伍大華運用芎芷頭痛湯加減聯(lián)合都梁軟膠囊治療緊張型頭痛

王釋亮，伍大華

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410006；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

緊張型頭痛多表現(xiàn)為頭痛如裹，即以頭部重痛及脹痛感為主要癥狀，是頭部腦絡及清竅被外邪侵犯或情志失調(diào)引起經(jīng)絡不暢所致的一類常見病癥［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學將緊張型頭痛又稱緊張性頭痛，該病的主要臨床表現(xiàn)為全頭部緊縮性、枕部兩側(cè)及壓迫性頭痛，故也稱作肌收縮性頭痛。現(xiàn)代醫(yī)學對于緊張型頭痛的發(fā)生機制尚未明確，根據(jù)流行病學統(tǒng)計表明，此病是原發(fā)性頭痛中最常見類型，占頭痛患者的40%左右［3-5］。該病的疼痛可發(fā)生在頭部任何部位，但以枕部為主，顳頂部及額部也常有發(fā)生；疼痛性質(zhì)主要為脹痛、鈍痛、緊箍感及搏動感，女性患病率高于男性，大部分患者可伴隨頭昏、焦慮、睡眠障礙或抑郁等癥狀，還有一部分患者可出現(xiàn)植物神經(jīng)失調(diào)癥狀，如畏聲惡心、畏光等［6-7］。伍大華教授從事臨床、教學及科研工作20余年，現(xiàn)擔任湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科主任、醫(yī)學博士、碩士及博士研究生導師。伍教授對頭痛、中風、眩暈及失眠等各個病癥治療頗有心得，尤其是對頭痛病癥更有一番獨到的見解。筆者得幸長期跟診并做醫(yī)案筆記，現(xiàn)將伍教授運用芎芷頭痛湯加減聯(lián)合都梁軟膠囊治療緊張型頭痛經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

我國在幾千年前對于頭痛便已有“疾首”之稱，《素問·風論》中便記載了“風氣循風府而上，則為腦風”“新沐中風，則為首風?！鳖^痛發(fā)之為病，其中最主要的發(fā)病的因素是由外感邪氣和機體內(nèi)傷兩部分組成［8-9］。緊張型頭痛屬頭痛中的一類病癥，其表現(xiàn)出來的癥狀總體上與外感頭痛中的風濕頭痛及內(nèi)傷頭痛中肝郁頭痛相類似［10］。伍教授認為此病的病機關(guān)鍵在于風濕侵襲，肝氣不暢，壅滯腦絡，絡不通，氣不順則疼痛。

伍教授認為本病的主要病因有二，一是《素問·生氣通天論》中記載：“故風者，百病之始也……此因時之序也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“傷于風者，上先受之?！彼炝忠u人體，是以風邪為首，其性開泄且易侵犯陽位，頭者屬陽，故易受風邪來犯而致病，《素問·玉機真臟論》也提道：“是故風者百病之長也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“因于濕，首如裹?！薄秱摗け姣d濕暍脈證》有云：“濕家病，身上疼痛……頭痛鼻塞而煩?！彼飚旓L邪夾濕外犯頭部清竅時，因濕性重濁且為陰邪，易阻滯氣機，若犯于頭部腦絡及清竅故致頭部重或鈍痛且疼痛如裹。葛鑫宇等［11］在探究現(xiàn)代醫(yī)學中的原發(fā)性頭痛與中醫(yī)頭痛分型中，對890例頭痛患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示緊張型頭痛臨床癥狀為壓迫性或緊箍樣頭痛與中醫(yī)風濕頭痛中所闡述的“頭痛如裹”相吻合，其中253例緊張型頭痛患者與中醫(yī)頭痛分型中的風濕頭痛癥狀表現(xiàn)完全相符。故中醫(yī)和西醫(yī)對頭痛的診斷均屬于癥狀學診斷［12-13］。二是《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝主疏泄、情志不暢是致肝臟疏泄功能障礙而致肝郁的重要因素，故因當前社會發(fā)展，生活壓力的增加及生活方式的改變，肝臟失于疏泄，氣機阻滯，則易致清陽無法上達于腦，則腦竅失于濡養(yǎng)，更為甚者則郁而化火，隨之上擾腦部清竅，故見頭脹痛。

2 芎芷頭痛湯與都梁軟膠囊

芎芷頭痛湯首現(xiàn)于周慎教授的經(jīng)典醫(yī)案之中，用于治療偏頭痛臨床效果甚佳［14］。周慎教授主張從絡辨證論治，運用芎芷頭痛湯治療血虛風熱型偏頭痛取得較好療效［15］。芎芷頭痛湯的具體方藥組成為：川芎、白芷、羌活、蔓荊子、藁本、葛根、蟬蛻、露蜂房、白芍、薏苡仁、半夏、甘草等。此方以疏風祛濕為主要功效，同時輔以通絡止痛。都梁軟膠囊是由宋代《是齋百一選方》中所記載的都梁丸改良劑型變化而來，具有祛風散寒、活血通絡的功效［16］。都梁軟膠囊（重慶華森制藥股份有限公司。批號：國藥準字Z20055185）是由白芷及川芎按照4∶1的比例組成，運用現(xiàn)代技術(shù)制成的純中藥膠囊，常規(guī)服用方法為每次3粒，每日3次［17］?，F(xiàn)代藥理表明，此方中的主要成分通過擴張血管，改善循環(huán)從而達到鎮(zhèn)痛的目的［18］。緊張型頭痛發(fā)病機制雖然尚未明確，但治療方面仍以通為主［19］。伍教授結(jié)合各個醫(yī)家的學術(shù)思想以及本人的臨床經(jīng)驗，認為治療緊張型頭痛應以祛風除濕，疏肝解郁為基本治法，芎芷頭痛湯與都梁軟膠囊均具有疏散風邪，通絡止痛之功效，但芎芷頭痛湯助以祛散風邪兼以除濕之功，而都梁軟膠囊勝在活血止痛之功更加顯著。芎芷頭痛湯組方靈活可隨證加減，都梁軟膠囊鎮(zhèn)痛效果迅速，能夠快速緩解頭痛癥狀，二者聯(lián)合使用，對緊張型頭痛的治療起到相輔相成的作用。

3 辨證論治

3.1 風濕蒙竅證四時不正之氣形成的風濕之邪，困遏頭部清竅，使腦絡受阻不通而導致緊張型頭痛，臨床癥見：頭痛如裹，即見頭部重或鈍痛，頭部緊箍感，肢體困重，或見胸悶不適、食欲不振，大便正常或稍溏，小便正常，舌苔白，脈浮緩或濡。治以勝濕通竅、祛風止痛，方擬芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、蔓荊子、白芷、羌活、藁本、葛根、白芍、薏苡仁、半夏、甘草，并與都梁軟膠囊聯(lián)合治療。

驗案舉隅：鄧某，男，48歲，首次就診時間為2019年9月23日，因頭痛20余年前來就診?；颊咴V20余年來常出現(xiàn)后枕部疼痛，間斷發(fā)作，多次于外院治療（具體治療不詳）未見明顯改善。近期于外院查頭部CT未見異常（具體不詳）。就診時癥見：疼痛部位為后枕部，疼痛較重且感頭部有緊箍感，發(fā)作斷斷續(xù)續(xù)，嗜睡，無惡心欲嘔。舌質(zhì)偏暗，舌苔白偏厚，脈緩。診斷為緊張型頭痛，辨證為風濕蒙竅證，治以祛風除濕、通竅止痛，予以都梁軟膠囊與芎芷頭痛湯加減，具體藥物組成：川芎10 g，白芷10 g，薏苡仁10 g，羌活10 g，藁本10 g，蔓荊子10 g，葛根10 g，白芍10 g，郁金10 g，法半夏9 g，地龍6 g，醋延胡索15 g，陳皮10 g，三七3 g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分兩次溫服。囑患者注意免受風寒，保持心情舒暢，注意休息，不適隨診。二診（2019年10月12日）患者訴遵醫(yī)囑服用上方15劑與都梁軟膠囊后，頭痛發(fā)作次數(shù)及緊箍感較前明顯好轉(zhuǎn)，肢體困重及嗜睡等癥狀也隨之減輕，故二診繼續(xù)守原方，續(xù)服7劑，鞏固治療。

按語：此病辨為風濕頭痛，風濕上蒙腦竅，阻滯清陽傳達于上，濕邪重濁黏滯，阻于腦絡，病程綿延日久，則致后枕部頭痛。病程日久易生瘀血則見舌質(zhì)偏暗，風濕之邪犯于機體便見舌苔白偏厚，脈緩。本病證用芎芷頭痛湯加減與都梁軟膠囊共治效果甚佳。方中川芎有“血中之氣藥”之稱，其性升散，上達頭部以活血行氣，祛風止痛；《醫(yī)學入門》云：“外濕宜汗散，宜用風門藥，風能勝濕也?！庇璋总?、藁本、蔓荊子及羌活疏散風邪，止頭部清竅之疼痛，兼以勝濕；葛根既能驅(qū)除風邪以解頭痛，又可借其解肌之性，疏通經(jīng)絡之功，有效改善后枕部頭痛［20］；露蜂房性味甘平，祛內(nèi)風之力稍弱遂去之，加走竄之力較強的地龍以熄風通絡之性配合白芍平抑肝陽之功來平熄內(nèi)風?；颊咛弁慈站?，易致瘀阻竅，遂于方中加醋延胡索，三七以活血止痛；患者肢體困重，嗜睡，舌苔白厚之象，此屬痰濕內(nèi)聚之因，薏苡仁、法半夏皆有燥濕之性，再加陳皮及郁金以行氣燥濕化痰；甘草味甘，易聚痰濕，遂去之。諸藥藥性互補，內(nèi)外兼治，再予以都梁軟膠囊止痛，共奏祛風除濕、通竅止痛之功。

3.2 肝郁氣滯證患者因生活方式及生活壓力的改變使之情緒易感焦慮，導致緊張型頭痛發(fā)病率逐漸增多。情志失調(diào)，致肝失條達，疏泄功能失常，則氣機不暢，清竅失養(yǎng)而發(fā)為病。臨床癥見：頭部呈脹痛或鈍痛不適，平素情緒抑郁、低落或兼焦慮，睡眠質(zhì)量差，易醒，舌質(zhì)偏紅，苔薄白或稍黃，脈弦細或緩。治以疏肝行氣、通絡止痛，方擬芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、白芷、羌活、炒蔓荊子、蟬蛻、白芍、露蜂房、藁本、茯神、白術(shù)、陳皮、合歡花、甘草，同時配合都梁軟膠囊以增強療效。

驗案舉隅：肖某，女，55歲，首次就診時間為2019年10月14日。主訴：頭部脹痛10余年，加重1個月?；颊咴V10余年前因工作不順心出現(xiàn)頭部脹痛，平素工作壓力較大，人易感焦慮，曾于外院治療（具體治療不詳），期間間斷發(fā)作，1個月前感癥狀加重，遂來就診。就診時癥見：頭部疼痛呈脹痛且發(fā)作位置不定，伴發(fā)頭暈不適，情志不暢，面色顯示焦慮不安，睡眠差，不易入睡，睡眠時間大概為3 h左右，腰部肌肉疼痛，納一般，二便尚可。舌質(zhì)紅，舌尖有紅點，苔稍薄白，脈弦細。據(jù)臨床表現(xiàn)判定患者為典型的由情志失調(diào)所引起的緊張型頭痛，辨證為肝郁氣滯證，治以疏肝行氣、通絡止痛為法，予以都梁軟膠囊與芎芷頭痛湯加減，具體藥物組成：川芎10 g，白芷10 g，羌活5 g，炒蔓荊子10 g，藁本10 g，蟬蛻10 g，露蜂房10 g，太子參10 g，鹿銜草30 g，焦白術(shù)10 g，龍骨10 g，茯神10 g，陳皮10 g，神曲10 g，醋香附10 g，珍珠母30 g，何首烏藤30 g，合歡花6 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者保持心情順暢，注意休息，不適隨診?；颊咦栽V服用上方28劑與都梁軟膠囊后頭痛一直未發(fā)作，于2019年11月18日前來二診，無明顯不足，未再予藥物治療，囑其不適隨診。

按語：此因肝郁氣滯所致的緊張型頭痛，因平素情志不暢起病，肝郁則氣不疏，氣機阻滯于腦竅而引起頭痛；頭痛日久，氣機運行不暢，清陽無法滋養(yǎng)頭部清竅，則兼頭暈；郁則不疏，則見失眠之癥；血行不暢則腰痛不適；脈弦主肝病，此病脈弦細見于肝郁氣滯所致病證，予以芎芷頭痛湯加減及都梁軟膠囊。藥選川芎行氣止痛兼以活血；白芷、羌活、炒蔓荊子、蟬蛻、藁本諸藥相互為用，共奏疏散外風，勝濕止痛之功；露蜂房性味甘平，取其平熄內(nèi)風之性，達到內(nèi)外風并治之功；患者由情志郁而不疏所致頭脹痛，病邪未入陽明經(jīng)，觀其舌脈象也無肝陽上亢之象，遂去葛根，白芍；諸味風藥中已取其勝濕之性，遂去薏苡仁、半夏。《辨證錄》記載：“夫肝本藏魂，氣郁則肝氣不宣……不知肝郁必至克脾……脾土一傷，即不能輸精于心肝之內(nèi)。”遂加太子參、焦白術(shù)、陳皮合用為補氣行氣兼健運脾胃以生化氣血灌注心肝，疏肝之郁，生津安魂?；颊呤咧Y頗重，又處于絕經(jīng)期，遂予茯神、珍珠母、龍骨治以安神定志，共奏改善睡眠之效，鹿銜草益腎強骨之效配合何首烏藤通絡止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載合歡花：“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂?！薄独坠谥扑幮越狻分刑岬较愀剑骸笆铓忾_郁，消風除癢，便醋制用?！彼旌蟽烧咧б允韪卫須忾_郁，配合都梁軟膠囊起到快速活血止痛之功效。

3.3 氣郁化火證 氣機運行不暢，郁久則易生變，加之平素情緒易怒，久而化火，循經(jīng)而上所致的緊張型頭痛［21］。臨床癥見：頭部脹痛或鈍痛，且眼脹不適，眼眵多，心煩易怒，或見頭暈，站立不穩(wěn)，夜寐不寧，難以入睡，面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、行氣止痛為法，予以都梁軟膠囊止痛和芎芷頭痛湯加減，藥選川芎、白芷、羌活、蔓荊子、葛根、白芍、薏苡仁、法半夏、露蜂房、延胡索、柴胡、茯神、當歸、合歡花、薄荷、甘草。

驗案舉隅：段某，女，60歲，首次就診時間為2019年9月2日。因頭部疼痛30年，加重1年余前來就診?；颊咴V30年前因與家人爭吵后出現(xiàn)頭部脹痛不適，平素情緒不穩(wěn)定，易惱怒，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療未果，1年前感頭痛加重并出現(xiàn)眼睛及枕部脹痛。就診時癥見：頭脹痛、眼睛脹、枕部脹痛，雙腿乏力，睡眠差，易醒，入睡困難，睡覺時感口干口苦，納可，大便每天2～3次，質(zhì)軟，小便尚可，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。經(jīng)顱多普勒超聲示：①顱內(nèi)血管彈性減退；②雙側(cè)大腦前動脈血流速度減慢，建議可定期復查。根據(jù)患者自訴癥狀及檢查結(jié)果所示，辨為氣郁化火型緊張型頭痛，以行氣止痛、疏肝清熱為治療大法，予以芎芷頭痛湯加減配合都梁軟膠囊，具體藥物組成：川芎10 g，白芷15 g，羌活10 g，炒蔓荊子10 g，蟬蛻3 g，葛根10 g，白芍10 g，山藥10 g，法半夏10 g，甘草3 g，露蜂房10 g，藁本10 g，醋延胡索15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，合歡花10 g，郁金10 g，茯神10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。囑患者保持心情愉悅，不宜動怒，注意休息，不適隨診?；颊哂?019年9月12日二診，患者訴癥狀改善，但停藥后仍有頭痛再發(fā)，續(xù)用原方14劑，以鞏固治療。2019年10月14日患者前來三診訴頭痛未再發(fā)，暫不予方藥治療，囑其調(diào)暢情志。

按語：此病患是以氣郁化火所致的緊張型頭痛，爭吵后易見情志郁怒，郁則氣不順，又因患者平素易于惱怒，則氣郁化火沖逆于上，發(fā)為頭部脹痛之癥。肝在竅為目，肝失疏泄，化火發(fā)于目則見目脹不適；《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也?！鼻橹静粫硠t致肝郁，郁久便化生火邪，火郁而擾心，則致夜寐不安及口干口苦；氣郁日久易生瘀則見舌質(zhì)暗紅；氣機阻滯，郁久化火，煉津為痰可見苔黃厚，脈弦數(shù)之象。予以都梁軟膠囊兼芎芷頭痛湯加減活血止痛。李中梓在《雷公炮制藥性解》中論述：“延胡索可升可降，為陰中之陽，故能上下四經(jīng)，此理血之劑也?！贝字剖蛊淙敫谓?jīng)，川芎與醋延胡索相須為用，共祛血中瘀滯以通絡止痛；白芷、羌活、炒蔓荊子、藁本、蟬蛻其性發(fā)散，共具祛風解表止痛之效；葛根通絡止痛；白芍合露蜂房以平熄內(nèi)風；法半夏化火邪煉津所生之痰；此證型為氣郁化火證，薏苡仁主以滲濕，遂去之；《醫(yī)學入門·雜治賦》曾記載：“火因氣郁，理氣為本?！惫始影仔g(shù)、陳皮與郁金以行氣之性共解氣郁止痛，氣順則火自消；《本草經(jīng)解》曰：“五內(nèi)者，五臟之內(nèi)也，五臟為陰……山梔苦寒清陽，所以主之?！惫视钘d子、牡丹皮合用清瀉肝火；患者氣郁致魂無所安，加合歡花、茯神解郁安神；《神農(nóng)本草經(jīng)》提及山藥：“主傷中，補虛羸……補中益氣力，長肌肉?！庇艋鹨讉麣饨?，故予山藥顧護氣陰；甘草主以調(diào)和。諸藥合用，以行氣止痛，疏肝清熱為主，兼顧活血及養(yǎng)陰，再服都梁軟膠囊以止痛，其治療效果甚好。

4 結(jié)語

伍教授認為，治療緊張型頭痛應當先了解其發(fā)病之起因，明確其起病機制，不能妄下定論而用藥治療，以免誤診誤治［22］。此病主要外因為風濕蒙竅，內(nèi)因則為肝郁不疏及氣郁化火［23］。風濕侵襲腦絡時，應當以祛風除濕、通竅止痛為主；若為情緒變化致肝疏泄失常，則以疏肝解郁，調(diào)達情志為主；氣機阻滯日久，化為火邪，在行氣止痛的基礎上再兼以清熱安神。芎芷頭痛湯以祛風止痛為主，臨床應用靈活，可隨證加減，對于緊張型頭痛有較好療效，與都梁軟膠囊聯(lián)合使用，其效更佳。