從痰瘀論治兒童腺樣體肥大*

姚衛(wèi)杰，柳普照，張治成，郭向東，楊曉剛

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000

腺樣體是位于鼻咽部的淋巴組織，受各種因素反復(fù)刺激引起的增生腫大，引起相應(yīng)癥狀者稱之為腺樣體肥大，是耳鼻喉科常見(jiàn)病癥。該病臨床治療比較棘手，近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)［1］。腺樣體肥大臨床表現(xiàn)一般包括睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣等，嚴(yán)重者可引起中耳炎、慢性鼻竇炎，潛在腎損害、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、牙頜面畸形等并發(fā)癥。同時(shí)還存在兒童心理行為方面的異常，如社交問(wèn)題、違紀(jì)行為、攻擊性行為等，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康［2－4］，受到越來(lái)越多家長(zhǎng)及醫(yī)生的關(guān)注。隨著對(duì)疾病的重視以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，本病臨床發(fā)病率及就診率逐漸增多。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大患兒構(gòu)成比高達(dá)41.56%，且5歲以下兒童發(fā)病率顯著高于5～14歲兒童［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常在保守治療（糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑、抗過(guò)敏藥物口服等）無(wú)效后，選擇手術(shù)切除增生肥大的腺樣體。切除鼻咽部腺樣體，可能削弱鼻咽部的免疫功能，且部分手術(shù)后患兒存在反復(fù)增生肥大現(xiàn)象。由于發(fā)病年齡不一，很多家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)較為恐懼排斥，接受度低。尋求更加實(shí)用有效、痛苦小的方法是目前研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療腺樣體肥大常取得滿意療效，受到更多臨床醫(yī)生及家長(zhǎng)的青睞。由于兒童腺樣體肥大的中醫(yī)治法目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，處于探索階段。筆者經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查及臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，從痰瘀理論治療耳鼻喉相關(guān)疾病具有較好的療效［6］。

1 痰瘀理論的形成及影響

痰飲為津液不化的病理產(chǎn)物；瘀血為血液運(yùn)行不暢的病理產(chǎn)物，兩者皆為氣血津液代謝失常衍生的產(chǎn)物，臨床痰飲、瘀血可單獨(dú)致病，亦可合而致?。?］。人體氣血津液來(lái)源于水谷精微化生，清氣上升，濁氣下降，輸布全身，化為元?dú)?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣。氣機(jī)升降出入，推動(dòng)、溫煦、護(hù)衛(wèi)體表，入里化生津液、血液，濡養(yǎng)周身。若氣機(jī)失常，則導(dǎo)致津液、血液化生障礙，致使痰瘀、血瘀形成。隋代巢元方指出：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚不散，便成痰也”，闡述了痰瘀致病的基礎(chǔ)，應(yīng)為“津血同源”“津血同化”“津血同病”。而痰瘀同出一源，兩者致病特點(diǎn)相似，均阻礙氣血運(yùn)行通道，致病廣泛，變幻多端，病情較重，病程纏綿。痰瘀致病不是簡(jiǎn)單的痰挾瘀血或瘀血挾痰，而是痰瘀互相膠著、搏結(jié)于某一部位，導(dǎo)致疾病遷延難治。痰瘀互阻證的提出，為疑難病診治提供了理論依據(jù)，痰瘀互阻證作為臨床疑難病的主要病理基礎(chǔ)，得到臨床各家的推崇［7－9］。

痰瘀理論源于漢代，張仲景明確提出“痰飲”“瘀血”名稱，后世不斷補(bǔ)充完善痰瘀學(xué)說(shuō)的相關(guān)論述?！兜は姆ā吩唬骸胺踩祟^面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰核也，痰挾瘀血，遂成窠囊。”羅赤誠(chéng)《醫(yī)宗粹言》對(duì)痰瘀轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步闡述：“血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁突，后因血滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血……致病邪郁久而成窠囊。”明確指出了氣血津液運(yùn)行失常，濕邪流聚，聚而為痰，且日久阻絡(luò)成瘀，痰瘀膠結(jié)停滯，可成窠囊”［10］。

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)“腺樣體肥大”的記載。隨著耳鼻喉內(nèi)窺鏡技術(shù)的運(yùn)用，腺樣體組織在內(nèi)窺鏡下清晰可見(jiàn)，病理增生的腺樣體蒼白水腫或色暗、質(zhì)地硬實(shí)。正如喻嘉言《寓意草》對(duì)窠囊具體形態(tài)描述：“至于窠囊之痰……如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難［11］。病理增生肥大的腺樣體組織與古代文獻(xiàn)對(duì)窠囊具體形態(tài)的描述較為一致?，F(xiàn)代醫(yī)家基于前人經(jīng)驗(yàn)指出，“窠囊”可以作為腺樣體肥大的中醫(yī)病名［12－13］。《醫(yī)碥》中提出：“痰本為津液，但積久聚多遍及全身……甚則結(jié)成牢固的窠囊，表現(xiàn)各異?！敝斓は岢觯骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！庇纱送茰y(cè)，痰瘀是本病的病機(jī)關(guān)鍵［14］，并且較多的醫(yī)家從痰瘀理論治療腺樣體肥大取得了一定療效［15－16］。因此系統(tǒng)、深入地探討痰、瘀證的病因、病機(jī)，既有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值，又有助于加深對(duì)該病的病機(jī)認(rèn)識(shí)，以期更好的為臨床辨治提供借鑒。

2 腺樣體肥大與痰瘀致病的關(guān)系

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腺樣體肥大的病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)道南［17］認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，病之根本在于肺脾不足，標(biāo)實(shí)責(zé)之痰瘀。趙繼福［18］認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是本病病機(jī)關(guān)鍵，病邪留滯，鼻咽部經(jīng)脈不暢，氣血運(yùn)行滯澀，漸成瘀結(jié)，日久實(shí)腫難消，即成腺樣體增生。多鵬等［19］認(rèn)為，本病肺脾氣虛、痰濁阻竅為主要病機(jī)。肺脾氣虛，則痰濁內(nèi)生，聚而成塊，阻遏鼻竅。王仁忠［20］認(rèn)為，腺樣體增生多因“痰濁”所致，兼復(fù)感風(fēng)邪、食積為患，痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛。且證候要素分析提示，血瘀痰阻占據(jù)致病因素近50%的比例，病位主要涉及肺脾［21］。

綜合各家所言，腺樣體肥大致病不外乎于“風(fēng)”“痰”“虛”“瘀”，且痰、瘀貫穿疾病始終，臨床特征明顯。該病病位在鼻咽部，在臟則責(zé)之肺、脾。

2.1 風(fēng)邪襲肺，易生痰瘀；風(fēng)邪襲表，致肺衛(wèi)失調(diào)或引發(fā)宿痰風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，六淫之首，其善行而數(shù)變，易夾雜寒、熱等邪氣襲衛(wèi)表、入腠理。肺為嬌臟，為“華蓋之腑”，主皮毛、司呼吸、通調(diào)水道?！峨s病源流犀燭·感冒源流》記載：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”。《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也”。肺開(kāi)竅于鼻，咽喉為肺之門(mén)戶，邪之所湊，其氣必虛。加之兒童肺臟嬌嫩，形氣未充，外邪入里化熱，肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能失司，津液輸布無(wú)常而停聚，熱煉液成痰，上擾鼻咽，痰濁郁結(jié)成核。同時(shí)痰濁阻于脈絡(luò)亦成瘀，發(fā)為腺樣體肥大。痰瘀為病理產(chǎn)物，亦為致病因素。腺樣體肥大臨床治療周期較長(zhǎng)，遇外感邪氣引觸又可復(fù)發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，引動(dòng)停積之痰，壅塞鼻咽、瘀阻脈絡(luò)，使氣道更為不暢。

2.2 氣陰兩虛、痰濁瘀阻互為因果小兒脾常不足，隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣和環(huán)境變化，兒童食品日益豐富。飲食不節(jié)制，嗜食膏粱厚味，易生濕化熱，濕熱難消，更易困脾傷脾，致使脾氣更虛，運(yùn)化水液功能失職，津液輸布不利，又會(huì)加重痰、飲等病理產(chǎn)物長(zhǎng)期存在。正所謂“脾為生痰之源”“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！夺t(yī)方辨難大成》云：“鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸拔柑摬荒苌闲?，則肺氣無(wú)所養(yǎng)，故少氣”。脾主運(yùn)化，升清降濁，脾氣健運(yùn)，則鼻得滋養(yǎng)；脾胃為肺之母，母病及子，脾氣虛亦可導(dǎo)致肺氣不足?！鹅`樞·本神》中記載：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！狈沃饕簧碇畾猓闅庋?，二者皆與津液的輸布、氣機(jī)的升降關(guān)系密切。肺脾氣虛，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化不及，則化濕生痰，痰凝久而化熱。肺為儲(chǔ)痰之器，外通鼻咽，故痰熱易搏結(jié)于鼻咽，導(dǎo)致腫脹不消，形成腺樣體肥大。

小兒臟腑柔弱嬌嫩，氣血津液相對(duì)柔弱?；即瞬∏?，常可反復(fù)感受外邪侵犯，誘發(fā)上呼吸道感染。邪入機(jī)體易化熱化火，耗傷陰津，津液不足，鼻咽失于濡養(yǎng)，虛火煉液成痰、搏血為瘀，痰瘀互結(jié)，加大腺樣體腫大的程度。倘若腺樣體早期未得到重視，治療不及時(shí)，外邪滯而不去，痰濁之邪停滯于腺樣體脈絡(luò)，久則又耗氣傷血，導(dǎo)致氣血津液生成及推動(dòng)乏力，氣滯則痰凝血瘀，腫實(shí)難消，造成腺樣體日益增大，形成惡性循環(huán)。

因此痰、瘀既可以看作不同時(shí)期的病理產(chǎn)物，亦可以作為致病因素而存在。臟腑功能失調(diào)可致痰瘀同病，痰瘀積蓄日久又損傷氣血，氣血虛損又加重痰、瘀生成，互為因果［22－23］。腺樣體肥大各期病機(jī)有所差異，依據(jù)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫(yī)辨證論治理念，根據(jù)各個(gè)發(fā)病階段的病機(jī)特點(diǎn)，分期論治較為合適。

3 分期論治

筆者按照腺樣體肥大與痰瘀致病的關(guān)系，將本病分為急性期和恢復(fù)期兩型，化繁為簡(jiǎn)，便于掌握。急性期治以疏風(fēng)化痰為主，兼以活血；恢復(fù)期活血祛痰，補(bǔ)益肺脾。同時(shí)應(yīng)注意調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理臟腑、軟堅(jiān)散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)，綜合治療較單一治療痰飲、瘀血收效迅捷。

3.1 急性期活血祛風(fēng)、通絡(luò)化痰急性期發(fā)作期患兒多由于外感風(fēng)邪、肺衛(wèi)失調(diào)，可伴發(fā)熱、鼻塞、流涕等外感癥狀，夜間鼾眠聲粗。在鼻內(nèi)窺鏡直視下，多見(jiàn)腺樣體明顯水腫，表面黏附大量分泌物。熱盛者咽腔充血，乳蛾腫大，便秘或大便偏干，舌紅，苔薄白或厚膩，脈浮，治療宜疏風(fēng)清熱、化痰散結(jié)通絡(luò)，方以銀翹散合消瘰丸加減：連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥、牛蒡子、生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草、三棱、莪術(shù)。風(fēng)寒盛者，咽不紅，乳蛾腫大，鼻涕色白質(zhì)清，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或膩，治療宜疏風(fēng)解表、化痰通絡(luò)，方以三拗湯合二陳湯、消瘰丸加減：麻黃、杏仁、半夏、橘紅、茯苓、三棱、莪術(shù)、甘草。以上兩型均可加入活血理氣之藥，以免外感風(fēng)邪留滯，纏綿難愈，轉(zhuǎn)為慢性。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所言：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！?/p>

3.2 恢復(fù)期化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰恢復(fù)期患兒外感癥狀消退，多呈氣陰兩虛兼瘀。小兒肺脾多氣虛，肺氣虛則衛(wèi)外不固，脾氣虛則運(yùn)化失司，氣不布津，痰飲內(nèi)生，邪毒未清，瘀阻脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)血瘀，痰瘀互結(jié)，多見(jiàn)惡風(fēng)、汗多、乏力、面色少華、精神不振，伴鼾聲、聲低、舌質(zhì)淡、苔白、舌體偏大，脈弱無(wú)力等癥狀；鼻內(nèi)窺鏡直視下多見(jiàn)腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯，多蒼白色，黏附少量黏稠分泌物。治療宜活血化瘀、健脾化痰、溫陽(yáng)固氣，方擬桂枝茯苓丸合玉屏風(fēng)散加減：桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、黨參、夏枯草、昆布。本方是反復(fù)呼吸道感染患兒的常用方劑，服藥時(shí)間久，一般2～4周。若肺脾陰虛，熱傷津液，陰津受損，陰虛則內(nèi)熱，煉液為痰，熱毒未清，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，發(fā)展為瘀血，痰瘀互結(jié)，可見(jiàn)面微紅、盜汗、手足心熱、口渴多飲、心煩氣躁、咽干、伴鼾聲、小便短少、大便干、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等。鼻內(nèi)窺鏡直視下，多見(jiàn)腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯，多暗紅，黏附少量黏稠分泌物。治療上宜活血化瘀，同時(shí)注重滋陰潤(rùn)肺、健脾養(yǎng)陰，方用桂枝茯苓丸合沙參麥冬湯加減：茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、三棱、丹參、北沙參、麥冬、桔梗、玄參、白術(shù)、浙貝母、煅牡蠣。此證多因熱毒后期，津液損傷，需顧護(hù)津液，可參考治療溫病津傷之法，隨證加減。故恢復(fù)期總體治則應(yīng)為化痰祛瘀，益氣養(yǎng)陰。

4 結(jié)語(yǔ)

腺樣體肥大發(fā)病與痰瘀致病密不可分，從痰瘀論治應(yīng)貫穿于疾病治療的始終。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，治療時(shí)應(yīng)分清時(shí)機(jī)，急性期用藥宜速捷、穩(wěn)準(zhǔn)狠，一舉將邪毒清除；恢復(fù)期在祛瘀化痰的同時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)肺脾，不可過(guò)于攻伐，耗氣傷陰。圍繞痰、瘀理論辨治，是現(xiàn)代臨床實(shí)踐在中醫(yī)相關(guān)理論基礎(chǔ)上的有效發(fā)揮，拓寬了臨床辨證思路，豐富了治療方法。