胡玉荃從肝論治產(chǎn)后風中綜合征*

李娜，翟鳳霞，郭淼，孫建華，谷云鵬，李敏

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000；3.杭州師范大學，浙江 杭州311121

胡玉荃教授，河南省知名婦科專家，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。胡教授潛心臨床、教學、科研近60年，擅長治療產(chǎn)后病及婦科疑難雜癥，對治療產(chǎn)后病的發(fā)病機制及中醫(yī)治療有獨到的見解，創(chuàng)新性提出“產(chǎn)后風中綜合征”這一病名，準確、貼切地概括了產(chǎn)褥期出現(xiàn)的一系列證候群的特點。筆者有幸跟隨胡教授學習，現(xiàn)將其治療“產(chǎn)后風中綜合征”的經(jīng)驗簡述如下。

產(chǎn)后病是產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生與分娩有關的疾病，常見的產(chǎn)后病有產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后自汗、盜汗、產(chǎn)后情志異常等一系列癥狀［1］?；颊咄喟Y并見或以一癥為主伴見諸多證候，胡教授提出“產(chǎn)后風中綜合征”這一病名，涉及產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后自汗、盜汗、產(chǎn)后情志異常等證候。隨著“二胎政策”的實施，產(chǎn)婦數(shù)量日漸增多，高齡產(chǎn)婦患此病概率更大。西醫(yī)無此病名，治療方面以對癥處理及心理療法為主，治療效果欠佳。胡教授在近60年的臨床工作中總結出，產(chǎn)后諸多證候均涉及氣、血、皮、肉、脈、筋、骨。胡教授認為產(chǎn)后病多責之于肝，肝有易郁、易熱、易虛、易亢的特點。肝藏血主疏泄，肝血不足，損及腎精；皮、肉、筋、脈、骨失于濡養(yǎng)則產(chǎn)后肢體脈血虛少則攣急而痙攣疼痛、麻木、膚涼、畏風怕冷；骨失所養(yǎng)而滯重；肝郁上而頭目失聰，神聰不寧而抑郁，憂慮不安而情志失常。血虛生風或虛邪賊風乘虛而入則風中經(jīng)絡、痛無定處、麻木，諸證稱為“產(chǎn)后風中綜合征”。

1 肝失所養(yǎng)，其用失度

胡教授認為產(chǎn)后風中綜合征由亡血傷津所致。婦人孕胎已暗耗精血，產(chǎn)時過勞耗氣，或出血過多，氣血津液進一步損耗；乳汁為血所化，產(chǎn)后哺乳耗氣傷血，更加重產(chǎn)后氣血津液虛損的程度。

肝藏血，肝為血海，肝血充盈是濡養(yǎng)五臟六腑的前提?！端貑枴の迮K生成》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”臟腑受陰血滋養(yǎng)方能發(fā)揮正常生理作用。若肝血虛少，則臟腑組織器官失養(yǎng)，不能發(fā)揮正常生理功能［2］。肝在體為筋?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“肝主身之筋膜?！薄端貑枴の迮K生成》說：“諸筋者，皆屬于節(jié)。”筋膜有賴于肝血的充分滋養(yǎng)，才能強健有力，活動自如。若肝血虛，血不養(yǎng)筋則見肢體麻木，關節(jié)屈伸不利，甚則拘攣震顫。產(chǎn)后風中綜合征患者為肝血不能濡養(yǎng)筋、脈，則見四肢關節(jié)疼痛、麻木，痛無定處，活動不利。肝在竅為目，肝血虧虛不能上榮頭目，產(chǎn)后婦人肝之陰血不足則常伴見頭暈目花，兩目干澀，視物模糊癥狀。

肝主疏泄，其氣主升主動，性喜調(diào)達，能夠疏通、宣泄、生發(fā)氣機［3］。產(chǎn)后婦人氣血俱虛，肝氣疏泄無力，則衛(wèi)氣難以固攝營陰，故產(chǎn)后婦女常見自汗出，甚或氣陰虧虛而見盜汗；衛(wèi)氣不達，衛(wèi)外功能失常故產(chǎn)婦常見畏風怕冷癥狀?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“氣主煦之［4］?！睔馐栊?，氣血難以溫煦周身，故產(chǎn)后婦人多自覺四肢不溫。肝氣之疏泄與情志也有密切關系，肝氣疏泄功能減退則氣血不暢，肝氣郁結于內(nèi)常見產(chǎn)后婦人郁郁寡歡、焦慮嘆息，心煩易怒等情志病。

肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，陰液互養(yǎng)，肝五行屬木，腎五行屬水，肝血虛損，腎精亦虛，腎水亦難以涵養(yǎng)肝木，則陰不制陽，陽亢于上，陰虛于下，在上則見產(chǎn)后婦人心煩、失眠、易怒、頭暈耳鳴，或陽氣浮越，蒸騰津液，營陰外泄而產(chǎn)后多汗，在下可見腰酸、腰痛，下肢痿軟疼痛甚者足跟難以著地。

產(chǎn)后亡血傷津，血虛化燥生風，或氣血虛損，百脈空虛、臟腑失養(yǎng)之際，外邪乘虛而入。風邪留滯于脈、膚、筋、骨、肉之間，則見產(chǎn)后四肢麻木如有蟻行感或皮膚瘙癢或痙攣肉瞤。此亦是胡教授命名產(chǎn)后風中綜合征中“風”之意。

2 用藥主歸肝經(jīng)，養(yǎng)肝體、益肝用

2.1 養(yǎng)血柔肝，兼顧腎精肝藏血，肝的生理功能以血為物質(zhì)基礎，肝血虛則肝用失度，肝腎同源，精血互化。胡教授用藥主歸肝腎之經(jīng)，以熟地黃甘溫質(zhì)潤，補血填精，養(yǎng)肝腎之陰；生地黃甘寒質(zhì)潤、清熱涼血、養(yǎng)陰生津，歸肝腎經(jīng)，清解陽亢之浮熱；牛膝補肝腎，強筋骨，活血通經(jīng)，善治下肢疼痛?！侗静菡x》云：“能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強腰膝、堅脊骨，利關節(jié)……溫而不燥，走而不瀉，頗有溫和中正氣象［5］?！焙淌谝誀C狗脊溫腎壯陽，強筋骨。產(chǎn)后婦人肝腎陰精虧虛，腰膝關節(jié)失養(yǎng)，以主歸肝、腎經(jīng)之藥，補血填精，調(diào)養(yǎng)肝腎以強健筋骨。

2.2 益氣養(yǎng)血，體用兼顧歷代醫(yī)家認為“產(chǎn)后多虛多瘀”，胡教授認為多虛為本，多瘀為標，血虛為根本，氣虛次之，氣血俱虛因虛致瘀，故治以補氣養(yǎng)血，同時注重健運氣血生化之源，標本同治?！毒霸廊珪ぱC論》曰：“有形之血不能速生、無形之氣所當急固?！敝赋鲇行沃y以快速生成，由于氣能攝血、氣能生血，氣帥血行，先補氣以防氣隨血脫，同時以氣攝血，行血、生血是治療氣血虧虛之關鍵［6］。胡教授用藥以黃芪補氣健脾、益衛(wèi)固表為首，以補氣攝血，防治氣血進一步損耗，同時健運氣血生化之源，標本兼治。黨參益氣，補血，健脾益肺，氣血兼顧。以阿膠珠補血養(yǎng)陰，促進血液的生化，避免用阿膠滋膩礙胃，加重脾胃負擔。熟地黃養(yǎng)陰補血、雞血藤行血補血，補而不滯。產(chǎn)后病多因虛致瘀，益氣養(yǎng)血之時少佐活血祛瘀之品以行瘀滯?！侗静荼阕x》云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風而散結，性平和而走血，專通營分［7］?！钡w心、肝經(jīng)，祛瘀生新，補血活血，除煩安神。用藥以補血為主，兼以行血做到虛瘀兼顧。

2.3 滋陰潛陽，安神定志肝腎陰精虧虛，陰不斂陽，陰虛陽亢。胡教授用藥以肝經(jīng)為主，選用主歸肝經(jīng)之潛陽安神藥。煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽、收斂固澀，潛藏浮越之陽氣。煅石決明、珍珠母均為肝經(jīng)之要藥，平肝潛陽、清肝明目，滋養(yǎng)肝陰，諸藥合用使肝陰肝陽和合，神志安定。五味子歸心、腎經(jīng)，收斂固澀、益氣生津、補腎寧心?！侗静菥V目》曰：“浮小麥益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸勞熱，婦人勞熱［8］?！币愿⌒←湽瘫碇购?、益氣、除熱，斂陰潛陽。

3 取象比類，祛風通絡

取象比類是中醫(yī)文化思想的精髓，對中醫(yī)學的奠基、發(fā)展起到了舉足輕重的作用［9］。胡教授運用中醫(yī)“象思維”思想，取象比類，依據(jù)藤類藥物蜿蜒屈曲的形態(tài)，與人體經(jīng)絡關節(jié)形態(tài)相似，取其善走經(jīng)絡關節(jié)之性，應用藤類藥物治療產(chǎn)后婦人之關節(jié)、經(jīng)絡麻木、不利、疼痛癥狀，以引經(jīng)散邪、通絡止痛。雞血藤走肝腎經(jīng)，行血補血，舒筋活絡，與黃芪、黨參等益氣養(yǎng)血藥同用治療血不養(yǎng)筋之肢體麻木、關節(jié)不利。絡石藤、絲瓜絡、忍冬藤、伸筋草、威靈仙祛風舒筋，活絡止痛，以藤走筋疏通經(jīng)絡，筋脈經(jīng)絡氣血充盈而見功能恢復。

4 身心并調(diào)，整體論治

中醫(yī)整體觀念包括兩方面內(nèi)容：①人體是一個有機的整體；②人與環(huán)境有密切的聯(lián)系［3］。胡教授注重整體觀念，治療過程中注重身心并調(diào)，強調(diào)人與自然、社會、家庭是一體的，在治療疾病時，注意誘導患者傾訴，進行心理疏導，幫助患者適應產(chǎn)后身體出現(xiàn)的一系列變化，同時強調(diào)家庭環(huán)境對于該病的影響，引導家屬合理關照患者情緒及需要，營造一個和諧的家庭氛圍，也是治療本病不可缺少的方法。

5 典型病例

張某，女，42歲，2017年8月17日初診。主訴：小產(chǎn)后身痛惡風8個月余。患者于8個月前凌晨（停經(jīng)3個月余）突然出血、腹痛、陰道出血如崩。此前患者勞累后出現(xiàn)陰道少量出血，在當?shù)蒯t(yī)院檢查未查出早孕，自認為宮頸炎出血，未行進一步檢查，因丈夫外出婆母患病、兒女年幼，在家出血十幾個小時后，患者自己騎電動車去當?shù)孛駹I醫(yī)院治療，診為難免流產(chǎn)，即行清宮術，術中出血較多，術后身體狀態(tài)極差情況下自行騎車返家，次日又往返去醫(yī)院輸液治療，途中體力透支汗出較多，受風，后出現(xiàn)惡風、全身酸痛，出汗。于當?shù)蒯t(yī)院治療無效，當?shù)蒯t(yī)院生化檢查排除風濕、類風濕疾病，當?shù)蒯t(yī)生又予生附子、白附子、烏附片治療1個月，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，病癥加重。后于胡教授處就診。時值三伏天，患者衣著棉襖、棉褲、戴皮帽、皮手套、腳穿棉鞋，在家閉門閉窗?，F(xiàn)癥見顏面萎黃、精神差、怕冷、怕風、多汗、身痛、全身乏力、頸項強痛，體質(zhì)量較前減輕20 kg，飲食減少、夜間睡眠常因疼痛而醒，大小便尚正常，情緒低落焦慮。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細澀。診斷為：產(chǎn)后風中綜合征；藥物性肝損傷。處方：黨參10 g，黃芪15 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，防己6 g，忍冬藤30 g，阿膠珠10 g，丹參15 g，絲瓜絡10 g，絡石藤15 g，杜仲12 g，雞血藤30 g，珍珠母30 g，益母草30 g，鹿角霜20 g，狗脊15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，五味子15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服?；颊邚驮\時述服藥后癥狀明顯改善，原方效彰，效不更方，繼續(xù)口服中藥鞏固治療1個月后病愈。

按語：患者因難免流產(chǎn)出血量多，術后自行返家，途中體力透支，出汗過多，倍受風寒，使氣血虧虛、津液耗損，外邪乘虛而入，邪滯經(jīng)絡，而后辨證為虛寒證，以附子之類大溫、大熱之品治療，氣血津液進一步耗傷，則見面色萎黃、怕風、怕冷、多汗、乏力、身痛、頸項強痛等氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)之象。緊扣產(chǎn)后婦女氣血驟虛、外邪入侵的病機特點，從肝論治，以黨參、黃芪固攝氣血陰液；生地黃、熟地黃、阿膠珠、雞血藤、丹參、益母草養(yǎng)血益陰，涵養(yǎng)肝木；杜仲、鹿角霜、狗脊溫腎填精，精血同源，滋腎水以涵肝木，肝腎同調(diào)。煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母平肝潛陽，安神定志；五味子益氣生津、補腎寧心；以絲瓜絡、絡石藤、忍冬藤、防己祛風通絡，疏散經(jīng)絡之外邪而止痛利關節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方以肝經(jīng)用藥為主，養(yǎng)肝血以濡養(yǎng)筋脈，益氣以固攝陰津，補腎填精以助精血化生，平肝潛陽，寧心安神。用藥緊扣產(chǎn)后病機特點，則效如桴鼓。胡教授指出本案中治療產(chǎn)后病常見誤區(qū)，臨證不可見怕風、怕冷、手足不溫等陽虛之象，則予溫熱之藥，失治誤治易導致氣血陰精進一步損耗。

6 結語

產(chǎn)后風中綜合征是胡玉荃教授提出的病名，概括了產(chǎn)褥期出現(xiàn)的產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后多汗、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后痙證等多種證候，因本病常常多癥并見，對產(chǎn)婦造成很大的困擾。胡玉荃教授指出，治療產(chǎn)后風中綜合征須緊扣產(chǎn)后婦人產(chǎn)時耗氣傷血及產(chǎn)后調(diào)護不當而致肝血不足、風中脈、膚、筋、骨、肉的病機特點，須做到“勿拘于產(chǎn)后、勿忘于產(chǎn)后”。婦人以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，肝是儲藏血液，調(diào)節(jié)血流、血量的臟腑。肝有易郁、易熱、易虛、易亢的特點，產(chǎn)后婦人氣血虛損，若調(diào)護不當易致肝郁，臨床應注重產(chǎn)后婦人情志疏導，強調(diào)家庭氛圍對于疾病的治療具有重要作用，同時注意身心同調(diào)，且不可過用行散之藥以免進一步耗散氣血。產(chǎn)后多因虛、瘀而化生虛熱，肝木失養(yǎng)，致陰虛陽亢故少佐滋陰清熱潛陽之藥以清虛熱、潛陽安神；精血同源，養(yǎng)血填精補腎則氣血化生有源。結合臨床病情，緊扣病機，身心同治，靈活遣方用藥方能取得良好效果。