi)陷，胞絡(luò)閉結(jié)”3個(gè)病機(jī)角度論火熱邪氣致厥。

2.3.1 暑邪內(nèi)陷，胞絡(luò)閉結(jié)《素問(wèn)·熱論篇》言：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！盵3]暑為熱之極，易傷津耗氣，夏令腠理開(kāi)泄，正氣虧虛之人易外感暑溫或暑濕之邪。葉天士于《三時(shí)伏氣外感篇》[19]中提出“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”之說(shuō)，論治暑熱邪氣為病多以“衛(wèi)氣營(yíng)血”為綱領(lǐng)。暑性酷烈，發(fā)病迅疾，其邪在衛(wèi)分時(shí)間短，感受暑邪之后直入氣分而不在衛(wèi)分，發(fā)為陽(yáng)明氣分熱盛證，癥見(jiàn)高熱、大汗、大渴、脈洪大的胃熱熾盛證；或可直入營(yíng)血，“暑氣通于心”，其發(fā)病迅速，為突然昏倒的中暑證，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、斑疹隱隱，擾動(dòng)厥陰肝木則發(fā)為痙厥之證[20]。其于《臨證指南醫(yī)案·痙厥》[7]篇言一患者感受暑溫之邪，暑邪自口鼻而入，首先犯肺，順傳于胃，初起見(jiàn)陽(yáng)明氣分熱盛之證，日久氣分熱邪不解，由營(yíng)入血，直逼入心包絡(luò)，癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，躁擾不寧，神志不清，語(yǔ)無(wú)倫次，手足牽引，四肢逆冷，出現(xiàn)暑厥危候。其證為暑熱之邪內(nèi)陷，熱閉于內(nèi)而外脫，治法先以至寶丹化痰開(kāi)竅，繼以“犀角、玄參、連翹、雙花”透轉(zhuǎn)熱邪，生地黃、牡丹皮涼血散血，石菖蒲開(kāi)竅寧神；或外感暑濕之邪，暑邪耗傷津液則口渴，濕邪內(nèi)盛則舌白，渴不欲飲，胸悶氣喘，神昏譫語(yǔ)，為暑濕穢濁之邪閉塞心包絡(luò)[21]，發(fā)為厥證，治以宣暢氣機(jī)，清利濕熱，逐穢濁，配以安宮牛黃丸清心化濁開(kāi)竅。

2.3.2 溫邪劫液，風(fēng)陽(yáng)上逆 溫為陽(yáng)邪，易化熱化燥，易傷津液。《臨證指南醫(yī)案·痙厥》篇言：“溫邪內(nèi)陷，津液被劫，厥陽(yáng)挾內(nèi)風(fēng)上逆，遂至痙厥”；“溫邪劫液，陽(yáng)浮獨(dú)行，內(nèi)風(fēng)大震，變換痙厥?？痢盵7]。邪氣在衛(wèi)分時(shí)未能及時(shí)治療，以致化燥傷陰，傳至氣分，里熱熾盛，亦未能及時(shí)清氣，則內(nèi)陷營(yíng)陰，心神被擾，神識(shí)呆蒙，舌赤言騫，內(nèi)風(fēng)大振，發(fā)為痙厥[22]，脈細(xì)澀，治以育陰息風(fēng)之法，用以甘寒之藥，滋液清補(bǔ)以和陽(yáng)去熱；溫?zé)岵『笃?，邪熱深入厥陰，夜間兩顴紅赤，耳聾，舌體短縮，寒戰(zhàn)發(fā)熱，厥陰肝臟津液枯涸，精血耗損，陰虛動(dòng)風(fēng)，而成痙厥危候，正虛而邪少，治以甘麥大棗湯加阿膠，以甘藥緩肝之急；甚或少陰不藏，熱邪深入下焦，灼傷肝腎之陰，舌絳齒燥，喘促大汗，邪少虛多，以復(fù)脈湯加減，育陰潛陽(yáng)。

2.3.3 膻中熱郁，心竅蒙蔽 薛生白言：“熱盛于里，少火悉成壯火，火動(dòng)則風(fēng)生……外竄經(jīng)脈則成痙，內(nèi)侵膻中則成厥?！盵19]內(nèi)里熱邪熾盛，久郁少火而化為壯火，火動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)火上擾，外竄經(jīng)脈則為痙[20]，內(nèi)蒙膻中，膻中熱擁，心竅受蒙則為厥，發(fā)為神昏仆厥。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》[7]中言一女子自覺(jué)臍上心下熱熾，咽喉中有陳腐氣味，口涌血沫，繼而發(fā)為神昏，汗出后可神清復(fù)醒，乃為膻中熱郁，心竅被蒙，治以芳香清透之品，宣通絡(luò)中瘀痹，方用麝香、冰片開(kāi)竅醒神，天竺黃、郁金、菖蒲豁痰芳香開(kāi)竅，丹參、犀角涼血清心透邪，以竹葉湯送服。

3 小 結(jié)

從葉天士論厥證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其靈活運(yùn)用臟腑辨證、奇經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，在臟腑辨證中重視厥陰風(fēng)木，在奇經(jīng)辨證中重視沖脈之氣為病，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中重視火熱邪氣的傳變，并提出“肝為剛臟”的理論，重視臟腑之間生化關(guān)系，無(wú)論外感風(fēng)火暑濕之邪，或內(nèi)傷飲食七情，素體虛弱，厥證多歸因于厥陰風(fēng)木為病，而關(guān)于胃、腎二臟，下虛上實(shí)，或?yàn)橥撂摬荒苤颇荆驗(yàn)樗缓?，或火熱之邪傷津，或肝腎脾胃精血虧虛，沖脈逆上，終至氣機(jī)由下逆于上，氣血逆亂，陰陽(yáng)相并，風(fēng)火痰氣上擾而致厥。其治療厥證用藥思路開(kāi)闊，根據(jù)肝“體陰用陽(yáng)”生理特點(diǎn)及臟腑生化關(guān)系提出“柔肝通絡(luò)”“緩肝息風(fēng)”“潛陽(yáng)益乙癸”“補(bǔ)胃凝肝”“補(bǔ)金柔制”“益胃陰伏沖氣”“通補(bǔ)陽(yáng)明”等治法，以血肉介類(lèi)味厚之藥填補(bǔ)下焦，通補(bǔ)奇經(jīng)，選用奇經(jīng)引經(jīng)藥入沖任脈鎮(zhèn)沖逆之氣，并重視陰液，“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，拓寬后世論治厥證思路。