基于“Wnt／β－catenin信號(hào)通路－伏毒致病”論述結(jié)直腸腺瘤病因病機(jī)*

程怡，張北平

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510120

結(jié)直腸腺瘤（Colorectal adenoma，CRA）是常見(jiàn)的結(jié)直腸癌前病變。CRA經(jīng)由增生性腺瘤－管狀腺瘤－絨毛狀腺瘤－早期癌途徑，最終發(fā)展成結(jié)直腸癌。CRA發(fā)病率高，且易復(fù)發(fā)［1－3］。近年來(lái)研究［4］證實(shí)，異常激活Wnt／β－catenin信號(hào)通路可引起βcatenin在細(xì)胞核內(nèi)明顯積累，上皮細(xì)胞過(guò)度增殖，導(dǎo)致CRA的發(fā)生。因此，調(diào)控Wnt／β－catenin信號(hào)通路成為防治CRA的研究熱點(diǎn)以及突破點(diǎn)。

內(nèi)鏡下切除CRA是目前首選的治療方法，但存在切除后易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。結(jié)直腸腺瘤防復(fù)發(fā)需綜合治療，西藥治療包括cox－2抑制劑、葉酸、鈣劑、維生素D等，但有不良反應(yīng)大或療效不確定等缺點(diǎn)［5－8］。中醫(yī)治療CRA能夠有效緩解臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量。目前，中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)控Wnt／β－catenin通路防治結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)缺乏深入的系統(tǒng)性理論闡述。隨著課題組對(duì)“伏毒致病”理論研究的深入，通過(guò)“Wnt／β－catenin通路－伏毒致病”認(rèn)識(shí)結(jié)直腸腺瘤的病因病機(jī)尤為重要。

1 Wnt／β－catenin信號(hào)通路參與結(jié)直腸腺瘤、腺癌的發(fā)生

1.1 Wnt／β－catenin信號(hào)通路Wnt／β－catenin信號(hào)通路的異常激活在結(jié)直腸黏膜上皮－腺瘤－腺癌發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。Wnt信號(hào)通路主要負(fù)責(zé)調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡等新陳代謝過(guò)程，分為經(jīng)典途徑（即β－catenin途徑）、非經(jīng)典細(xì)胞極性途徑以及Wnt／Ca2＋途徑，并具有多環(huán)節(jié)調(diào)控、多作用靶點(diǎn)的特點(diǎn)。β－catenin是Wnt通路中的關(guān)鍵蛋白，介導(dǎo)細(xì)胞間的黏附，參與基因的表達(dá)［9］。其水平高低決定Wnt信號(hào)傳導(dǎo)的強(qiáng)弱，β－catenin在核內(nèi)聚集開(kāi)啟Wnt途徑。結(jié)直腸癌細(xì)胞核和胞漿內(nèi)β－catenin的量高于正常結(jié)腸黏膜和結(jié)腸腺瘤組織中的表達(dá)量。β－catenin與T細(xì)胞因子（T cell factor，TCF）相互作用下激活下游靶基因p53、c－myc、cyclin D1及NF－κB等［10］，繼續(xù)保留干細(xì)胞的特性，腸上皮細(xì)胞過(guò)度增殖，形成腸腺瘤結(jié)節(jié)。因此，Wnt信號(hào)對(duì)結(jié)直腸癌的啟動(dòng)作用主要體現(xiàn)在對(duì)干細(xì)胞增生的調(diào)節(jié)上。Wnt／β－catenin通路相關(guān)細(xì)胞因子環(huán)氧合酶－2（cyclooxygenase－2，COX－2）、VEGF對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)侵襲的作用尤為突出［11］。結(jié)直腸癌中β－catenin與COX－2表達(dá)呈正相關(guān)，COX－2上調(diào)VEGF水平，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞形成膠原基質(zhì)和管狀癌巢，加快腫瘤血管的生長(zhǎng)，促進(jìn)結(jié)直腸癌細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。

1.2 抑制Wnt／β－catenin信號(hào)通路能抑制結(jié)直腸腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)黃酮類化合物能抑制Wnt／βcatenin信號(hào)通路，降低β－catenin表達(dá)和下游蛋白Cyclin D1、c－Myc和E－cadherin等表達(dá)，從而抑制大腸腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［12］。木犀草素能降低結(jié)直腸癌HCT－15細(xì)胞β－catenin、磷酸化GSK－3β和cyclin D1的表達(dá)，使其阻滯于G2／M期［13］。臨床研究提示，阿司匹林、COX－2抑制劑等結(jié)直腸腺瘤二級(jí)預(yù)防常用的藥物能在調(diào)節(jié)Wnt／β－catenin信號(hào)通路方面發(fā)揮作用［5］。

2 結(jié)直腸腺瘤病機(jī)與伏毒致病學(xué)說(shuō)的關(guān)系

伏毒致病學(xué)說(shuō)是指在人體正氣虛弱時(shí)，外感六淫戾氣，以及內(nèi)傷疾病發(fā)展過(guò)程中的各種病理產(chǎn)物在體內(nèi)積釀成毒，損傷臟腑，反復(fù)發(fā)作。正氣虛弱是致病的前提條件。結(jié)直腸腺瘤應(yīng)屬于中醫(yī)“腸覃”“內(nèi)科瘤病”等范疇。其病機(jī)以脾虛為主，濕熱、痰濁、瘀血等實(shí)邪久伏體內(nèi)，虛實(shí)夾雜，發(fā)為腺瘤性息肉。結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生與飲酒、高脂飲食等生活習(xí)慣，以及代謝綜合征、Hp感染等有密切聯(lián)系。研究［14－15］表明，這些危險(xiǎn)因素可通過(guò)促炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)腫瘤血管生成、參與結(jié)直腸上皮細(xì)胞的增殖過(guò)程等途徑，逐步形成腺瘤及腺癌?！靶爸鶞?，其氣必虛”。人體正氣虛弱，脂毒、糖毒等伏于體內(nèi)，乘虛發(fā)為腺瘤。趙喜穎［16］進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)三種體質(zhì)共占腺瘤性大腸息肉發(fā)病人數(shù)的74.0%。其中脾虛濕熱尤為常見(jiàn)，濕邪夾熱，阻腸絡(luò)血行，加重脾虛，故結(jié)腸息肉易復(fù)發(fā)［17］?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“膏粱之變，足生大疔”，飲食肥甘，糖、脂積聚，進(jìn)而加重濕熱、血瘀。腸道微循環(huán)受阻，菌群失調(diào)，炎癥因子等物質(zhì)積蓄，釀生濕毒、瘀毒；或久病入絡(luò)，血管生成因子增多，血管生成活躍，化為瘀毒，加速腺瘤的發(fā)展。

3 Wnt／β－catenin信號(hào)通路與伏毒致病學(xué)說(shuō)的關(guān)系

3.1 脾虛是Wnt／β－catenin信號(hào)通路參與免疫應(yīng)答的結(jié)果之一脾虛是結(jié)直腸腺瘤伏毒致病學(xué)說(shuō)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾主運(yùn)化，為之衛(wèi)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸黏膜所處位置及功能相似，均有消化吸收和免疫屏障作用［18］。脾為后天之本，滋養(yǎng)人體正氣，是增強(qiáng)人體抗病能力的基礎(chǔ)?！鹅`樞·本臟》曰：“脾堅(jiān)，則臟安難傷”。現(xiàn)代免疫學(xué)研究表明，脾是人體最大的淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，有著廣泛的免疫學(xué)內(nèi)涵。另外，脾的防御功能與人體免疫機(jī)制十分相似［19］。脾虛證主要表現(xiàn)之一為免疫功能降低［20］。Wnt信號(hào)通路參與巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞的新陳代謝，并通過(guò)多種機(jī)制調(diào)控免疫應(yīng)答過(guò)程［21］。脾虛可能是Wnt通路參與免疫應(yīng)答的一種表現(xiàn)。

3.2 濕毒誘發(fā)的微循環(huán)炎癥反應(yīng)可能是Wht信號(hào)通路導(dǎo)致機(jī)體炎癥病變的始動(dòng)階段伏毒致病學(xué)說(shuō)認(rèn)為，濕既是病理產(chǎn)物，也是病理因素，濕邪久伏成毒，反復(fù)發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕邪通常表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)和炎癥細(xì)胞組織浸潤(rùn)，機(jī)體代謝紊亂產(chǎn)生的物質(zhì)成分也可誘導(dǎo)濕的產(chǎn)生，即“濕由內(nèi)生”［22］。濕可與其他邪氣相合，產(chǎn)生痰、熱、瘀、毒等新的病理產(chǎn)物，對(duì)局部組織產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)。即濕毒啟動(dòng)了組織的炎癥反應(yīng)。近年來(lái)研究證實(shí)［23－24］，Wnt參與炎癥應(yīng)答的調(diào)控及其與炎癥信號(hào)的交叉互動(dòng)，尤其是依賴于MAPK和NF－κB通路，提示W(wǎng)nt在炎癥性疾病中的重要作用。高血脂是濕濁的物質(zhì)基礎(chǔ)之一［25］。高脂血癥患者的炎癥因子表達(dá)增強(qiáng)，激活I(lǐng)KK／NF－KB通路、c－Jun氨基末端激酶（JNK）通路、蛋白激酶C（PKC）信號(hào)通路等多條炎癥信號(hào)通路。由此可知，中醫(yī)的“濕”與Wnt信號(hào)通路關(guān)系在炎癥發(fā)生上有一定的聯(lián)系。

3.3 瘀毒的形成可能與Wnt／β－catenin信號(hào)通路調(diào)控血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生成有關(guān)伏毒致病學(xué)說(shuō)中體虛則無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，終成血瘀，釀生瘀毒。近年來(lái)研究認(rèn)為，病變處微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)是腫瘤血瘀的本質(zhì)表現(xiàn)。惡性腫瘤擁有豐富的血管網(wǎng)絡(luò)以保證血運(yùn)，但供氧跟不上腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)速度，存在缺血缺氧現(xiàn)象，即血瘀。腫瘤血管在氧缺乏狀態(tài)下生成加快，使腫瘤進(jìn)一步增長(zhǎng)，進(jìn)而加重腫瘤組織缺氧，日久形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移［26］。由腫瘤細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）直接參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂生長(zhǎng)，促進(jìn)血管生成［27］。大腸癌細(xì)胞研究中［28］發(fā)現(xiàn)，β－catenin直接參與了VEGF－A的表達(dá)調(diào)控，提示VEGFs／VEGFRs可能是β－catenin信號(hào)通路的靶基因，即β－catenin介導(dǎo)腫瘤血管生成。張前等［29］研究表明，活血化瘀方藥可抑制VEGF生成，提示β－catenin調(diào)控VEGF的表達(dá)并介導(dǎo)腫瘤血管異常生成可能是瘀毒的微觀體現(xiàn)。

4 從伏毒病理機(jī)制干預(yù)Wnt／β－catenin信號(hào)通路

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，具有健脾、祛濕、化瘀、解毒功效的方藥可抑制Wnt信號(hào)通路中關(guān)鍵蛋白因子。有學(xué)者研究［30］證實(shí)，以“健脾益氣，化瘀解毒”為法的健脾消癌方可促進(jìn)人結(jié)腸癌HCT116細(xì)胞凋亡，并阻滯細(xì)胞周期，降低細(xì)胞核內(nèi)β－catenin蛋白表達(dá)以及c－myc、cyclinD1 mRNA表達(dá)，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Wnt／β－catenin信號(hào)通路有關(guān)。參芪苡術(shù)湯是具有健脾化痰散結(jié)功效，徐建林等［31］研究證實(shí)，大鼠含藥血清處理胃癌細(xì)胞后，Wnt信號(hào)通路關(guān)鍵蛋白p－GSK3β、β－catenin及Vimentin蛋白表達(dá)明顯受到抑制，推測(cè)該方可通過(guò)調(diào)控Wnt／β－catenin信號(hào)通路抑制胃癌細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化及侵襲轉(zhuǎn)移。具有涼血散瘀作用的四妙勇安湯及愈瘍靈軟膏均可通過(guò)干預(yù)Wnt／β－catenin信號(hào)通路的表達(dá)，促進(jìn)糖尿病潰瘍大鼠的創(chuàng)面愈合，兩者同用效果優(yōu)于單用其中一種［32］。黃芩湯清熱燥濕止痢，遲宏罡等［33］研究表明，其能夠有效地抑制結(jié)腸癌小鼠結(jié)腸中Notch－1、Hes－1、β－catenin、和c－myc蛋白表達(dá)水平，能夠通過(guò)對(duì)Notch／Wnt通路進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)來(lái)發(fā)揮保護(hù)腸道的功能。化痰通瘀解毒方通過(guò)Wnt／β－catenin信號(hào)通路抑制TGF－β1誘導(dǎo)的EMT，進(jìn)而減弱胃癌MKN－45細(xì)胞侵襲遷移能力［34］。左金丸出自《丹溪心法》，具有瀉肝火、行濕、開(kāi)痞結(jié)之功效。國(guó)外研究［35］發(fā)現(xiàn)，左金丸通過(guò)抑制5－羥色胺受體（5－HTR）－Wnt－β－catenin信號(hào)通路發(fā)揮其抗腫瘤作用。張彥博等［36］研究發(fā)現(xiàn)，左金丸可以通過(guò)下調(diào)β－catenin表達(dá)，從而降低Wnt／βcatenin通路活性，進(jìn)而下調(diào)靶基因MMP－7表達(dá)，最終抑制人胃癌MKN45細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

5 結(jié)語(yǔ)

結(jié)直腸腺瘤的伏毒致病學(xué)說(shuō)與Wnt信號(hào)通路可能存在一定的相關(guān)性：Wnt信號(hào)通路可影響機(jī)體免疫功能，激活炎癥介質(zhì)的生成，參與多種炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)腫瘤血管生成與結(jié)直腸上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。Wnt／β－catenin信號(hào)通路所介導(dǎo)的結(jié)直腸腫瘤與伏毒致病學(xué)說(shuō)具有本質(zhì)上的一致性。病變組織的免疫功能低下、炎癥反應(yīng)活躍、血液循環(huán)異常或是結(jié)直腸腺瘤“伏毒”的微觀表現(xiàn)。伏毒致病學(xué)說(shuō)以脾虛為本，濕、瘀、熱等毒邪久伏，反復(fù)發(fā)為腺瘤。健脾祛濕、活血解毒中藥可通過(guò)Wnt信號(hào)通路抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移，起到抗腫瘤的作用。故課題組在中醫(yī)伏毒理論指導(dǎo)下，提出“Wnt／β－catenin通路－伏毒－結(jié)直腸腺瘤”相關(guān)可能，可進(jìn)一步明確結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病機(jī)制，深入闡明中醫(yī)藥從伏毒致病學(xué)說(shuō)防治結(jié)直腸腺瘤的生物機(jī)制。雖目前相關(guān)理論研究較少，尚不能清晰驗(yàn)證此假說(shuō)，寄希望于未來(lái)的研究可闡明Wnt／β－catenin與結(jié)直腸腺瘤伏毒致病學(xué)說(shuō)之間的相關(guān)性，并豐富結(jié)直腸腺瘤的治療方法，提供新的臨床及科研發(fā)展思路。