從心藏神論治心悸伴失眠的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

程向前，王曉旭，安冬青

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 新疆烏魯木齊 830011

2 新疆醫(yī)科大學(xué) 新疆烏魯木齊 830011

3 新疆名醫(yī)名方與特色方劑學(xué)實驗室 新疆烏魯木齊 830011

隨著社會生活壓力的逐漸加重，心律失常的發(fā)病率呈現(xiàn)出日益增長和年輕化的趨勢。《中國心血管病報告2018》中指出[1]，中國心血管病患病人數(shù)現(xiàn)約2.9億，心血管患病率和死亡率仍在逐漸上升，而且其死亡率遠(yuǎn)高于腫瘤等其他疾病，占到居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。長期失眠會增加心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險，甚至?xí)s短壽命，導(dǎo)致死亡率增高[2]。研究顯示，作為導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素之一，失眠與心律失常等心血管疾病有著密切的關(guān)聯(lián)[3]，60%以上心律失常病人伴睡眠障礙，一旦出現(xiàn)失眠癥狀而不及時處理，會一定程度影響病情的恢復(fù)[4]。當(dāng)心律失常的患者出現(xiàn)不適癥狀時，往往伴隨情緒上的改變，從而容易致使失眠的發(fā)生，人體的自主神經(jīng)功能系統(tǒng)又因為長時間的失眠而出現(xiàn)紊亂，波及免疫系統(tǒng)功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常生理功能[5]，使兒茶酚胺 （特別是腎上腺素）的分泌增加，導(dǎo)致血管收縮、血壓上升、呼吸加快、新陳代謝增加，提高血漿游離脂肪酸和三酰甘油的水平，增大血小板的黏性，產(chǎn)生相應(yīng)的生理生化的異常改變，出現(xiàn)心律失常等疾病的發(fā)生[6]。長期的睡眠障礙成為心律失常反復(fù)發(fā)作、久治不愈的重要原因之一。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究殊途同歸，祖國醫(yī)學(xué)從整體觀念入手，根據(jù)心藏神這一根本為理論依據(jù)，深刻闡釋了兩者生理相依、病例互損的關(guān)系。

中醫(yī)“心藏神”的理論依據(jù)

祖國醫(yī)學(xué)最早提出和認(rèn)識“心藏神”的理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中論及神對人體的重要性和心藏神這一主要的生理功能，從而指導(dǎo)后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行理論研究和臨床實踐。

在《內(nèi)經(jīng)》中共有3處直接論述心藏神，3條論述均類似，其中《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！?條均是論述五臟各自的生理功能特點。王冰關(guān)于《素問·宣明五氣篇》的注解認(rèn)為“心藏神”乃是精氣之化成也。對于神的解釋，《靈樞·本神》曰：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神。”關(guān)于此條，楊上善在《太素·五臟精神》中對“兩精相搏謂之神”的注解與王冰相類似，其曰“即前兩精相摶，共成一形，一形之中，靈者謂之神也，即乃身之微也?！敝煊滥暾J(rèn)為“神者，乃是先天所生之精和后天水谷之精相結(jié)合的產(chǎn)物。”明確提出了神由陰精所化生。因此從上述古人思想可以理解，心所藏之神，是由先天和后天共同所化生之精微，由心所納藏，來維持人體正常的生命活動。

現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論中闡釋心有兩大生理功能，第一是主血脈的生理功能，第二是心藏神的生理功能。其中將“心藏神”定義為心藏神，亦稱為主神明或主神志，神者，有廣義和狹義的分別，廣義的神是人體生命活動外在表現(xiàn)；而狹義的神是指心能夠主持人的精神、意識、睡眠、情志活動的作用?，F(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)者多數(shù)認(rèn)為“心藏神”“心主神明”“心主神志”三者的內(nèi)在含義相同或相似，而此也在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中作為心之重要生理功能。如王琦[7]在論述心的生理功能時把心主神志作為主要標(biāo)題。

心悸與失眠的關(guān)系

1 心悸與失眠兩者生理相依

心藏神作為心的主要生理功能之一，《靈樞·本神》曰： “心藏脈，脈舍神?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗罚?“血?dú)庹撸酥?。”此言心所主神明之物質(zhì)基礎(chǔ)乃是心主血脈，心之主血脈功能正常，則推動血液正常運(yùn)行于全身四肢百骸、形體官竅，從而保證人的整個生命活動，包括精神活動的正常。心之主血脈功能的外在表現(xiàn)為主神明。人體的精神充沛，思維清晰，神志正常，反應(yīng)于外能夠表明心血的充沛、脈道的通利。心之陰陽血?dú)獬渑妫}道通暢，則血有所主，神有所依。有研究顯示，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下運(yùn)用情志干預(yù)對老年急性心律失?；颊哌M(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果顯示實施中醫(yī)系統(tǒng)情志干預(yù)，可有效地緩解老年急性心律失?；颊咦晕腋惺茇?fù)擔(dān)，延緩或避免病情的惡化[8]。吳建萍等[9]將80例室性期前收縮合并失眠患者隨機(jī)分組后，對照組口服酒石酸美托洛爾片、艾司唑侖片治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用寧心安神之天王補(bǔ)心丹中藥制劑治療，結(jié)果顯示中藥能有效降低室性期前收縮合并失眠患者的癥候積分、24h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)及漢密爾頓焦慮量表評分。

2 心悸與失眠兩者病理互損

若心之心血?dú)怅庩柼澨?，或者水飲、痰濁、瘀血等阻滯血脈，使得氣血陰陽失和，則可影響心主神明的功能，心神失去濡養(yǎng)亦或心神被擾、心神難安，則心不藏神的各種臨床表現(xiàn)會相繼出現(xiàn)。輕則心中悸動，不寐，倦怠萎靡，或狂躁，或癲癇，重則心慌怔忡不能自止，長期失眠，甚則出現(xiàn)昏迷，一厥不返而死亡等。有調(diào)查顯示，心律失常、高血壓、胃炎、高血脂、冠心病是與失眠密切相關(guān)的前5位疾病，其中心律失常排在首位。有研究顯示，長期失眠的患者常規(guī)心電圖檢測時可觀察到的主要的表現(xiàn)為心律失常、心率加快等改變[10]。同樣，現(xiàn)代科學(xué)研究機(jī)制表明，自主神經(jīng)系統(tǒng)能夠釋放相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與受體結(jié)合，以調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜離子通道的通透性，進(jìn)而影響心臟的相應(yīng)活動。長期的失眠導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而會出現(xiàn)失眠-自主神經(jīng)功能失調(diào)-心臟活動異常[11]。另有報道顯示，長期失眠患者合并抑郁、焦慮的幾率高于正常人5倍以上，其中失眠和焦慮的共同患病率最高[12-13]，而心律失常的發(fā)生與兩者很大的聯(lián)系。

綜上所述，心律失常與失眠有著相似的病因，實邪多由氣滯、痰濁、水飲、瘀血引起。虛證多為久病體虛，稟賦不耐，或勞欲太過，以致神不能內(nèi)藏，心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心悸，少寐，神疲乏力等各種臨床癥狀。

中醫(yī)關(guān)于“安神法”的運(yùn)用

神安于其所舍，則陰陽氣血調(diào)和，血脈通暢全身臟腑、四肢百骸皆得所養(yǎng)，人之精神充沛。若精氣血虧虛，神失所養(yǎng)或者實邪內(nèi)阻，神明被擾，神不安其舍，則病乃生。因此，陸惠等[14]等認(rèn)為在中醫(yī)治療中應(yīng)將安神法作為重要的治療大法之一。臨床上許多醫(yī)家對于從神辨證施治心悸和失眠具有真知灼見，下面將從內(nèi)治、外治、中西醫(yī)結(jié)合3個方面闡述中醫(yī)從安神法論治心悸、失眠以及心悸伴失眠的研究進(jìn)展。

1 安神內(nèi)治法

1.1 安神法治療心悸 從安神法辨證論治心悸是醫(yī)家的常用治療方法，長期的臨床實踐形成了具有各自特點的診療思路。陳寶貴[15]教授認(rèn)為心悸在臨床上可表現(xiàn)為心煩、失眠等癥狀，其主要特點多為以情志不暢、心神不安等，治療多以寧心安神之法配用。分別是益氣養(yǎng)陰、溫通心陽，養(yǎng)心滋腎、交通心腎，健脾養(yǎng)心，清熱化痰、寧心安神，溫陽利水、寧心安神等方法進(jìn)行辨證治療，效果顯著。張偉榮[16]認(rèn)為心中悸動，氣血逆亂于上，需要用重鎮(zhèn)潛墜之品使其歸于本位。心神躁動不安，需安神乃可定悸。辨證時常注重心神和肝風(fēng)，認(rèn)為肝風(fēng)平息，心神安寧，心悸遂寧。并自擬重鎮(zhèn)安神方，其基本組成為：珍珠母30g，靈磁石30～ 60g，酸棗仁 10～ 20g，生龍齒 30～ 60g，夜交藤10～20g。周仲瑛[17]認(rèn)為心悸以虛實錯雜為多，臨床上以氣陰兩虛之虛證者為多，以益氣養(yǎng)陰為主要治法，常用主方為炙甘草湯和生脈散加減。而心悸的病理特點以心神不寧為主，治療時以重鎮(zhèn)安神和寧心安神之藥配伍使用。李梅[18]收集安冬青教授2006年3月—2012年3月的門診病歷847份發(fā)現(xiàn)，并利用計算機(jī)軟件建立心悸分析病案數(shù)據(jù)庫，采用頻數(shù)分析方法，對其結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果顯示門診心悸辨證分為主要為氣陰兩虛、心脾兩虛、氣虛血瘀、痰瘀互阻四型。運(yùn)用益氣養(yǎng)陰，寧心安神法治療心悸所使用藥物，頻數(shù)前5味的藥物為麥冬、五味子、炒棗仁、當(dāng)歸、沙參。藥物為安神藥類別的頻數(shù)最高，補(bǔ)陰藥次之。用健脾化痰，活血安神法治療心悸所使用藥物，頻數(shù)前5位為川芎、遠(yuǎn)志、茯苓、磁石、石菖蒲。二味藥配伍頻次最多的為酸棗仁-五味子；其次為當(dāng)歸-川芎。安冬青教授治療心悸用藥注重安神藥物的使用，善于運(yùn)用對藥，注重藥物的藥性。治療心悸辨證首辨虛實，補(bǔ)虛泄實，標(biāo)本兼顧，安神藥物貫穿始終，注意脾胃的調(diào)護(hù)。

1.2 安神法治療失眠 從安神法辨證失眠是中醫(yī)治療失眠的大法，從古至今的臨床實踐中治療失眠也都各具特色，但均注重安神之法的運(yùn)用。

劉禹辛等[19]查閱和整理宋金元時期的關(guān)于失眠病證的中醫(yī)古籍，發(fā)現(xiàn)其治療主要原則為益氣養(yǎng)血、寧心安神、重鎮(zhèn)安神，且多數(shù)方劑以酸棗仁、麥冬、茯神、鱉甲、五味子等藥物構(gòu)成。范小會[20]在臨床實踐的中，總結(jié)了“氣、痰、瘀、虛”的辨證論治失眠的四綱辨證體系，在此體系中針對失眠的不同發(fā)展階段，選擇配伍相應(yīng)的安神藥，常用的安神藥有9類，分別是補(bǔ)氣安神藥、養(yǎng)血安神藥、養(yǎng)陰安神藥、清心安神藥、寧心安神藥、重鎮(zhèn)安神藥、解郁安神藥、化瘀安神藥、化痰安神藥。黃明河[21]認(rèn)為辨治不寐，其主要治療法則以疏肝解郁，滋陰安神為主。并自創(chuàng)安眠湯口服、泡足方、飲茶方等以為治療方法。劉衛(wèi)花等[22]收集抑郁焦慮伴失眠患者74例并隨機(jī)分為對照組（予米氮平片）和補(bǔ)腎安神組（在此基礎(chǔ)上加用烏靈膠囊），治療后結(jié)果顯示治療組血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放量較對照高，SDS評分、SAS評分、PSQI評分均較對照組低，總有效率較高，表明輕度抑郁焦慮伴失眠運(yùn)用補(bǔ)腎安神法后療效可觀。

1.3 安神法治療心悸伴失眠 從心藏神理論出發(fā)，不僅可以治療分別治療心悸和失眠，對于心悸伴失眠或者失眠伴有心悸的患者同樣適用。對于心悸伴不寐的患者，其治療大法仍以安神為基本大法，其主要為養(yǎng)心安神和寧心安神之法，其余治療則可辨證施治，隨證治之。

崔一然等[23]以《中藥成方制劑》為基礎(chǔ)，分析其中治療心悸伴失眠的中成藥的配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其中藥物配伍最基礎(chǔ)的是養(yǎng)心安神和寧心安神之藥，核心為補(bǔ)益氣血和養(yǎng)陰之藥，佐助以五味子和茯苓，以清熱藥、活血藥等隨證加減治之。劉玉紅[24]通過歸納中蒙醫(yī)方劑中記載治心悸失眠的方，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)常用方以重鎮(zhèn)安神方和養(yǎng)心安神方為主。包括以朱砂安神丸、珍珠母丸、磁朱丸等為代表的重鎮(zhèn)安神方，以酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹等為代表的養(yǎng)心安神方。蒙醫(yī)常用有鎮(zhèn)靜安神丸、檀香三味散、五味肉蔻散、司命-11味散等均系抑赫依、平赫依血紊亂相搏、安神鎮(zhèn)靜、益心之方劑。余瑤等[25]在臨床中以脾胃氣虛病因入手，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益后天之本，使得生化有源，養(yǎng)心安神以治療心悸伴失眠。趙元媛等[26]收集76例心悸伴失眠患者并隨機(jī)分為一般護(hù)理組和辨證護(hù)理組，辨證護(hù)理組證型分別是心虛膽怯證、心虛血虧證、陰虛火旺證、心血瘀阻證，分別采用鎮(zhèn)驚養(yǎng)心安神法、補(bǔ)血養(yǎng)心安神法、滋陰養(yǎng)心安神法、活血理氣安神法治療。結(jié)果顯示辨證施護(hù)組治療有效率和改善率均高于常規(guī)護(hù)理組。謝惠素[27]分析總結(jié)炙甘草湯治療心悸失眠時的使用規(guī)律時發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯可在正虛無邪或正虛邪微時能夠根治心悸失眠疾病；當(dāng)出現(xiàn)邪多虛少或邪實正虛可緩解疾病的不適癥狀；當(dāng)出現(xiàn)邪實正不虛時則不可用之。謝冰昕等[28]觀察柴胡加龍骨牡蠣湯治療永久性心房纖顫合并失眠患者的治療效果。通過收集研究患者60例，所有患者以房顫基本治療為基礎(chǔ)后，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組加中藥湯劑治療，對照組口服谷維素片，4周為1個治療周期。觀察兩組患者匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）評分差異和中醫(yī)證候的改善情況。結(jié)果顯示兩組患者PSQI評分均有下降，但觀察組較對照組更明顯，且中醫(yī)證候的改善情況觀察組較對照組改善明顯。

2 安神外治法

中醫(yī)外治療法也是臨床治療心悸伴失眠常用的辦法，其臨床療效也十分顯著，常見的外治法包括針灸治療、中藥洗浴、耳穴法、拔罐法、足部熏洗、貼敷等，中醫(yī)外治法也遵循安神的基本治療大法，后根據(jù)具體病證隨證加減治療。

王慧[29]對于心悸病人伴不寐時采用中藥足浴的基礎(chǔ)上配合穴位按摩的方法進(jìn)行治療。將72例病人隨機(jī)分為穴位按摩療法+中藥足浴的實驗組和單純穴位按摩法的對照組。選取百會、四神聰、安眠等為主要治療穴位，其余穴位根據(jù)癥狀辨證取穴。實驗組足浴方的中藥組成為磁石 60g，遠(yuǎn)志 15g，丹參 20g，朱砂 5g，合歡皮 10g，川芎 30g，菊花 20g，酸棗仁 20g，五加皮 30g，夜交藤 30g，吳茱萸 40g，黃芩 15g，將諸藥用冷水浸泡30min，水煎去渣加熱水至3000L將藥液倒入足浴盆中，沒過腳踝，每日1次，每次30min，1個療程10d；結(jié)果顯示患者證候改善總有效率實驗組91.6%高于對照組69.4%。證明通過中藥足浴配合穴位按摩能夠顯著治療心悸伴不寐的相應(yīng)證候。楊穎[30]治療冠心病室性早搏失眠患者時，運(yùn)用子午流注納子法配合眼罩進(jìn)行綜合治療。將140例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，以取穴相同為基礎(chǔ)，實驗組治療采用子午流注納子法逢時開穴+藥物安神護(hù)目眼罩治療；對照1組的針刺時間為實驗組針刺之前或后1～4d“閉穴”之時；對照2組每日午時予中藥安神護(hù)目眼罩；對照3組為1組和2組相結(jié)合；治療時間為30d，結(jié)果顯示實驗組心電圖總有效率、室性早搏總有效率、各項癥狀評分、PSQI量表評分均優(yōu)于其他對照組。黃應(yīng)飛等[31]運(yùn)用行間透刺涌泉穴的針灸治療方法治療失眠伴心悸患者，將選取的38例病人，辨證分型分別為心膽氣虛，熱擾神明，肝郁化火，陰虛火旺。用直徑0.35 mm、長75 mm毫針，針體與皮膚約呈45°角從行間透刺至足底涌泉穴皮下 （欲透出皮膚為佳），快速捻轉(zhuǎn)點刺，產(chǎn)生強(qiáng)烈酸、麻、脹感甚至放射感后快速出針。每日1次，1個療程10次，然后評定療效。結(jié)果顯示失眠和心悸等其他伴隨癥狀均有明顯的改善。孔堯其[32]從神論治失眠時，創(chuàng)立了頭皮針為主的針灸方法，以養(yǎng)心、安神、解郁、活絡(luò)為治療原則。頭針基本方額中線、額旁I線（右）、額旁II線（左）取穴主要有四神聰、印堂、百會，再結(jié)合辨證，采取不同遠(yuǎn)道配穴。

中醫(yī)腧穴理論認(rèn)為，針灸治療心系疾病總以安神定悸、調(diào)理心氣為主要原則。穴位選取一般取手厥陰、手少陰經(jīng)穴位。主穴如內(nèi)關(guān)、神門等，也可選用安眠等經(jīng)驗要穴，而配穴則根據(jù)具體癥狀隨癥治之，在臨床上也能有顯著地療效。

3 安神的中西醫(yī)結(jié)合療法

將祖國醫(yī)學(xué)文化與西醫(yī)西藥知識方法相互結(jié)合，取長補(bǔ)短，可以在臨床充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，通過發(fā)揚(yáng)中醫(yī)文化優(yōu)勢的同時，還發(fā)揮西醫(yī)快速便捷的優(yōu)點，有效的減輕西藥副作用，提高治病有效率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。安神療法也逐漸與西藥聯(lián)合使用于心悸伴失眠的臨床治療中，往往能取得十分可觀的效果。

呂晶[33]選取63例快速性心律失常失眠患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組，予富馬酸比索洛爾每次1片，每日1次常規(guī)治療，強(qiáng)化治療組患者在此基礎(chǔ)上予中藥制劑穩(wěn)心顆粒每次1包，每日3次口服強(qiáng)化治療，治療3個月后，強(qiáng)化治療組臨床療效、癥狀體征改善情況明顯高于常規(guī)治療組。劉煒[34]將失眠心悸患者中肝郁化火型132例隨機(jī)分組后，對照組服用艾司唑侖片，睡前1片，每日1次，觀察組在此基礎(chǔ)上用小柴胡湯加減進(jìn)行治療，再配合以穴位按摩。小柴胡湯加減組成為柴胡15g，酸棗仁6g，茯神15g，黃芩、半夏、生姜、龍齒各10g，甘草6g，每日1劑，早晚各1次，水煎服。按摩取穴為風(fēng)池兩穴、太沖兩穴、陽陵泉兩穴、行間兩穴。每晚睡前用大拇指按摩每個穴位各2min，穴位處以有溫?zé)岣袨槎?，時間20min，每日1次。治療1個月后觀察臨床癥狀改善情況，顯示觀察組顯著高于對照組。

小 結(jié)

現(xiàn)今社會發(fā)展日益加快，生活節(jié)奏也大大超越了以前，生活上和工作中的壓力加重了人們的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著人們的身體健康，疾病患病方式變得復(fù)雜化，多樣化。心悸的患者常常伴隨失眠、焦慮、抑郁，同樣失眠的患者也飽受心悸不安等多重疾病的困擾。西醫(yī)通常將心悸和失眠單純分開治療，效果卻不盡人意。而祖國醫(yī)學(xué)傳承千年，對于疾病和人體的認(rèn)識更加有整體性，從心藏神論治心悸伴失眠便是其中很好的例證。因此，在未來的臨床中，我們應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢和西醫(yī)治療長處，高效的結(jié)合兩者，更好的為患者提供高效、方便的臨床治療方法。