黃傳兵應(yīng)用藤類藥辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)拮萃*

丁本珺，黃傳兵，陳蕾蕾，付鵬

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種具有對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎的慢性自身免疫性疾病。其病理特征為關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，RA屬于“尫痹”“痹證”“歷節(jié)”范疇[2]。藤類藥蔓延纏繞，大多具有通絡(luò)的功效，常常用于治療絡(luò)病。導(dǎo)師黃傳兵主任從事風(fēng)濕病臨床多年，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究經(jīng)驗(yàn)豐富，尤善應(yīng)用藤類藥，臨床療效頗佳?，F(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用藤類藥治療RA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

明標(biāo)本先后，以通為用

導(dǎo)師黃傳兵認(rèn)為由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)而空虛，脾氣不足，氣血生化乏源，氣血不足則營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，衛(wèi)外不密，如若飲食或起居稍有不慎，則外界的風(fēng)、寒、濕、熱之邪便會趁虛而入，從而發(fā)為痹證。本病的病變部位在經(jīng)絡(luò)，累及肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨，《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，貫穿上下，聯(lián)系肢體各部，具有運(yùn)行氣血，營養(yǎng)全身的作用?！鹅`樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”可見經(jīng)脈閉阻出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝脾腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱之邪閉阻經(jīng)脈為標(biāo)。治療上主張“以通為用”，《本草匯言》[3]指出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，其形如絡(luò)脈?！碧兕愃幧朴谧呓?jīng)通絡(luò)，善治風(fēng)疾，可以使藥物直達(dá)病所，增強(qiáng)療效。重視藤類藥的應(yīng)用，并且始終注重顧護(hù)脾胃，療效頗佳。

辨寒熱虛實(shí)，以藤通絡(luò)

葉天士提出“辛散橫行入絡(luò)”，“非辛香無以入絡(luò)”[4]的觀點(diǎn)，創(chuàng)立辛味通絡(luò)大法。葉氏提出辛味藥大多辛香走竄，能行氣、止痛，在表能散，在絡(luò)能通，而且可以引諸藥直達(dá)經(jīng)絡(luò)，使邪透達(dá)外出。這也為臨床應(yīng)用藤類藥治痹證提供了理論依據(jù)?！侗静菥V目》[5]云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢?！碧兕愃幘朴谂试嚼p繞，從中醫(yī)學(xué)取類比象的觀點(diǎn)看，藤類藥形質(zhì)條達(dá)，善走經(jīng)絡(luò)，用于RA為佳。但藤類藥物的藥性以及功效并不完全相同，因此，導(dǎo)師臨床上辨證使用藤類藥物，加減配伍，相得益彰。

1 祛風(fēng)散寒通絡(luò)

導(dǎo)師指出，RA早期以風(fēng)寒濕痹多見，因風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，故多見關(guān)節(jié)腫痛，惡風(fēng)怕冷，得溫則舒，遇陰雨天加重，治法當(dāng)以祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛為主，常用祛風(fēng)散寒通絡(luò)藤類藥物。

青風(fēng)藤性苦、辛，平。歸肝、脾經(jīng)。具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便功效。《本草匯言》中稱：“清風(fēng)藤，散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建奇功。”現(xiàn)代研究認(rèn)為，青風(fēng)藤主要成分為青藤堿，趙靜等[6]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，青藤堿通過調(diào)節(jié)IL-1、IL-6與IL-10表達(dá)水平，從而發(fā)揮抗炎作用。蔡強(qiáng)等[7]臨床研究表明，青藤堿聯(lián)合甲氨蝶呤可能是通過調(diào)控MMP-3及RANKL/OPG系統(tǒng)，抑制RA骨侵蝕，促進(jìn)骨保護(hù)。

海風(fēng)藤味辛、苦，性微溫。歸肝經(jīng)。主要功效為祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛。《滇南本草》記載：治寒濕痹傷筋，祛風(fēng)，筋骨疼痛?，F(xiàn)代研究表明，海風(fēng)藤主要通過直接參與破骨細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)免疫及炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用[7]。

雷公藤性苦、寒，歸肝、腎經(jīng)。具有祛風(fēng)濕，活血通絡(luò)，消腫定痛的功效。是治療風(fēng)濕寒痹要藥，提取物雷公藤多苷具有較強(qiáng)的抗炎、免疫調(diào)節(jié)[9-11]等作用，但其主要成分既是抗炎抗免疫的有效成分，又是毒性成分。因雷公藤毒副作用大[12]，內(nèi)服宜慎重。故導(dǎo)師在臨床上慎用該藥。

2 清熱除濕通絡(luò)

導(dǎo)師認(rèn)為，活動(dòng)期以風(fēng)濕熱痹為主，外感濕熱之邪、或風(fēng)寒之邪，郁久化熱，轉(zhuǎn)成熱痹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛加重、活動(dòng)受限，晨僵時(shí)間延長，炎性指標(biāo)升高。治以清熱祛濕，活血通絡(luò)，常用清熱除濕通絡(luò)藤類藥。

絡(luò)石藤味苦，性微寒。歸心、肝、腎經(jīng)。具有祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫功效?！侗静菥V目》：“絡(luò)石，氣味平和……其功主筋骨關(guān)節(jié)風(fēng)熱癰腫?！薄兑幏謩罚骸敖j(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)，凡病人筋脈拘攣不易伸屈者，服之無不獲效。”絡(luò)石藤具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[13]，對風(fēng)濕熱痹、筋脈拘攣有顯著功效。導(dǎo)師認(rèn)為，絡(luò)石藤止痛效果佳，善治絡(luò)中之滯，兼有補(bǔ)益肝腎的作用，用于筋脈拘攣、不能屈伸者，療效甚好。臨證常用15g。

忍冬藤味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)。具有清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)功效。其味清香，藥性渾厚者療效最佳。導(dǎo)師認(rèn)為，本品對于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期癥狀體征有良好作用，用于風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛者療效甚好。導(dǎo)師應(yīng)用本品時(shí)依據(jù)患者疼痛程度，靈活調(diào)整劑量，臨床常用到10-20g。

3 養(yǎng)血活血通絡(luò)

導(dǎo)師指出，緩解期多以肝腎不足、痰瘀痹阻多見，痹證日久不愈，正氣虧損、痰瘀痹阻，治當(dāng)益氣活血、化瘀通絡(luò)，常用養(yǎng)血活血通絡(luò)藤類藥。

雞血藤味苦、甘，性溫。歸肝、腎經(jīng)。具有活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛，舒筋活絡(luò)功效。《飲片新參》[14]：“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈?！彪u血藤補(bǔ)血、補(bǔ)虛功效強(qiáng)，尤善于老年及婦女血虛肝腎不足者，藥理研究亦證實(shí)，雞血藤具有改善血液系統(tǒng)、保護(hù)心腦血管系統(tǒng)、抗病毒、抗氧化等作用[15]。導(dǎo)師應(yīng)用本品時(shí)，常與黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參等配伍，增強(qiáng)養(yǎng)血之功，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”之義。若瘀毒痹阻，多配伍桃仁、紅花、赤芍等以活血化瘀。臨床常用15-20g。

大血藤味苦，性平。歸大腸、肝經(jīng)。具有清熱解毒，活血，祛風(fēng)止痛功效?！逗喴撞菟帯穂16]指出：“治筋骨疼痛，追風(fēng)，健腰膝，壯陽事。”《本草圖經(jīng)》：“攻血，治血塊?！庇醒芯勘砻?，大血藤能夠抑制疼痛，延長痛閾的潛伏期，有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[17]。徐鋒等[18]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，發(fā)現(xiàn)大血藤的抗炎機(jī)制可能與TNF信號通路、NOD樣受體信號通路、凋亡、MAPK信號通路、Toll樣受體信號通路及NF-κB信號通路有關(guān)。

善藥對配伍，清利相成

藥對亦稱為對藥，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累最終形成的相對固定的藥物配伍，而不是簡單隨意的兩味藥物的結(jié)合。導(dǎo)師在臨床中治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常將忍冬藤與豨薟草配伍應(yīng)用。

忍冬藤尤善清熱除濕止痛，多用于治療熱痹，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期應(yīng)用療效最佳。豨薟草為菊科植物豨薟、腺梗豨薟或毛梗豨薟的地上部分。歸肝、腎經(jīng)，辛散苦燥，能祛筋骨間風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)。因其性寒，故以治風(fēng)濕熱痹見長，尤宜于癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛者。豨簽草抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著[19]，傅旭春等[20]發(fā)現(xiàn)，豨薟草能減輕單克隆抗體組合誘導(dǎo)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎小鼠足趾腫脹，具有抗炎作用。宋業(yè)朋等[21]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明豨薟草可以調(diào)控炎癥因子，減輕免疫反應(yīng)的作用。

導(dǎo)師在臨床中，創(chuàng)新性將忍冬藤與豨薟草合用，前者善清熱解毒，后者長于祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，二藥相伍，一以清熱為主，一以通利為主，合而用之，既清熱解毒，又通利關(guān)節(jié)，且二藥均性寒，合用尤適于辨證屬熱痹而見局部關(guān)節(jié)紅腫者，常用15～20g，對于減輕患者晨僵癥狀，降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)期血沉、C反應(yīng)蛋白等血清學(xué)炎癥指標(biāo)效果顯著。臨床上常配伍黃柏、知母、丹皮等治療熱邪甚者，而當(dāng)濕邪之氣甚，多配伍茯苓、薏苡仁、澤瀉等化濕。再根據(jù)患者疼痛部位不同，選用不同的引經(jīng)藥，如上肢疼痛加羌活，下肢疼痛加牛膝等，以獲捷效。

病案舉隅

汪某某，女，56歲，2018年3月17日初診。主訴：反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)腫痛10年余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾予中西醫(yī)結(jié)合治療，漸至雙手關(guān)節(jié)畸形，行走困難，現(xiàn)長期服用甲潑尼龍，每日8mg?？滔掳Y：雙手紐扣花樣畸形，四肢大小關(guān)節(jié)腫脹疼痛，以雙手、雙膝關(guān)節(jié)尤甚，行走困難，舌暗紅，苔薄，脈沉細(xì)澀。門診查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）301RU/m，類風(fēng)濕因子（RF）98.9U/ml，血沉（ESR）71mm/h。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尫痹（痰瘀痹阻證），治法：活血化瘀，益氣通絡(luò)。處方：忍冬藤15g，豨簽草15g、青風(fēng)藤 15g、絡(luò)石藤 15g，紅花 8g，川芎 10g，谷芽 15g，麥芽 15g，白術(shù) 10g，黃芪 20g，絲瓜絡(luò) 10g，丹參 10g。共7劑，1劑/d，水煎，早晚分服。甲潑尼龍減量至每日6mg，來氟米特10mg qd，關(guān)節(jié)疼痛難忍時(shí)美洛昔康7.5mg qd。

二診（2018年3月24日）：患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，但仍有雙膝關(guān)節(jié)腫脹，上方予以加用大腹皮10g、赤小豆10g，繼投14劑。

三診（2018年4月7日）：關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，行走較前明顯改善，但夜寐欠安，遂前方加茯神15g。續(xù)服14劑，并囑患者進(jìn)一步減少甲潑尼龍用量，減至每天 4mg，復(fù)查類風(fēng)濕因子（RF）45U/ml，血沉（ESR）40mm/h。

按：該患者為中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后期，病程日久，氣血虧虛，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形。治宜益氣活血，祛瘀通絡(luò)，以忍冬藤、豨薟草合用通絡(luò)止痛，改善炎癥指標(biāo)，青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功，三藤合用，通絡(luò)除痹，患者血瘀日久，配伍紅花、丹參活血化瘀，川芎活血行氣，白術(shù)健脾除濕，谷芽、麥芽健脾益氣，祛濕不忘健脾，寓“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”之意，以黃芪益氣養(yǎng)血，因祛風(fēng)、除濕、通絡(luò)之劑多為辛散耗氣之品，使祛邪不傷正。二診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，但雙膝關(guān)節(jié)仍有腫脹，故加大腹皮、赤小豆利水祛濕消腫。三診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但夜眠差，加茯神寧心安神?？v觀全程，諸藥合用，益氣活血，化瘀通絡(luò)，辨證論治，標(biāo)本兼顧，終獲滿意療效。