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    客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能大賽中的應(yīng)用*

    2021-11-23 03:55:46鄧潔初張志剛王文姌王麗芹
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年1期
    關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師站點規(guī)范化

    王 穎,劉 睿,鄧潔初,張志剛,王文姌,王麗芹

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院/國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

    2014年,國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,在全國范圍內(nèi)掀起了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)的熱潮[1],同年我院作為黑龍江省集教學(xué)、醫(yī)療、科研為一體的中醫(yī)三甲醫(yī)院成為首批國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院高度重視住培工作,為提高學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量,投入大量經(jīng)費建設(shè)了7 280 m2的規(guī)培樓,并于2017年在規(guī)培樓引入了OSCE智能考站系統(tǒng)用于規(guī)培學(xué)員的各類過程考核。醫(yī)學(xué)是一門實踐學(xué)科,由于諸多不便,醫(yī)學(xué)生在本科階段缺乏臨床實踐機會,因此,畢業(yè)后接受“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”,對保證臨床醫(yī)生專業(yè)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[2-3]。如何建立一套適合中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特色的考試模式是目前我省各中醫(yī)規(guī)培基地面臨的重要課題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考核只能考核住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)理論知識,無法真正反映其臨床技能??陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架,是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法[4-5],可對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果進行全面客觀有效評估。本文將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于住培技能大賽,旨在更全面地評估住院醫(yī)師臨床能力及弱點,利于后續(xù)開展針對性實訓(xùn),探索教學(xué)改革新方法,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 考試對象選取在黑龍江中藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),時間1年以上的學(xué)員共計78人,作為研究對象。其中,中醫(yī)全科專業(yè)學(xué)員25名、中醫(yī)專業(yè)學(xué)員53名,學(xué)員年齡為23~30(23.7±1.8)歲,2017級學(xué)員36人、2018級學(xué)員42人。

    1.2 人員培訓(xùn)為確??己送|(zhì)化及有序進行,在考試前1周左右,由住培管理人員,根據(jù)考核內(nèi)容及所需考官人數(shù),從臨床遴選住培帶教教師作為考官,并對考生和考官開展OSCE相關(guān)考前培訓(xùn),確??荚囘^程保持良好依從性。

    1.3 考站設(shè)施的準備所需仿真模型的調(diào)試及耗材的準備??忌髡军c之間換站引導(dǎo)由智能考站系統(tǒng)通過鑲嵌在考站門外的平板電腦指示完成??荚嚂r間控制、考試過程中的視頻監(jiān)控,考試成績的分析整理等由中央控制室統(tǒng)籌安排。

    1.4 考站設(shè)置和流程設(shè)計根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施標(biāo)準(試行)》的要求與內(nèi)容,共設(shè)置6個站點,涵蓋了基本技能、??萍寄埽t(yī)患溝通與人文關(guān)懷在各站中均有體現(xiàn),考生手持個人二維碼進入考站并在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)的考試內(nèi)容,考官使用平板掃描考生二維碼后即可開始評分。(見表1)

    表1 2019年住培學(xué)員技能大賽OSCE安排表

    1.5 各站點考試題目、評分標(biāo)準的制訂考試題目及相應(yīng)評分標(biāo)準是高質(zhì)量完成OSCE的核心內(nèi)容,在考試前組織臨床各專業(yè)基地教學(xué)骨干教師,討論制訂出各站考核題干及評分標(biāo)準,并導(dǎo)入智能考核系統(tǒng),評分標(biāo)準客觀、細化、可操作性強。

    1.6 問卷調(diào)查OSCE考核后,使用自行設(shè)計的問卷及考生進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括考核內(nèi)容難易度、站點數(shù)、考試時間安排的合理性、能否反映綜合能力、對OSCE接受程度、與傳統(tǒng)考試相比的優(yōu)勢等6個方面。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),對OSCE考試成績用(±s)表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。問卷調(diào)查結(jié)果以人數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。

    2 結(jié) 果

    2.1 考試成績分析2017級學(xué)員與2018級學(xué)員的第二站脈診與第五站心肺聽診和腹部觸診考試成績比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(見表2、圖1)

    表2 2017級與2018級學(xué)員各站點成績比較(±s,分)

    表2 2017級與2018級學(xué)員各站點成績比較(±s,分)

    年級 人數(shù) 針灸 脈診 中藥鑒別 四大穿刺 心肺聽診和腹部觸診 導(dǎo)尿術(shù)2017級36 78.69±9.15 85.78±8.95 76.85±8.29 77.19±5.46 86.94±3.72 85.94±4.76 2018級42 78.27±9.92 78.93±9.88 77.83±8.51 77.33±3.99 84.92±4.32 84.29±3.38 t 0.193 3.186 -0.516 -0.129 2.200 1.790 P 0.847 0.020 0.607 0.897 0.031 0.077

    圖1 2017級與2018級各站點成績比較

    考生整體各站成績分析見圖2,第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績顯示,考生這三項技能操作相對薄弱。

    圖2 全體考生各站點成績比較

    2.2 問卷調(diào)查結(jié)果OSCE考核后,共發(fā)出90份問卷,答題完整度超過90%為有效問卷,回收有效問卷90份,有效回收率100%。分析結(jié)果見表3。

    表3 對OSCE模式的評價[人(%)]

    3 討 論

    3.1 問卷調(diào)查分析調(diào)查結(jié)果顯示,59.0%(46/78)的考生認為考核內(nèi)容難度適中,個別考生由于沒有輪轉(zhuǎn)過中藥房,所以飲片鑒別存在難點,其余項目如脈診、導(dǎo)尿術(shù)等技能操作,繼續(xù)教育科均組織過全員范圍的實訓(xùn)。25.0%(3/12)的考官認為站點數(shù)目較少,應(yīng)增設(shè)站點以達到更加全方位考察學(xué)員綜合能力的目的。11.5%(9/78)的考生反映候考時間過長,容易產(chǎn)生緊張情緒和疲勞感。91.7%(11/12)的考官認為OSCE模式能夠較為全面地反映學(xué)員綜合能力,79.5%(62/78)的考生對OSCE模式的接受度較高,64.1%(50/78)的考生認為OSCE顯著優(yōu)于傳統(tǒng)考試。可以看出,絕大多數(shù)考生表示適應(yīng)和認可,考官們對站點設(shè)置、評估效果持肯定態(tài)度。這與前期基地對OSCE考前培訓(xùn)教育及多次探索式應(yīng)用有關(guān)。

    3.2 尋找臨床技能教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)并提出改進措施考生整體各站成績分析顯示見圖2,兩屆學(xué)生第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績低于其他站點成績。結(jié)合OSCE智能考核系統(tǒng)經(jīng)由中控室導(dǎo)出的二級評分項失分率統(tǒng)計,分析可能的原因是:(1)學(xué)員對于補瀉手法的掌握不熟練,例如急徐補瀉、捻轉(zhuǎn)補瀉、提插補瀉手法的口頭描述及手法操作都存在不足;少部分學(xué)員對于腧穴定位難以做到迅速準確,基本功有待加強。考生普遍消毒衛(wèi)生意識很好,但是結(jié)束時對于醫(yī)療垃圾的妥善處理存在疏忽遺漏。(2)本考點要求考官隨機選取4組易混淆中藥飲片,要求考生從形態(tài)顏色、氣味、質(zhì)地、味道等方面入手進行區(qū)分,僅少數(shù)學(xué)員做到4組全對,多數(shù)考生在細微特征上拿捏不準確,例如斷面特征、是否中空、木質(zhì)部和形成層的紋理顏色特點等。飲片鑒別應(yīng)作為基本功加強訓(xùn)練。(3)四大穿刺分為胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺四選一,作為考生心中的難點,一直也是實訓(xùn)課程反復(fù)練習(xí)的重點,本次考核暴露出的問題有:①穿刺點定位是考生進行操作前必須要清楚的,定位點的選取位置并不唯一,根據(jù)患者的個體病情也有特殊的選取方式,例如:腹腔穿刺點,可選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點處,也有取臍與恥骨聯(lián)合連線中點上1 cm,偏左或右1.5 cm處;對少量腹腔積液患者可取側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點;對于少量或包裹性腹水,常須B超指導(dǎo)下定位。考生往往對于最常選取的穿刺點定位記憶牢固,但對伴有積液、腹水等病情的患者,定位點選取掌握不夠透徹和全面。②檢查器械方面,個別考生忽略檢查穿刺針是否通暢,針芯是否配套。③逐層浸潤麻醉操作時,考生注射前應(yīng)回抽,觀察無氣體、血液、胸腔積液后方可推注麻醉藥,不少考生沒有留意回抽細節(jié)。④骨髓穿刺時,取出的骨髓液較易凝固,抽出骨髓液后立即涂片,部分考生對于迅速涂片這個操作常常忘記交代清楚。絕大多數(shù)考生對與穿刺前用物的準備能夠做到齊全,嚴格無菌操作意識,與患者溝通良好。(4)相同的考站內(nèi)容,2017級考生由于參加培訓(xùn)時間較2018級長,病房輪轉(zhuǎn)及門診跟師所積累的收獲與經(jīng)驗多于2018級考生,所以脈診和心肺聽診腹部觸診這兩項的成績均高于2018級考生,這也符合住院醫(yī)師不同階段的特征。

    針對考核成績分析,建議采取以下教學(xué)改革措施:(1)臨床綜合技能水平與學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)過程中得到的臨床實際操作的動手機會密切相關(guān),增加學(xué)員操作機會是我校改革的方向之一:實訓(xùn)課程教學(xué)中增加針灸、四大穿刺、中藥鑒別的教學(xué)學(xué)時。增強技能實訓(xùn)中心的使用效率,全面開放臨床技能實訓(xùn)中心,只要臨床帶教老師按規(guī)定流程向繼續(xù)教育科提出使用申請后,均可帶領(lǐng)學(xué)生利用實訓(xùn)教室及醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備進行練習(xí),使學(xué)生獲得充分模擬訓(xùn)練的機會,從而降低因醫(yī)院臨床患者不愿配合而導(dǎo)致的操作機會過少的問題。(2)加強學(xué)生對實訓(xùn)的重視程度。順應(yīng)國家教學(xué)和醫(yī)療體制改革的要求,培養(yǎng)具有扎實的臨床基本操作技能和縝密臨床思維能力的住院醫(yī)師是我們面臨的重要任務(wù)。但少部分學(xué)生忽視其重要性,繼續(xù)教育科作為住培管理部門可通過講座、座談會等形式開展思想教育,樹立學(xué)員全面發(fā)展觀念。(3)加大對臨床專業(yè)基地教學(xué)活動的督導(dǎo)力度,特別是對技能實訓(xùn)的督導(dǎo),針對每次實訓(xùn)派督導(dǎo)專家進行評分,依據(jù)評分結(jié)果梯度給主講教師發(fā)放績效補貼,定期反饋督導(dǎo)建議并要求相應(yīng)帶教老師提出整改方案,形成教改閉環(huán),確保實訓(xùn)課程能按教學(xué)計劃保質(zhì)保量完成。(4)堅持完善臨床技能中心的師資團隊建設(shè),采取“請進來、走出去”的方式,組織帶教老師到全國優(yōu)秀住培實訓(xùn)基地學(xué)習(xí),提高其教學(xué)能力,不僅包括臨床技能水平,也包括醫(yī)德、倫理、醫(yī)患溝通技巧等。同時,也應(yīng)該合理調(diào)整帶教老師的醫(yī)療工作,使他們有更多的精力投入到教學(xué)中。

    4 結(jié) 語

    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的必由之路,培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的靈魂,而評價考核體系是提高培訓(xùn)質(zhì)量的核心[6]??陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試是檢驗學(xué)習(xí)效果的有效方式,也是一種考核理念,它的靈活性強,可根據(jù)不同學(xué)科特點和客觀條件進行適應(yīng)性的調(diào)整[7-8],改變了以往“重理論、輕操作、缺應(yīng)變、少溝通”的現(xiàn)狀[9-10]。筆者所在基地根據(jù)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點,共設(shè)置6個站點進行考核,各站點除了考核臨床基本技能和專業(yè)技能外,同時注重住院醫(yī)師的溝通表達能力及邏輯思維能力。通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核暴露出的薄弱環(huán)節(jié),使學(xué)員的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得到提升,達到“知不足而后學(xué),不知足而進取”效應(yīng)[11]。本項目對住培臨床技能實踐考核中OSCE組織與應(yīng)用的探索,為今后的教學(xué)工作不斷積累經(jīng)驗,改革考核方案,完善OSCE機制建立了理論和實踐基礎(chǔ)。

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