基于古代醫(yī)案分析中醫(yī)治療中風失語用藥規(guī)律*

高鵬，張娥，張運克，張婷婷

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

目前，中風失語是腦卒中后患者神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)缺損的重要臨床表現(xiàn)。我國腦卒中后失語的發(fā)病率為35%以上，腦卒中后失語導致腦卒中患者認知下降和溝通障礙，嚴重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)把腦卒中后失語歸屬于中風失語證，是中風后主要癥狀之一。中醫(yī)治療中風失語具有悠久的歷史，把中風的臨床表現(xiàn)歸納為：偏枯、風痱、風懿、風痹[2]。風懿也名風癔，孫思邈《千金翼方》對風懿的解釋：“風懿，舌強不能言”，這就是中風失語的言語障礙癥狀。中醫(yī)對中風失語認識由來已久[3]，關(guān)于中風失語證的文獻記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“心脈小且堅急，病發(fā)偏枯，男子病發(fā)左，女子病發(fā)右，舌不瘖轉(zhuǎn)[4]?！睔v代醫(yī)家對中風失語的發(fā)病病理也進行了論述：中風失語是由于人體陰陽失衡引起臟腑功能失常，在風、火、痰、血瘀等內(nèi)外致病因素的作用下，導致人體的氣血津液代謝紊亂，經(jīng)絡(luò)不通，腦失所養(yǎng)，言語不利[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學對腦卒中后失語的治療包括：急性期早期積極治療，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變的二級預防，言語治療，早期康復等。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)通絡(luò)的修復和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建療效不顯著，所以挖掘中醫(yī)歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗，進而建立新的治療思路具有重要意義[6]。古代醫(yī)家的醫(yī)案記錄是后人學習、探索和挖掘歷代中國醫(yī)學家的醫(yī)學思想和臨床經(jīng)驗的寶庫[7]。運用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究醫(yī)案的醫(yī)學文獻，探討古代醫(yī)家辨證組方的規(guī)律，對傳承中醫(yī)學經(jīng)典理論具有現(xiàn)實意義[8]。當下，有許多常用的數(shù)據(jù)挖掘方法，比如通過關(guān)聯(lián)原理和系統(tǒng)聚類可視化，可更加直觀和準確地對經(jīng)典中醫(yī)理論進行解讀[9]。本研究以國內(nèi)中醫(yī)文獻數(shù)據(jù)較完善的第5版《中醫(yī)醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫為檢索源建立中藥處方數(shù)據(jù)矩陣庫，并對藥物的性味歸經(jīng)分析、高頻核心藥物的相關(guān)性分析、處方系統(tǒng)聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，探討古代中醫(yī)醫(yī)家治療中風失語的用藥規(guī)律，為現(xiàn)代臨床治療中風失語提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中國中醫(yī)藥學會主辦、湖南電子音像出版社出版的第5版《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫為研究對象[10]。按照順查法檢索醫(yī)案部分治療中風失語方劑117種，藥物194味。以 “風懿”“風痱”“風喑”“瘖痱”“不語”“舌強”“不能言”“失音”“口噤”“言語謇澀”“語塞”“難言”為關(guān)鍵詞進行檢索，并以Excel軟件進行整理。

1.2 數(shù)據(jù)篩選

1.2.1 篩選標準《中華醫(yī)典》第十一部分醫(yī)案所載處方適應癥符合中風失語的中醫(yī)診斷標準[11]。(1)醫(yī)案中判定中風失語的中醫(yī)主證采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》結(jié)合中風失語臨床表現(xiàn)制定[12]：①主要癥狀表現(xiàn)為中風后出現(xiàn)語言功能障礙者：舌強、舌緩、失音、不能言、不語或言語謇澀、語塞；②次證為肢體不遂伴麻木、眩暈或頭暈、吞咽困難或發(fā)嗆；③發(fā)病具有前期誘因，腦卒中未發(fā)病前常有頭暈等先兆癥狀；④患者發(fā)病的年齡在40歲以上；⑤醫(yī)案記載明確具有主癥或次證兩個以上才確定中風失語診斷。(2)方藥中的藥味≥2味且≤35味。內(nèi)服劑型。

1.2.2 納入標準①醫(yī)案記載中風失語證素信息完整，符合中風失語診斷標準。②所選醫(yī)案具有完整的病名。③醫(yī)案記載詳細的用藥信息：方劑的名稱、組成的中藥名稱、使用劑量明確；文獻中若對某方進行辨證加減，則將主方納入，對加減方不重復納入。

1.2.3 排除標準①重復醫(yī)案；②排除醫(yī)案中無準確病名、無病因病機論述、無明確診斷、無明確治則治法、無方藥、無具體預后和轉(zhuǎn)歸等相關(guān)內(nèi)容的描述；③醫(yī)案記載的治法過于龐雜繁瑣，導致對中風失語中風失語缺乏針對性的方劑；④有方名無具體藥物組成的方劑；⑤方名在多本醫(yī)著中重復出現(xiàn)的方劑；⑥藥物具體用量不明確的方劑；⑦中醫(yī)外治外用劑型。

1.3 處方中藥名規(guī)范以《中華人民共和國藥典》(2020版)[13]中藥飲片標準為對照工具，規(guī)范處方中藥名，如記載的藥物“鉤丁”或“丁丁”規(guī)范命名“鉤藤”“元武板”規(guī)范命名為“龜板”等。

1.4 數(shù)據(jù)整理與分析整理數(shù)據(jù)采用Microsoft Office Excel 2013軟件建立中風失語中風失語醫(yī)案方劑數(shù)據(jù)矩陣庫[14]，按照中醫(yī)文獻整理方劑的內(nèi)容格式(方劑編號、組成藥名、藥性四氣、藥性五味、藥性歸經(jīng)等)對處方數(shù)據(jù)進行矩陣處理：把處方中的中藥名采用二值量化處理(藥物有輸入1，無輸入0)。分析高頻核心藥物，再采用Apriori算法使用SPSS Modeler14.1統(tǒng)計軟件進行高頻核心藥物之間的關(guān)聯(lián)分析[15]。采用系統(tǒng)聚類方法[16]，使用SPSS Statistic 22.0 統(tǒng)計軟件進行高頻核心藥物聚類分析，通過“中藥矩陣”和“中藥數(shù)據(jù)透視表”兩個節(jié)點進行處方的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化處理，分析組方規(guī)則和辨證選方依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 治療中風失語醫(yī)案藥物頻次分析檢索到有明確辨證的治療中風失語的方劑117首，包括藥名規(guī)范化后的中藥194味，治療中風失語的中藥使用頻次為1 125次。進行單味高頻中藥檢索分析，在納入治療中風失語的194味中藥中，數(shù)據(jù)庫內(nèi)每味中藥最少出現(xiàn)1次，其中單味藥使用頻次最多的中藥為茯苓，共出現(xiàn)51次。再對使用頻次≥10次藥物提取，共得到26味中藥依次為：茯苓、半夏、石菖蒲、人參、遠志、當歸、鉤藤、甘草、天麻、膽南星、川貝母、橘紅、竹瀝、白芍、天竺黃、菊花、生姜、白術(shù)、羚羊角、石決明、酸棗仁、熟地黃、陳皮、牡丹皮、秦艽。此26味中藥的使用頻次占所有治療中風失語用藥頻次的38.84%，見表1。

表1 治療中風失語醫(yī)案藥物頻次分析

2.2 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物功效分析對26味高頻藥物的功效分析，按照《中華人民共和國藥典》(2020版)中藥飲片的分類方法，統(tǒng)計出以化痰止咳平喘藥使用頻次最多(15.2%)，第2位是平肝熄風藥(7.64%)，第3位是補氣藥(6.48%)，見表2。

表2 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物功效分析

2.3 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物四氣分析對治療中風失語醫(yī)案中26味高頻藥物性能進行頻數(shù)統(tǒng)計，按照寒熱溫涼四氣分類進行分析(加上平性藥為5類)。中藥的藥性第1位是以溫性使用頻率最多(22.93%)，第2位為寒(15.02%)、第3位為平(11.64%)、第4位為涼(4.71%)，見表3。

表3 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物四氣分析

2.4 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物五味分析對治療中風失語醫(yī)案中26味高頻藥物藥性進行統(tǒng)計，藥物藥味第1位以甘味使用最多(30.31%%)，第2位是苦味(23.37%)，第3位是辛味(21.96%)等，見表4。

表4 治療中風失語醫(yī)案中高頻藥物五味分析

2.5 治療中風失語醫(yī)案中高頻藥物歸經(jīng)分析對治療中風失語醫(yī)案中26味高頻藥物歸經(jīng)進行統(tǒng)計，藥物歸經(jīng)主要以心經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)、心包經(jīng)為主。第1位是心經(jīng)最多(29.60%)，第2位是肺經(jīng)(27.11%)，第3位是脾經(jīng)(26.22%)，見表5。

表5 治療中風失語醫(yī)案中的高頻藥物歸經(jīng)分析

2.6 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析關(guān)聯(lián)規(guī)則用于分析治療中風失語醫(yī)案中高頻藥物的配伍[17]，按照治療有效理論，以最小條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為80，最大前項數(shù) (中藥數(shù)) 為5等條件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，見圖1?？梢姲胂呐c菖蒲 (21次)、半夏與茯苓 (20次)、菖蒲與遠志 (19次)、半夏與膽南星 (19次) 的聯(lián)系較強，并且對關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析，得出了69條有效規(guī)則，見表6。

表6 治療中風失語醫(yī)案藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)相關(guān)性強的藥物組合推廣排名分析[18]：按照規(guī)則數(shù)12、最小支持10.256%、最大支持17.094%、最小置信度80%、最大置信度100%、最小提升2.127%、最大提升4.179%為條件進行關(guān)聯(lián)分析。關(guān)聯(lián)性較強的兩味藥物組合是天竺黃+鉤藤，枳實+半夏；關(guān)聯(lián)性較強的3味藥物組合是半夏+天竺黃+鉤藤，半夏+天竺黃+膽南星，半夏+橘紅+石菖蒲，膽南星+茯苓+石菖蒲，膽南星+鉤 藤+半夏。

注：中藥相互間的關(guān)聯(lián)直線線型越粗，表示中藥之間的關(guān)聯(lián)性越大圖1 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物聚類分析對治療中風失語證醫(yī)案中26味高頻藥物進行聚類分析，見圖2、圖3。核心26味高頻中藥可聚類為3類處方。

注：1：鉤藤、天竺黃、石菖蒲、遠志、石決明、天麻、半夏、膽南星、橘紅、竹瀝、生姜；2：羚羊角、菊花、地黃、牡丹皮、貝母、甘草；3：茯苓、熟地黃、人參、白術(shù)、當歸、白芍、陳皮、秦艽、酸棗仁圖2 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物聚類分析樹狀圖

圖3 治療中風失語醫(yī)案高頻藥物聚類分析冰狀圖

3 討論

本研究按照文獻研究方法把腦卒中后失語臨床表現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)中風病辨證特點對《中華醫(yī)典》醫(yī)案中方藥進行了提取和數(shù)據(jù)語言的規(guī)范[19]。筆者運用了頻數(shù)統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)原則、系統(tǒng)聚類等方法對《中華醫(yī)典》記載的醫(yī)案中的中風失語方藥進行了統(tǒng)計分析。由于醫(yī)家對中風失語的認識不同，選方用藥也各有側(cè)重，但是選擇藥物的藥性又有集中趨勢。筆者對26味高頻中藥的藥性按照四氣五味及歸經(jīng)進行分類統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在歷代醫(yī)家記錄的醫(yī)案中治療中風失語的中藥藥性以溫性、寒性共用，溫性藥物最多；藥味多選甘味、苦味和辛味，以甘味首選；歸經(jīng)以心經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)最多，以心經(jīng)為最；功能分類以化痰止咳平喘藥、平肝熄風藥、補氣藥為主，化痰藥最多。關(guān)聯(lián)分析得到藥物組合是天竺黃+鉤藤，枳實+半夏，半夏+天竺黃+鉤藤等為治療中風失語核心藥對。藥物聚類分析得到3種核心處方藥組，經(jīng)過辨證及臨床治療經(jīng)驗總結(jié)為：解語膽加減、羚羊角散加減、八珍湯加減。綜合藥物頻數(shù)、藥類、聚類分組等數(shù)據(jù)，筆者總結(jié)古代醫(yī)案記載治療中風失語的辨證規(guī)律和組方規(guī)則：中風失語證型以痰迷心竅證、熱傷血絡(luò)證、肝腎虧虛證多見，組方規(guī)律以化痰開竅、清熱散瘀、益氣活血為主。

3.1 化痰開竅腦栓塞主要是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者慢性阻塞性肺疾病中的栓子脫落造成[20]，隨著血液循環(huán)阻塞到大腦中的血管，大腦會出現(xiàn)缺血性病變。如果堵塞位于大腦優(yōu)勢半球相關(guān)語言中樞，則可導致失語癥。中醫(yī)認為，心腦一體共主神明，肺主氣司呼吸，話語的形成依賴于肺氣的宣發(fā)肅降[21]。清代醫(yī)家張志聰指出：病理情況下，如“肺病則氣奪”，氣機宣發(fā)不及，影響喉咽功能，導致“語言不發(fā)”[22]。根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論，中風失語病位在心肺，病機是氣機郁結(jié)，痰濁阻脈，言語不利[22]?！妒備洝芬矎慕馄蕦W角度論述了中風失語的病機：喉嚨是人體氣息的上下出入通道，會厭是語言發(fā)生的門戶，如果氣息宣降通順，人體發(fā)出聲音就無所阻礙[23]。如果心神為痰濁所蒙，氣機升降不順，患者出現(xiàn)言語不利，或者可聽見聲音但是不理解語義，或者可復述語言卻不理解復述的內(nèi)容，可以通過眼神和文字溝通但是不能說話[24]。

本研究通過分析古代醫(yī)案中治療中風失語的藥物歸經(jīng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：歸屬心經(jīng)頻次最多，為333次；肺經(jīng)其次，為305次，即治療中風后失語多選用入心、肺經(jīng)之品。治療中風失語方劑的高頻核心藥物：茯苓為第1位(頻次51次)，分析其藥性味甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，利水滲濕、化痰開竅的作用。半夏為第2位(頻次44次)，其藥性味辛，性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔作用。兩味藥相須為用，入脾經(jīng)能使?jié)耢钇⒔?，痰無生源之本，入肺經(jīng)則肺得宣化，痰無留處之所。配伍后具有燥濕化痰、開竅降逆作用?，F(xiàn)代治療腦卒中后失語的中醫(yī)方劑也以燥濕化痰、開竅降逆為治療方法[25-27]。

筆者對中風失語醫(yī)案高頻藥物使用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)分析表可知，鉤藤+天竺黃組，石菖蒲+遠志成強關(guān)聯(lián)藥對，經(jīng)過系統(tǒng)聚類后治療中風失語方劑1分析為，治療中風失語常用方劑為解語丹加減(鉤藤、石決明、天竺黃、半夏、天麻、石菖蒲、遠志、橘紅、膽南星、竹瀝、生姜)。全方治療原則以化痰開竅梳理氣機，氣血和暢不再上逆心腦，痰濁消融不再蒙蔽清竅，使患者神明語利。

3.2 清熱散瘀隨著腦卒中疾病發(fā)展，失語的病理出現(xiàn)兩類變化[28]：一類是痰濕生熱生風，氣血上逆；二類是痰濕阻滯脾胃，后天失運清竅失養(yǎng)。朱丹溪認為，脾土為濕邪所困，后天失養(yǎng)運化不及而生痰濕，痰濕生熱生風，氣血上逆腦絡(luò)引發(fā)腦卒中失語證[29]。尤怡在《金匱翼》的中風篇也有相關(guān)論述：腦卒中后出現(xiàn)舌體強硬不能言語，病理分析“痰涎風氣之所為”[30]。筆者對醫(yī)案高頻藥物聚類分析后發(fā)現(xiàn)，牡丹皮(頻次14次)配伍地黃(頻次17次)有清熱涼血、活血散瘀的功效；羚羊角(頻次16次)、菊花(頻次14次)等中藥具有平肝潛陽的功效，根據(jù)方劑七情理論，這兩個藥對可以組成鎮(zhèn)肝熄風之劑。經(jīng)過系統(tǒng)聚類后，治療中風失語方劑2分析為，治療中風失語常用方劑為羚羊角散加減[31](羚羊角、川貝母、牡丹皮、甘草、地黃、菊花)，全方具有壯水柔肝，以熄風火之功效，治中風失語、筋脈癆痹、言語謇澀?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，羚羊角含氨基酸、鈣離子、鎂離子、磷脂鈉鉀鎂等多種物質(zhì)[32]，羚羊角散具有解熱、安定、止痛、抗驚厥等作用，多應用在治療腦缺血急性期的治療[33]。

3.3 益氣活血筆者對藥性進行分析：補氣藥(6.48%)占第1位、補血藥(5.86%)占第2位，治療中風失語的醫(yī)案方劑中活血溫里之品使用較多。明代醫(yī)家王倫在《明醫(yī)雜著》的中風篇中也有相關(guān)論述：辨治腦卒中導致的失語諸癥，從氣血辨證入手，以“氣虛死血”為主要病理[34]。明代醫(yī)家樓英也有相關(guān)的論述：中風失語的病因病機概括為“脈道不利，血氣閉塞[35]”。再如宋代醫(yī)家楊士瀛在《仁齋直指方論精要》指出：“心為聲音之主”。患者受到驚嚇容易傷心神，心主血運，心傷則敗血，血瘀填塞心竅，導致“喑而不能言”。明代醫(yī)家王肯堂指出：氣屬陽也，血屬陰也。陽氣主動而陰血隨行，病理情況下氣虛血瘀可以導致病理變化“陽滯而陰凝”，即是對此病機的概括[36]。

根據(jù)中醫(yī)藏象學說理論：心臟依賴脾運化的氣血滋養(yǎng)而保持心脈通暢，心神清明而語言流暢[37]。語言發(fā)生的主要器官為舌。舌為心之苗，心神和舌動必須依賴脾運化水谷精微化生的氣血充養(yǎng)，才能維持正常的言語表達。病理狀態(tài)下，機體脾氣虛導致運化失常，影響心神控制言語，出現(xiàn)失語癥狀[38]。經(jīng)過系統(tǒng)聚類后治療中風失語方劑3分析為，治療中風失語常用方劑為八珍湯加減，方劑中配以人參(31次)補脾益氣、安神定志，佐以生當歸(30次)、地黃(23 次)補脾益氣、生血養(yǎng)陰、益氣活血。配伍解表藥秦艽(12次)祛風解表以達解語解痙之效?，F(xiàn)代藥物研究表明，人參含有的一次皂苷具有抗組織缺血、抗血栓形成等作用，故又稱為“人參抗栓素”，廣泛應用于腦卒中患者[39]。地黃含有環(huán)烯醚萜、二苯乙烯、三萜等成分對神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)有顯著作用，特別是應用在腦血管疾病的臨床治療中效果顯著[40]。八珍湯具有免疫促進、改善血液流變學、降血脂、抗細胞凋亡等藥理作用，廣泛應用于治療腦卒中后失語[41]。

本研究運用文獻學的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過分析古代中醫(yī)醫(yī)案提取中醫(yī)治療中風失語的特征，治療方法主要體現(xiàn)為化痰、涼血、活血等，經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘分析發(fā)現(xiàn)，解語丹、羚羊角散、八珍湯加減是臨床治療中風失語的主要方劑。