張軍平謹(jǐn)守病機(jī)順應(yīng)四時(shí)方證辨治慢性心力衰竭*

張傲，漆仲文，王銘揚(yáng)，施琦，付煥杰，張軍平

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱“心衰”)是諸多心臟疾病的最終戰(zhàn)場(chǎng)，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。心衰的治療目標(biāo)以減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院率、降低病死率為主。治療過程中，仁者見仁，智者見智，存在較多爭(zhēng)議。

張軍平教授是國(guó)家衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，教育部全國(guó)優(yōu)秀教師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，天津市名中醫(yī)。張軍平教授在臨床診治心衰，根據(jù)春夏秋冬四時(shí)差異和患者本身體質(zhì)及證候?qū)傩?，樹立了順?yīng)四時(shí)、謹(jǐn)守病機(jī)、辨治心衰的理念，建立了一套診治方案，在臨床上獲得了肯定的療效。

1 心衰的辨治認(rèn)識(shí)

在心衰的診療過程中，張軍平教授以氣血調(diào)節(jié)為主，側(cè)重培育心陽。重視心臟陽氣的扶持、輔助和培育?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！睆堒娖浇淌谡J(rèn)為心衰的救治過程中使心陽復(fù)原、陽氣充沛是關(guān)鍵。心陽足則血脈通，心陽盈實(shí)則肺主治節(jié)順暢，脾司運(yùn)化、水津四布，五臟得安。

在溫復(fù)心陽的病機(jī)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，張軍平教授總結(jié)了育心通陽方與育心化水方作為心衰患者的主方，根據(jù)患者的射血分?jǐn)?shù)保留狀態(tài)而判斷兩方的使用[3]。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)在50%以上，即射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者，以育心通陽方為主方以調(diào)心養(yǎng)心、育心榮心。其中以玉竹、丹參、黑順片、炒白術(shù)、黨參、桂枝、葶藶子、香加皮、焦山楂、大腹皮、丹參、陳皮為主方。方中桂枝、黑順片通陽化氣，助心力，強(qiáng)心體；玉竹、丹參滋養(yǎng)心陰，逐脈中之瘀；白術(shù)、黨參補(bǔ)脾調(diào)氣，合葶藶子瀉肺、香加皮滌痰以強(qiáng)心；焦山楂、大腹皮、陳皮健脾化濕，運(yùn)調(diào)中氣。全方起育心保脈、強(qiáng)心肺、健脾胃之功。

對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)低于50%以下，兼有下肢水腫較重、活動(dòng)受限、不能平臥、胃脘飽滿等癥狀的患者，給予育心化水方以行氣利水，溫通心陽。育心化水方以北柴胡、黃芩、法半夏、黨參片、炒白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、肉桂、赤芍、杏仁、炙黃芪、防己為主方。方中以柴胡、黃芩疏肝理氣，行氣利水；豬苓、茯苓、澤瀉、防己化濕利水，解膀胱氣化失司；半夏、白術(shù)、杏仁滌痰化飲，引水復(fù)行；黃芪、肉桂合黨參以引火歸原，升舉陽氣。全方共奏疏肝理氣、溫陽利水之效。

臨證加減常輔以桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、小陷胸湯、葶藶大棗瀉肺湯、茯苓杏仁甘草湯加減。在治療心衰的具體應(yīng)用上，當(dāng)以扶助、培育心陽為主。心為陽臟，為陽中之陽，其在五行屬火，火性炎上，以溫?zé)嵘仙秊槠涮匦?，心陽既能溫煦五臟，又能溫養(yǎng)血脈，一旦心陽失于溫煦，寒凝血脈，則肺失肅降，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，腎失蒸騰。所以在心衰的治療過程中，應(yīng)當(dāng)注重益氣溫陽，臨診之時(shí)常常參類和黃芪同用，其甘溫之性既能大補(bǔ)元?dú)?，又能升提陽氣，為補(bǔ)氣之隊(duì)藥，同時(shí)對(duì)于大辛大熱之附子，則在心腎陽虛的重癥之時(shí)使用；如果背部發(fā)冷、心下痞滿、納呆等常用苓桂術(shù)甘湯或桂枝甘草湯；如果伴有乏力、大便不成形、消瘦、脈細(xì)無力，多以四君子湯或香砂六君子湯加減；如果伴有腎陽不足、形冷肢寒，多加巴戟天、燙狗脊、鎖陽、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂等藥效平穩(wěn)緩和的溫補(bǔ)之品，對(duì)于陽虛重癥則在臨床上常用黑順片溫陽，輕癥則常用桂枝溫通陽氣。

2 順應(yīng)四時(shí)，謹(jǐn)守病機(jī)

溫通心陽、調(diào)補(bǔ)中氣、益氣養(yǎng)血，是張軍平教授在辨治心衰過程中常用的大法，但是基于一年四季的不同，心衰患者有明顯的季節(jié)證候差異和季節(jié)性病情變化。心肺同居上焦，心主血司神，肺主氣司呼吸。心主血脈，肺朝百脈。心肺相互配合，保證氣血的運(yùn)行，維持機(jī)體各臟腑組織的新陳代謝。心衰的臨床救治過程中，常常心肺并治。

在具體運(yùn)用上，結(jié)合患者的年齡、身體狀態(tài)、疾病程度和四季氣候的變化，張軍平教授把育心通陽這個(gè)理念細(xì)化為四張?zhí)幏健＝?jīng)過臨床多年的使用，實(shí)踐-提高-驗(yàn)證-完善，固定了處方，分別命名為：益心春、益心夏、益心秋、益心冬[4]。

春季陽氣始發(fā)，患者久病或見虛陽上越，癥多見氣喘動(dòng)則尤甚，口干不欲飲，倦怠乏力等，故將調(diào)理氣機(jī)升降視為關(guān)鍵。益心春方藥以升陷湯加減，組成為炙黃芪、知母、北柴胡、升麻、桔梗、桂枝、麥冬、赤芍、紅景天、陳皮，取其升舉宗氣之意。升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊(cè)，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息，脈沉遲微弱，或三五不調(diào)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)升陷湯能夠參與調(diào)控心血管時(shí)間鏈的全部環(huán)節(jié)，能夠保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張血管，改善心肌缺血再灌注損傷，對(duì)心衰的治療具有積極作用[5-6]。

夏季暑濕較甚，困于體內(nèi)易化飲生痰，使水失運(yùn)化，飲停脈中。故患者于夏季常見乏力氣短，四肢腫脹，精神倦怠等。心肺同居上焦，心主血司神，肺主氣司呼吸。心肺相互配合，保證氣血的運(yùn)行，維持機(jī)體各臟腑組織的新陳代謝。故益心夏組成為瓜蔞、薤白、丹參、葶藶子、桑白皮、仙鶴草、刺五加、紅景天、砂仁、枳殼、香加皮、扁豆衣。方中瓜蔞薤白湯取寬胸理氣之功，柴胡疏肝散行氣以利水，葶藶大棗瀉肺湯利水滲濕，共除暑患。

七月孟秋之際，暑熱未退，涼風(fēng)初起，如有不慎，常余暑濕于內(nèi)；八月仲秋，秋分已過，濕熱之邪消散，北方氣候干燥，極易染燥邪傷陰。益心秋取太子參、麥冬、五味子、玉竹、天花粉、瓜蔞、丹參、豬苓、澤瀉、澤蘭、酒黃精、石斛、茯苓、杏仁成方。方中以生脈飲合五苓散加減為主，取生脈飲益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津之意；合五苓散共奏行氣利水，化濕除燥之功。

冬季氣候寒冷，陽氣蟄伏，心衰患者諸癥多有加重，除其自身心陽不振外，外寒所困是冬季心衰的重要病機(jī)。故補(bǔ)養(yǎng)宗氣，通陽復(fù)脈是其基本治則。益心冬以炙黃芪、炒白術(shù)、黨參片、當(dāng)歸、白芍、黑順片、桂枝、細(xì)辛、忍冬藤、炒枳殼、香加皮、陳皮、葶藶子、仙鶴草為組方。方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸、白芍合忍冬藤清脈中之瘀毒，緩桂附之溫燥；黑順片鼓舞心陽；枳殼、陳皮配以仙鶴草復(fù)氣機(jī)之升降，香加皮與葶藶子下氣利水，減輕心臟負(fù)荷[7-9]。全方從調(diào)理氣機(jī)，溫陽利水，解毒消瘀三方面緩解心衰之癥狀。

3 典型病案

王某，女，58歲，2021年5月14日初診。主訴：胸悶氣短間斷發(fā)作2年余，加重7天?，F(xiàn)病史：患者胸悶氣短間斷發(fā)作2年，3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短間斷，伴心前區(qū)疼痛，遂于某三甲醫(yī)院就診，BNP：496 ng·L-1，診斷為心力衰竭，予對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院。出院后未規(guī)律服藥，近5日自覺胸悶，氣短間斷發(fā)作，時(shí)有胸痛。夜間可平臥，雙下肢浮腫，全身乏力，偶有氣喘，腹中脹滿，反酸。納差，寐差易醒，多夢(mèng)。舌紅苔白膩，脈左沉弦，右弦細(xì)。血壓：100/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：63次/分。輔助檢查：心臟彩色多普勒(2021年4月16日)示左心房前后徑47 mm，左心室舒末徑 60 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)44%；左心室增大，左心室舒張功能降低2級(jí)。

西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：胸痹心衰病，證型：心陽不足；治法：溫通心陽，化氣行水。處方：玉竹15 g，丹參15 g，炙黃芪15 g，赤芍15 g，炒白術(shù)15 g，黨參30 g，白豆蔻15 g，桂枝6 g，焦山楂 15 g，枳殼6 g，香加皮6 g，葶藶子15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥：沙庫(kù)巴曲纈沙坦 50 mg，每日2次；托拉塞米20 mg，每日1次；伊伐布雷定5 mg，每日1次。

二診：患者訴服藥后胸悶背痛較前減輕，偶感背后沉重，偶有心前區(qū)隱痛，仍有全身乏力，不喜活動(dòng)，腰膝酸軟。納差，寐尚可，小便調(diào)，大便頻數(shù)，稀溏不成形。舌紅苔白稍膩，脈左弦，右弦細(xì)。血壓：103/70 mm Hg，心率：70次/分。處方：茯苓20 g，豬苓20 g，白芍30 g，白術(shù)30 g，黨參30 g，葶藶子20 g，桂枝6 g，丹參20 g，刺五加6 g，萆薢20 g，扁豆衣 10 g，紅花子10 g。繼服14劑，煎服法同前。

三診：患者自覺胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，胸痛未作，雙下肢水腫緩解，納食可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅苔白稍膩，脈沉細(xì)。血壓：99/65 mm Hg，心率：68次·min-1。BNP：208 ng·L-1。處方：茯苓20 g，白術(shù)15 g，黨參30 g，白芍15 g，玉竹15 g，杜仲20 g，桑寄生15 g，刺五加10 g，絞股藍(lán)10 g，香加皮6 g，葶藶子15 g，淫羊藿10 g。繼服14劑，煎服法同前。

半年后隨診患者訴偶有心前區(qū)不適，活動(dòng)耐量尚可，無心前區(qū)疼痛，未見不良心血管事件發(fā)生。

按語：本案病例屬心衰，診為心陽不足，痰濁閉阻心脈，乃虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。心中陽氣不足，不能推動(dòng)營(yíng)血及津液運(yùn)行，致使津液凝聚成痰，盤踞心胸，阻滯脈絡(luò)；心之陰血虧虛，脈道失于濡養(yǎng)，故而滯塞不利?；颊叱踉\癥見胸悶氣短，偶有胸痛，是以其心陽久病不振，陰血虧虛致血脈受阻，心絡(luò)受損而痛；腹中脹滿，反酸為脾胃失和，脾氣不升，胃氣不降而致。一診予以益氣養(yǎng)陰、溫通心陽、健脾和胃之法，方用育心通陽方以求溫復(fù)心中陽氣，恢復(fù)心之氣化，輔以行氣利水，解脈中痰飲之瘀。方中玉竹、丹參養(yǎng)陰而不傷正；黨參、赤芍活血而不傷血；桂枝溫通心陽復(fù)氣化，助心氣以行血脈；白術(shù)健脾燥濕，輔以白豆蔻、山楂、枳殼化濕行氣，行滯消脹，開胃消食；香加皮、葶藶子利水消腫。葶藶子提取物可通過抑制腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活而防止心室重構(gòu)。香加皮中含有多種強(qiáng)心苷類成分，能提高心肌收縮力和左心室收縮壓，所含杠柳毒苷，具有強(qiáng)心、利尿、消腫作用，可用于對(duì)抗心力衰竭[10-11]。二診時(shí)，患者心陽漸復(fù)，胸腔積液亦減，故胸悶背痛減輕，但其周身困重，大便稀溏，水腫仍作，念其時(shí)節(jié)正值暑月，不免有暑濕之弊，治當(dāng)原法進(jìn)退，輔以利濕化暑之用。治以益心夏為主方，因其陽虛減緩故去附子，單用桂枝以固護(hù)心陽；加刺五加、扁豆衣，萆薢健脾祛濕，圖納食復(fù)健，緩身困之痹。豬苓、茯苓利水滲濕，使膀胱氣化得利，水行有道。三診患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，故兩方相合，陰陽同調(diào)，緩解其強(qiáng)心之力與軟堅(jiān)散結(jié)之功，選用茯苓、玉竹、黨參、白術(shù)平補(bǔ)陰陽，養(yǎng)護(hù)心體；香加皮、葶藶子繼利水之效；桑寄生、淫羊藿、杜仲、絞股藍(lán)益腎健脾，強(qiáng)壯腰膝，可起到扶正固本的效果。全方三臟共治，平補(bǔ)平瀉，以育心之體、保脈之功，鞏固療效，以圖緩效。

4 討論

心衰的藥物治療經(jīng)歷了諸多的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。早期以強(qiáng)心利尿?yàn)橹鳎饾u發(fā)展為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。近年來，基于神經(jīng)體液學(xué)說的盛行，又出現(xiàn)了新的金三角，沙坦類藥(預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu))、β受體阻滯劑(控制心率)、螺內(nèi)酯(調(diào)節(jié)腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))[12]。隨著對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，多種針對(duì)改善心衰癥狀和預(yù)后的新藥相繼問世，為心衰的治療提供了更多的選擇。近年上市的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲纈沙坦(諾欣妥)是一種新型的治療心衰的藥物，通過抑制腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制腦啡肽酶、提高利鈉肽濃度，進(jìn)而擴(kuò)張血管、降低血壓、降低心臟前后負(fù)荷、改善心臟重塑而發(fā)揮心臟保護(hù)作用[13-14]。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低及保留的心衰效果肯定，能夠顯著降低心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低再住院率，故該藥已被納入臨床治療心衰的實(shí)踐指南中[15-16]。在臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)高血壓、心律失常、糖尿病和射血分?jǐn)?shù)保留的舒張期心衰也有一定的效果[17]。但其存在高血鉀、低血壓、血管性水腫和腎功能損害等不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)注意綜合評(píng)估患者狀態(tài)[18]。

中醫(yī)藥聯(lián)合西藥臨床治療心衰優(yōu)勢(shì)顯著，能夠多途徑、多靶點(diǎn)改善心衰癥狀。中醫(yī)認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)以“虛”“瘀”“水”為主，多用溫陽利水、益氣活血、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣通絡(luò)等方法，常以真武湯、五苓散、補(bǔ)陽還五湯、生脈飲、芪藶強(qiáng)心膠囊、復(fù)方丹參滴丸、參附注射液、生脈注射液等藥物進(jìn)行治療，取得了一定的療效[19]。但在中醫(yī)藥治療心衰的研究過程中，也曾出現(xiàn)過爭(zhēng)議，常用參附湯來治療心陽虛型心衰[20]，生脈飲治療氣陰兩虛型心衰[21]。在小樣本臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)由紅參、麥冬、五味子組成的生脈注射液則對(duì)腦鈉肽有良好的作用[22]。但是參附注射液對(duì)腦鈉肽的影響比較有限，可能仍需進(jìn)一步探索其起效機(jī)制，深入挖掘更多的治療心力衰竭的潛在靶點(diǎn)[23-24]。

在臨床診療的過程中，雖然中西醫(yī)聯(lián)合治療心衰取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，可明確改善患者的癥狀及預(yù)后，并在一定程度上減輕不良反應(yīng)，但患者的癥狀仍在不同的季節(jié)變化之中出現(xiàn)病情反復(fù)，可能仍需深入研究探索加以補(bǔ)足。

5 結(jié)語

心衰因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程綿長(zhǎng)，遷延難愈成為臨床中常見的心血管疾病。張軍平教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，深入探究心衰的中醫(yī)病因病機(jī)，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，以心陽虛衰為主要病機(jī)，季節(jié)氣候變化為診療思路，提出了育心保脈、四時(shí)辨證的治療理念，為慢性心力衰竭的治療提供了新的思路。