葉天士病證結(jié)合治痹證

肖戰(zhàn)說(shuō)，鄒建華，殷海波

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

痹證是指人體營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，肌表經(jīng)絡(luò)遭受風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，氣血經(jīng)絡(luò)為病邪阻閉而引起的以經(jīng)脈、肌膚、關(guān)節(jié)、筋、骨等部位疼痛、麻木、屈伸不利、關(guān)節(jié)變形，重者影響臟腑的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，與關(guān)節(jié)肌肉相關(guān)的多種疾病均可參考痹證論治［1-2］。

葉天士是清代著名醫(yī)家，門人弟子整理的《臨證指南醫(yī)案》一書(shū)全面展現(xiàn)了他的臨床學(xué)術(shù)思想。在《臨證指南醫(yī)案·痹》中記載的治療痹證醫(yī)案中，體現(xiàn)了他繼承《素問(wèn)·痹論》思想，運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的診療模式。筆者擬系統(tǒng)探討葉天士運(yùn)用病證結(jié)合診療模式治療痹證的學(xué)術(shù)思想。

1 理宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》

《素問(wèn)·痹論》奠定了中醫(yī)治療痹證的理論基礎(chǔ)，以“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”立論，補(bǔ)充了“痹熱”，確立了以風(fēng)、寒、濕、熱為核心的痹證病因體系。對(duì)于痹證的辨治強(qiáng)調(diào)辨證與辨病為主，痹證辨證中細(xì)致區(qū)分了風(fēng)、寒、濕三者之不同，提出：“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。而對(duì)于痹證的辨病，列舉了五體痹：骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，并言明與四季關(guān)系密切：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！比粑弩w痹失治誤治，病邪深入，內(nèi)傳五體所合之五臟而成五臟痹，即腎痹，肝痹，心痹，脾痹，肺痹［3-4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中病證結(jié)合的思想開(kāi)后世治痹之先河。

葉天士對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，循“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，并卓有創(chuàng)新［5-6］。在辨治時(shí)仍宗病證結(jié)合思想，葉天士對(duì)痹證的分類為“周痹、行痹、肢痹、筋痹及風(fēng)寒濕三氣雜合之痹?！彪m未概括所有痹證，但前四者即是從辨病而言，后者為辨證而言。葉天士在數(shù)十則醫(yī)案中靈活運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的方法治療痹證，他強(qiáng)調(diào)不能“但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹”之論，根據(jù)“病隨時(shí)變之理”，需要靈活辨證。葉天士治痹的辨證方法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但又有所創(chuàng)新。

2 治分四痹

《素問(wèn)·痹論》在辨病分類上，將痹分為五體痹、五臟痹等。葉天士將痹分為周痹、行痹、肢痹、筋痹四類，并分別提出了治療的理法方藥。

2.1 周痹分緩急，治療分虛實(shí)《說(shuō)文解字注》載：“周，密也”“周痹”是由于邪氣侵襲機(jī)體，滯留于分肉之間，致使經(jīng)脈氣血“真氣不能周”而引起的痹?。?-8］，葉天士描述其主要臨床表現(xiàn)為“一身盡痛”，嚴(yán)重者可“痛極發(fā)厥”。其病機(jī)為風(fēng)濕相搏，邪客經(jīng)絡(luò)。周痹病程長(zhǎng)短不同在治療中也有所區(qū)別，應(yīng)遵循“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的治療原則。病程較短者多屬邪實(shí)，治以祛風(fēng)散寒除濕為主；病程久者多虛或虛實(shí)夾雜，治以扶正為主，兼以祛邪，并多選用蟲(chóng)類藥搜剔經(jīng)絡(luò)，創(chuàng)立“凡蟲(chóng)蟻皆攻，無(wú)血者走氣，有血者走血……飛者升，走者降”用藥理論［9］，常用蜣螂、全蝎、地龍、穿山甲等品。

2.2 行痹分寒熱，治療需平調(diào)葉天士所論“行痹”與《素問(wèn)·痹論》中記載的“風(fēng)氣勝者為行痹”有一定差異，主要臨床表現(xiàn)是“痛勢(shì)流走”“腫痛游走”，但病因非單單感受風(fēng)邪。葉天士認(rèn)為，行痹有寒熱之分，病因有風(fēng)濕發(fā)熱與寒入陰分，治療上宗“熱者寒之，寒者熱之”平調(diào)之法。風(fēng)濕發(fā)熱者，邪熱停滯經(jīng)脈作痛，故加入寒涼之石膏，配伍用海桐皮，木防己或梔子、桑枝除熱，同時(shí)稍佐溫性之羌活、桂枝除濕通經(jīng)。寒入陰分者，予苓桂術(shù)甘湯加減溫陽(yáng)散寒。

2.3 肢痹分病位，活用引經(jīng)藥肢痹的臨床特點(diǎn)為痛處在四肢，是風(fēng)寒濕邪侵襲四肢的經(jīng)絡(luò)，“絡(luò)虛留邪”而致四肢疼痛。葉天士在肢痹的治療上，常根據(jù)病變部位之不同活用引經(jīng)藥，病在上肢者，予姜黃、羌活、桑枝引藥至上肢；病在下肢者，予蠶沙、川萆薢、薏苡仁利下肢濕邪。

2.4 筋痹施針?biāo)?，宣通補(bǔ)氣血筋痹的臨床表現(xiàn)為“筋縱痛甚”“筋縱”，即縱緩不收，《素問(wèn)·痹論》云：“陽(yáng)氣者……有傷于筋，縱，其若不容”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿》中對(duì)“筋縱”的病因有深入探討：“是精血內(nèi)損，無(wú)以營(yíng)養(yǎng)筋骨”，不榮則痛，因此，治法為：“補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通絡(luò)”，用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，防風(fēng)祛風(fēng)，桂枝解肌，菊葉入肝經(jīng)，引諸藥直達(dá)病所。同時(shí)葉天士還提出，在服用中藥同時(shí)加用針刺治療，“間用針刺以宣脈絡(luò)”，使在筋之邪易于宣散?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出了“病在筋，調(diào)之筋”的“在筋守筋”針刺理論，并運(yùn)用關(guān)刺、恢刺、燔針劫刺等刺法治療，對(duì)臨床有較大參考價(jià)值［10-11］。

3 辨證析因

葉天士不僅認(rèn)識(shí)到“三氣雜至，合而為痹”的病因病機(jī)，同時(shí)進(jìn)一步談到“不越乎風(fēng)寒濕三氣，然四時(shí)之令，皆能為邪，五臟之氣，各能受病”，認(rèn)為“痹病之癥，非偏受一氣足以致之也”。針對(duì)多種病因、復(fù)雜的病機(jī)，葉天士在運(yùn)用抓主癥辨病論治時(shí)，根據(jù)病因不同，靈活辨證論治，其中探討了寒濕痹證，風(fēng)濕痹證，濕熱痹證，痰血痹證四類。

3.1 寒濕痹證葉天士將寒濕痹證分為兩大類，即寒濕阻經(jīng)與寒濕傷陽(yáng)。寒濕阻經(jīng)是“寒濕滯于經(jīng)絡(luò)”，經(jīng)氣痹阻，不通則痛。寒主收引凝滯，故伴見(jiàn)肢末攣痹，四肢痹痛；濕性趨下，還可見(jiàn)身半以下筋骨不舒，二便不爽等癥。治以溫通經(jīng)絡(luò)，使陽(yáng)氣宣通，經(jīng)氣流暢。藥用防風(fēng)、防己、川芎等祛風(fēng)除痹，淫羊藿、狗脊、桂枝等溫振陽(yáng)氣，茯苓、白術(shù)健脾，澤瀉、蠶沙、薏苡仁、萆薢祛濕。寒濕傷陽(yáng)為寒濕邪盛，直中傷陽(yáng)，陽(yáng)虛無(wú)以榮養(yǎng)，不榮則痛。癥見(jiàn)四肢痹痛，遇冷飲涼加重，伴見(jiàn)惡寒逆冷。治以“斡旋其陽(yáng)”，即溫陽(yáng)以祛濕，在《臨證指南醫(yī)案·腰痛》中還補(bǔ)述了“用苦辛溫以通陽(yáng)泄?jié)帷敝?。用辛溫之品溫已傷之?yáng)，除寒濕之痹，藥用附子、肉桂溫腎陽(yáng)，理中湯補(bǔ)中陽(yáng)，桂枝溫通經(jīng)脈，諸藥合用，溫陽(yáng)補(bǔ)虛，祛除寒濕。

3.2 風(fēng)濕痹證葉天士辨證屬風(fēng)濕痹證者有風(fēng)濕痹阻與風(fēng)濕化熱兩類。當(dāng)機(jī)體衛(wèi)陽(yáng)虛無(wú)以固外，風(fēng)濕邪氣兼夾而襲，風(fēng)邪傷衛(wèi)陽(yáng)，濕邪阻遏經(jīng)絡(luò)，而成風(fēng)濕痹證。風(fēng)濕之邪的特點(diǎn)為“風(fēng)濕相搏，一身腫痛，周身之氣血為邪所阻痹”。因風(fēng)性主動(dòng)，故疼痛走竄；濕性凝滯，故痛而兼腫。風(fēng)為陽(yáng)邪，故風(fēng)濕之邪易化熱，發(fā)為熱痛。在風(fēng)濕痹證的治法上，以祛風(fēng)除濕為主，選用羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血，炮姜、肉桂、桂枝溫陽(yáng)祛濕。若為風(fēng)邪所乘，其衛(wèi)氣必虛，葉天士常以“參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪”，配以玉屏風(fēng)散固衛(wèi)陽(yáng)以祛邪。若風(fēng)濕化熱則“急宜宣通清解，毋使布及流注”，用木防己湯加減，其中防己、姜黃舒經(jīng)止痛，石膏清涼解散療風(fēng)濕熱化之邪，杏仁宣通肺氣、宣暢氣機(jī)。

3.3 濕熱痹證葉天士辨證屬濕熱痹證者，多是素體濕熱，為“水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱”，復(fù)感受濕熱外邪侵襲，灼及經(jīng)絡(luò)，使氣血為濕熱邪氣所阻，津液不得升降，營(yíng)衛(wèi)不肯宣通，而為痹痛。除周身痹痛外，因濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯三焦，還可伴見(jiàn)二便不通、小腹?jié)M；若濕熱蘊(yùn)膚則可見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，發(fā)癢。在治法上，因濕熱膠著“如油入面”，難解難分，葉天士用分利濕邪配合涼營(yíng)清熱，藥用半夏、茯苓、橘紅、薏苡仁祛濕，羚羊角、黃連、寒水石涼營(yíng)清熱。而在濕熱痹證中，葉天士著重強(qiáng)調(diào)了兩類特殊類型，一為濕熱生痰，另一為濕熱夾瘀。其中濕熱生痰，阻礙經(jīng)絡(luò)，使“陽(yáng)明經(jīng)隧為壅”“漸有痿痹之狀”，治療上予姜黃、桑枝清熱通經(jīng)，羌活、半夏燥濕，加玉屏風(fēng)散固護(hù)正氣，其中黃芪、白術(shù)助補(bǔ)陽(yáng)明治療痿痹。而濕熱夾瘀熱，則易釀成膿瘍，“漸而筋骨疼痛”，治療予犀角地黃湯加減，用犀角、生地黃、玄參、丹參涼血活血，連翹清熱解毒，姜黃、桑枝疏通經(jīng)絡(luò)兼祛濕。

3.4 痰血痹證痰血痹證屬于痹證中較為嚴(yán)重的一種，葉天士指出，其主要病機(jī)為外邪侵襲機(jī)體，長(zhǎng)時(shí)間未得到正確治療，“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷”，寒濕之邪凝聚為痰，氣血不行化為敗血。痰與敗血膠結(jié)，既是痹病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物，久病入絡(luò)，致使“敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，而成痰血壅塞經(jīng)絡(luò)［12-13］。臨床常見(jiàn)四肢拘攣、癰疽、潰瘍、潰膿，治以祛痰濁化敗血，用白芥子溫化痰凝，當(dāng)歸、川芎使血脈通暢、瘀滯消散，地龍、穿山甲疏通經(jīng)絡(luò)。病程日久，體虛不受藥力，因此以丸藥緩緩圖之。

4 小結(jié)

葉天士對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，循“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”理論，并卓有創(chuàng)新。在辨證時(shí)宗病證結(jié)合，將痹證分為周痹、行痹、肢痹、筋痹進(jìn)行論治。周痹主癥為一身盡痛，病程較短者多屬邪實(shí)，治以祛風(fēng)散寒除濕為主；病程久者多虛或虛實(shí)夾雜，治以扶正為主，兼以祛邪，常選用蟲(chóng)類藥搜剔經(jīng)絡(luò)。行痹主癥為痛勢(shì)流走，病性有寒熱之分，治療宗“熱者寒之，寒者熱之”平調(diào)之法。肢痹主癥為疼痛以四肢為主，根據(jù)病變部位不同活用引經(jīng)藥，病在上肢者，予姜黃、羌活、桑枝引藥至上肢；病在下肢者，予蠶沙、川萆薢、薏苡仁利下肢濕邪。筋痹主癥為“筋縱痛甚”，治法為“補(bǔ)氣血之中，必佐宣行通絡(luò)”，在服用中藥同時(shí)加用針刺治療。葉天士根據(jù)痹證病因不同，將痹證分為寒濕痹證、風(fēng)濕痹證、濕熱痹證和痰血痹證，其中寒濕痹證分寒濕阻經(jīng)與寒濕傷陽(yáng)，分別治以溫通經(jīng)脈和斡旋其陽(yáng)，使陽(yáng)氣宣通，經(jīng)氣流暢，痹痛自除。風(fēng)濕痹證又分風(fēng)濕痹阻與風(fēng)濕化熱，分別治以祛風(fēng)除濕和宣通清解。濕熱痹證治以分利濕邪，涼營(yíng)清熱。痰血痹證多為久病入絡(luò)，以祛痰濁化敗血為法，常用丸藥緩緩圖之。葉天士以病證結(jié)合的診療模式多角度地剖析了痹證，形成了特色鮮明的痹證診療體系，具有較高的實(shí)用價(jià)值。