近十年中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠綜述

孫杰，陸瑾，李靜，魏心昶，張小玉，丁婀慧，蔣秋雯

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001

圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）是婦女自生育期的規(guī)律月經(jīng)過渡到絕經(jīng)的階段，此時期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平降低，會出現(xiàn)一系列軀體和精神癥狀，失眠是圍絕經(jīng)期的主要癥狀，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性的身心健康［1］。臨床研究表明，圍絕經(jīng)期婦女失眠的概率與文化和種族密切相關(guān)，中國的患病率為51%～55%［2］。目前對于圍絕經(jīng)期失眠患者的治療包括西醫(yī)、中醫(yī)以及非藥物手段。西醫(yī)療法包括激素替代療法［3］，抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠［4］，抗抑郁藥［5］、褪黑素受體激動劑等藥物［6］治療；非藥物治療包括認(rèn)知行為療法［7］、運動療法［8］等，通過改善女性不良的身心狀態(tài)，緩解圍絕經(jīng)期癥狀，提高睡眠質(zhì)量。中醫(yī)療法為目前臨床主要研究方向，治療方法有中藥、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合、耳穴、其他療法等。以下對近10年相關(guān)文獻(xiàn)中采取中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期失眠的病因病機和治療方法及療效進行歸納總結(jié)，整理如下。

1 病因病機和治則治法

圍絕經(jīng)期失眠病因病機繁雜，臨床上多與心、肝、脾、腎、胃等臟腑相關(guān)。曹正柳教授認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性失眠的病因病機主因應(yīng)為心虛膽怯，心神不寧，故臨床上治療多安神以定志［9］。荊秦等［10］通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證是圍絕經(jīng)期失眠患者臨床最常見的證型，認(rèn)為此病的主要病機是腎虛，致陽不入陰，陰陽失交，總結(jié)出臨床治療應(yīng)考慮此時期女性處于圍絕經(jīng)期特殊生理階段，兼及陰陽的盛衰，通過溫腎陽，引龍入海，使得陰抱以陽，陽潛入陰，陰陽相交，從而改善睡眠狀況。易玉輝等［11］認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠與七情內(nèi)傷導(dǎo)致的五臟功能失調(diào)密切相關(guān)，重要病因是心理應(yīng)激，認(rèn)為肝脾功能失調(diào)是具有多臟腑功能失常的圍絕經(jīng)期失眠癥的關(guān)鍵病機，調(diào)理肝脾是治療本病的重要法則，治療上應(yīng)注重調(diào)肝理脾，以靜謐神志、安魂定魄，使肝體健、肝血藏、氣調(diào)達(dá)、脾健運，生化有源、血足氣行，從而使神魂安和、寤寐有常。陳瑩教授認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠的根本病機為腎虛，又與肝脾密切相關(guān)，且臨床發(fā)現(xiàn)此病病程中常伴有氣滯血瘀，易致心神被擾或心神失養(yǎng)，常見的證型有心腎不交、肝腎陰虛、心脾兩虛，兼見有肝郁、血瘀，臨床治療上應(yīng)將補腎、滋補肝血、健脾益氣、安神定志相結(jié)合，兼顧理氣活血，并指導(dǎo)患者在情志和飲食方面進行調(diào)節(jié)，取得了較好的臨床療效［12］。鄭祖峰認(rèn)為，女性圍絕經(jīng)期失眠的病機總屬腎陰不足，心胃火旺，治療上以補腎清心降胃為主，使元神、胃神、心神三神合一，并指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，從整體上改善患者的生理、心理狀態(tài)［13］。

2 中藥內(nèi)服治療

近年來，中醫(yī)藥發(fā)展迅速，中藥內(nèi)服治療包括辨證分型治療，自擬方、經(jīng)驗方治療等，通過辨證論治，依據(jù)患者的不同癥狀，選方也各有特色。研究表明，圍絕經(jīng)期失眠的基本中醫(yī)證型為腎虛肝郁證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、心膽氣虛證和心脾兩虛證［14］。中藥內(nèi)服治療主要以補腎安神為主，兼以清心降肝火。劉穎等［15］選取肝腎陰虛、心失所養(yǎng)型圍絕經(jīng)期失眠患者，用經(jīng)驗自擬方“補腎安神湯”治療，方中主要藥物有首烏藤、制遠(yuǎn)志、茯苓、合歡皮、生龍齒、紫貝齒、柴胡、生地黃、浮小麥、熟地黃等，加上辨證用藥，有效率達(dá)92.31%。張苗等［16］選用百合地黃湯合越鞠丸治療圍絕經(jīng)期失眠，有效率為94.4%。王飛峰等［17］給予腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠患者甘麥大棗湯加減方：甘草12 g，浮小麥18 g，黃連12 g，肉桂6 g，山萸肉15 g，生熟地黃各15 g，治療3個月，有效率為92.3%。王麗等［18］以清心鎮(zhèn)肝湯（黃連、黃芩、珍珠母、生地黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、當(dāng)歸、茯神、茯苓等）為主方治療心火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動型圍絕經(jīng)期失眠患者。結(jié)果表明，清心鎮(zhèn)肝湯能較好改善心火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動型圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質(zhì)量，其機制可能與增加血清中5－羥色胺，降低5－羥吲哚乙酸水平有關(guān)。金亨?。?9］研究酸棗仁湯治療肝血虛型圍絕經(jīng)期失眠患者臨床療效，結(jié)果表明，酸棗仁湯可明顯改善圍絕經(jīng)期肝血虛型失眠的睡眠障礙、情緒低落，但沒有顯著調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境的作用。李國順等［20］認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠患者發(fā)病以陰虛為本，陽亢為標(biāo)，因天癸漸竭，陰精耗損，導(dǎo)致陽亢于上，陽不入陰，常年不寐。因此以滋陰安神、潛陽入陰為治則，予溫病經(jīng)典方三甲復(fù)脈湯進行加減，或選用疏肝解郁、培陽育陰方，在臨床上改善患者睡眠質(zhì)量，卓有成效。王青［21］采取中西醫(yī)對照療法，將圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為對照組和實驗組。對照組采用西醫(yī)治療的方法，實驗組采用自擬更年安神湯進行治療，具體用藥為：石決明、生龍骨、生牡蠣、生地黃、白芍、茯神、制香附等，治療后綜合比較兩組的治療效果，結(jié)果表明，中醫(yī)在治療圍絕經(jīng)期失眠癥療效較好。

3 普通針刺療法

針刺治療圍絕經(jīng)期失眠在大量文獻(xiàn)中均已證實有效，不良反應(yīng)小，經(jīng)濟安全，在臨床中應(yīng)用廣泛。吳坤朋等［22］采取針灸、中藥對照治療，治療組以滌痰醒神針刺法治療，取穴以頭部腧穴及足陽明經(jīng)腧穴為主（百會、四神聰、大椎、中脘、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)安眠、雙側(cè)神門、雙側(cè)豐隆、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)內(nèi)庭），對照組予溫膽湯治療。治療結(jié)束后，治療組療效優(yōu)于對照組，兩者長期療效無顯著差異。李茜茜［23］采用常規(guī)針刺結(jié)合董氏奇穴下三皇穴治療圍絕經(jīng)期失眠，對照組采用常規(guī)針刺（雙側(cè)百會、關(guān)元、太溪、神門、內(nèi)關(guān)），治療組在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，另選取天皇副穴、人皇穴、地皇穴采取倒馬針法，其余各穴常規(guī)針刺。治療后，針刺結(jié)合董氏奇穴治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠療效優(yōu)于常規(guī)針刺。管浩等［24］將75例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分組，觀察組采用靈龜八法結(jié)合洛書九宮選穴模式，基于調(diào)神志、調(diào)臟腑、調(diào)元氣的“三調(diào)法”配穴治療，對照組采用常規(guī)穴位治療，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組對圍絕經(jīng)期失眠有較好療效，優(yōu)于常規(guī)取穴，值得臨床借鑒。劉會霞［25］選取肝郁化火型圍絕經(jīng)期失眠患者，隨機分組后分別予普通針刺、四關(guān)穴透刺對照治療，普通針刺組取穴：照海、三陰交、申脈、行間、四神聰、安眠等，四關(guān)穴透刺組選取合谷透勞宮（雙側(cè)）、太沖透涌泉（雙側(cè)）、四神聰、安眠（雙側(cè)），結(jié)論：兩組均能改善肝郁化火證、圍絕經(jīng)期伴隨癥狀、失眠狀態(tài)，而四關(guān)穴透刺組的近期治療及遠(yuǎn)期治療的持續(xù)效應(yīng)更優(yōu)于普通針刺；四關(guān)穴透刺組具有取穴精而少、療效可觀的特點，具有一定的臨床推廣價值。林文馨等［26］觀察調(diào)任通督針刺法對圍絕經(jīng)期失眠患者的干預(yù)效果和癥狀改善程度，治療組采用調(diào)任通督針刺法（百會、神庭、印堂、中脘、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、足三里），所有穴位常規(guī)消毒后，針刺施以提插捻轉(zhuǎn)手法，至得氣后止，每周3次，連續(xù)治療4周，對照組進行常規(guī)宣教，不予治療。結(jié)論：調(diào)任通督針刺法治療圍絕經(jīng)期失眠臨床療效值得肯定，可改善圍絕經(jīng)期綜合征，明顯提高患者生活質(zhì)量。

4 特殊針刺療法

特殊針刺療法包括腹針、臍針、靳三針、舌針等，有操作簡便易行，療效顯著等優(yōu)勢，近年來，在臨床上被廣泛應(yīng)用。林龍華等［27］進行腹針和常規(guī)體針對照治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床探討，治療組采用腹針治療，穴位選取引氣歸元組合（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）和腹四關(guān)（雙側(cè)滑肉門和雙側(cè)外陵）。配穴取足三里、水道，對照組采用常規(guī)體針治療，取百會、四神聰、神門（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）等，治療后證實腹針治療圍絕經(jīng)期失眠有效，且療效優(yōu)于常規(guī)體針針刺組。金亞蓓教授運用臍針治療圍絕經(jīng)期失眠，通過辨證論治與易醫(yī)理論相結(jié)合，在臍部取穴落臟，補虛瀉實；并輔助以體針調(diào)治月經(jīng)，兩者結(jié)合，行之有顯著療效［28］。馬國根［29］研究靳三針治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效，將納入患者隨機分組，治療組采用靳三針療法治療，電針郁三針、定神針組穴，均兩側(cè)取穴，對照組口服艾司唑侖片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靳三針療法在改善睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、睡眠效率、睡眠障礙等方面均優(yōu)于對照組，且在調(diào)整患者心境、改善患者抑郁程度等方面優(yōu)于對照組。陸瑾教授運用舌針結(jié)合體針治療圍絕經(jīng)期失眠取得了較好的臨床療效，強調(diào)運用體針的同時配合舌針針刺，以補腎為本，兼以清心、調(diào)肝，從而標(biāo)本兼顧，辨證診治，該療法同時還能改善患者的焦慮狀態(tài)，值得臨床推廣與借鑒［30］。

5 其他療法

除了中藥內(nèi)服、針刺治療外，中醫(yī)療法還有刮痧、推拿、穴位貼敷、艾灸、中藥足浴等其他治療方法，在改善圍絕經(jīng)期失眠及其伴隨癥狀方面亦有良好療效。孟方等［31］研究刮痧療法對改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的臨床療效，將納入的60例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)中藥辨證治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予刮痧干預(yù)，主要刮拭頭部經(jīng)絡(luò)、足太陽膀胱經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)巡行部位，重點刮拭神庭、百會、四神聰、五臟俞、神門、涌泉等穴，治療8周后，觀察組睡眠質(zhì)量明顯得到改善。何怡芬［32］將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規(guī)推拿頭面部手法治療，治療組采用“小周天”整體觀念思路治療，推拿任督二脈治療，療效較好。楊文佳等［33］采取穴位敷貼治療圍絕經(jīng)期失眠，治療組選取神闕、氣海、足三里穴，予安眠貼敷貼治療，對照組選取同樣穴位予對照貼治療。結(jié)果表明，穴位敷貼治療在改善患者的睡眠質(zhì)量及相關(guān)臨床伴隨癥狀等方面療效較好，同時也改善了患者的內(nèi)分泌、激素水平等。梁秀［34］研究中藥足浴對圍絕經(jīng)期失眠的臨床治療效果。對照組予地西泮治療，觀察組予中藥足浴治療，研究表明，中藥足浴能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，同時能緩解患者的不良心理，值得臨床推廣。

6 綜合療法

綜合療法是指將兩種或兩種以上中醫(yī)治療方法聯(lián)合應(yīng)用，全面高效改善患者癥狀的一種治療方法。金云燕［35］采用耳穴埋豆結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)保健法“八段錦”治療圍絕經(jīng)期失眠，治療組采取耳穴埋豆結(jié)合八段錦治療，耳穴埋豆的主穴選取皮質(zhì)下、神門、心、交感等，加上辨證取穴。對照組采用耳穴埋豆法，方法同上。結(jié)論：治療組能明顯改善患者睡眠質(zhì)量，在緩解患者焦慮、疲乏等方面也頗有療效。柴進華等［36］將圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為對照組和治療組，治療組予背俞穴針罐療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，背俞穴取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。垂直進針，得氣后同時在背俞穴的針灸針上拔上中號火罐，力度適中，留針15～28 min，連續(xù)治療4周，中藥口服以六味地黃丸合二至丸加減，對照組口服谷維素片，結(jié)論：背俞穴針罐療法聯(lián)合中藥內(nèi)服從肝腎論治能有效減輕圍絕經(jīng)期失眠癥狀，療效確切。黃小珍［37］研究刺血拔罐聯(lián)合麥粒灸治療圍絕經(jīng)期失眠，取60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為治療組、對照組，治療組給予刺血拔罐聯(lián)合麥粒灸治療（刺血拔罐取穴：大椎、心俞、至陽；麥粒灸取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、腎俞）；對照組采用常規(guī)針刺治療（主穴：印堂、四神聰、安眠、神門、照海、申脈；配穴按辨證取穴）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組能明顯改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀，且療效優(yōu)于常規(guī)針刺。楊佐琴等［38］研究電針結(jié)合耳穴貼壓治療圍絕經(jīng)期失眠，對照組患者口服艾司唑侖治療，治療組采用電針結(jié)合耳穴貼壓治療。電針選取印堂、百會、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）諸穴，印堂、百會穴等穴，耳針選取神門、心、肝、脾、腎等穴，結(jié)論：電針結(jié)合耳穴貼壓治療能有效改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，療效滿意，安全性好，值得臨床借鑒。孟方等［39］將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分組，對照組口服西藥艾司唑侖，觀察組采用耳撳針聯(lián)合耳尖放血，穴位選取耳穴腎、心、肝、神門、交感、內(nèi)分泌和耳尖，兩耳交替治療，結(jié)果表明，耳撳針聯(lián)合耳尖放血能明顯改善圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，其作用優(yōu)于西藥艾司唑侖。孫遠(yuǎn)征等［40］研究耳穴貼壓法為主治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效，對患者采用隨機分組方法，分為對照組和觀察組，對照組選取百會、安眠（雙側(cè)）、關(guān)元，根據(jù)心腎不交的病證特點選取心俞和腎俞（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)），配申脈（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)），予以電針治療。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上，選取單側(cè)耳穴神門、交感、內(nèi)生殖、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腎和心，治療2個療程。結(jié)果表明，該療法治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠具有較好的療效。邢蓉等［41］采取穴位貼敷療法結(jié)合艾灸治療圍絕經(jīng)期婦女失眠，將納入患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用穴位貼敷治療，穴位貼敷膏劑由淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母等中藥配制，穴位選取神門、關(guān)元、肝俞、腎俞、涌泉等穴，治療組在對照組基礎(chǔ)上艾灸百會、神闕。結(jié)果表明，穴位貼敷結(jié)合艾灸治療圍絕經(jīng)期失眠療效顯著。趙金艷［42］選取33例遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病門診患者，均采取通補奇經(jīng)復(fù)方結(jié)合針刺療法治療，針刺選取百會、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、中脘、足三里、三陰交、命門等穴，針刺時刺督脈穴位再刺任脈的穴位。通補奇經(jīng)基礎(chǔ)方為鹿角霜、知母、黃柏、牡蠣、酸棗仁等。連續(xù)治療4周，期間中藥可根據(jù)患者癥狀改變在原方上加減。治療后得出結(jié)論：通補奇經(jīng)法針?biāo)幗Y(jié)合可有效提高圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質(zhì)量，同時也能緩解患者的煩躁易怒、失眠多夢、烘熱汗出、手（和或）足厥冷等圍絕經(jīng)期伴隨癥狀，并在改善患者的焦慮、抑郁等方面也有療效。

7 結(jié)語

古醫(yī)書中并沒有“圍絕經(jīng)期失眠”的專篇記載，中醫(yī)一般將此病歸于“絕經(jīng)前后諸癥”以及“不寐”的范疇。在《十一脈灸經(jīng)》帛書制中，稱為“不得臥”，自《難經(jīng)》開始，稱之為“不寐”，《外臺秘要》后，才將其稱為“失眠”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中對該病的命名是一致的［43］。綜合以上文獻(xiàn)，各家較認(rèn)同圍絕經(jīng)期失眠的基本病機為腎虛，因為此時期的女性處于特殊的生理時期，正如《素問·上古天真論》中對此時期女性生理的闡述，認(rèn)為此時期女性腎氣漸虛，陰陽失調(diào)，陰不斂陽，陽不入陰，寤寐失司，從而引起睡眠障礙。治療上多以補腎為主，辨證診治，標(biāo)本兼顧。有研究表明，圍絕經(jīng)期失眠不同于其他原因引起的失眠，主要表現(xiàn)為：入睡困難、夜間覺醒次數(shù)多、早醒、醒后無法入睡等［44］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期失眠與低雌激素水平、血管舒縮癥狀、焦慮抑郁、環(huán)境遺傳因素、藥物使用等因素相關(guān)，因此臨床上應(yīng)盡可能地了解患者發(fā)病的影響因素［45］。

縱觀近年來對于圍絕經(jīng)期失眠的治療，中醫(yī)療法比西醫(yī)療法更有優(yōu)勢，不僅能對每個患者辨證施治，而且有多種方法對不同的患者進行全面調(diào)節(jié)，干預(yù)并治療，尤其是中醫(yī)綜合治療，取得了較好的臨床療效，表明綜合運用中醫(yī)方法治療此病能起到協(xié)同作用，取得較好療效。全面的中醫(yī)綜合治療，能在短期內(nèi)最大化患者的長短期療效，目前常見的有針刺療法、艾灸、中藥、耳穴、拔罐、貼敷療法等2種或3種的并用，考慮到圍絕經(jīng)期女性普遍存在多個系統(tǒng)癥狀，病癥復(fù)雜，除了發(fā)病率較高的失眠，仍有很多伴隨癥狀，而這些伴隨癥狀與失眠相互影響，相互作用，筆者認(rèn)為在臨床上可以聯(lián)合運用多種中醫(yī)治療手段，全面改善圍絕經(jīng)期婦女失眠及其伴隨癥狀，從而提高臨床療效。

雖然中醫(yī)療法治療此病安全有效，無不良反應(yīng)，患者易于接受。但仍存在以下問題：①部分臨床研究缺乏大樣本量、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的對照實驗設(shè)計和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。②臨床研究中缺少描述不良反應(yīng)、注意事項及處理方法等內(nèi)容。③較少臨床研究的針灸方案按照STRICT報告條目進行針刺細(xì)節(jié)的描述，針刺療法的可操作性、透明性、可重復(fù)性不顯著。④基礎(chǔ)研究方面，中醫(yī)治療該病的臨床作用機制和實驗研究較少。今后，應(yīng)擴大樣本量，增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按照STRCIT報告條目進行針刺細(xì)節(jié)的描述，開展對該病作用機制的相關(guān)研究等。