從心－腎－子宮軸論治未破裂卵泡黃素化綜合征*

牛小露，許小鳳

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州215009

未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指多發(fā)性未成熟卵泡和成熟卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞過早黃素化（multiple immature follicle luteinization，MILF）引起卵泡持續(xù)性增大、不破裂、無排卵和孕酮異常分泌的綜合征［1］。LUFS起病隱匿，且月經(jīng)周期基本正常，需根據(jù)連續(xù)動態(tài)B超監(jiān)測卵泡方可明確診斷。該病臨床癥狀主要為有類似排卵表現(xiàn)但持續(xù)不孕，患者多以不孕來就診。LUFS屬無排卵型月經(jīng)的一種特殊類型，是導(dǎo)致女性不孕癥的常見原因之一。中醫(yī)對于LUFS尚無對應(yīng)病名記載，根據(jù)其臨床特征，將其歸屬于“不孕”“全不產(chǎn)”“月經(jīng)失調(diào)”等范疇。

LUFS致病原因復(fù)雜，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一定論［2］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病與中樞性神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、卵巢局部機(jī)械性因素、卵巢血流動力學(xué)改變、促排卵藥物的使用、精神心理因素等有關(guān)［3］。臨床多采用單純西藥促排卵、經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)、輔助生殖與腹腔鏡手術(shù)等治療方法，具有一定的療效，但容易誘發(fā)卵巢過度刺激征，且臨床極易復(fù)發(fā)、妊娠率低，給患者造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的局限性［4］。這為中醫(yī)辨證論治未破裂卵泡黃素化綜合征提供了發(fā)展空間。

“心－腎－子宮軸”學(xué)說是國醫(yī)大師夏桂成教授在秉承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，通過長期臨床實(shí)踐，經(jīng)過“月經(jīng)周期與調(diào)周法”的觀察，結(jié)合太極八卦理論所提出［5］。夏老認(rèn)為，子宮的藏泄功能受心腎二臟主宰。經(jīng)間排卵期，心腎不交，胞宮藏泄失序，卵子排出障礙，從而導(dǎo)致LUFS的發(fā)生。因此，LUFS治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)心腎的重要性。筆者從生理、病理等方面闡明心－腎－子宮軸與LUFS之間的關(guān)聯(lián)，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 心－腎－子宮軸是調(diào)控排卵之核心

心主神明，為五臟六腑之大主，主司人體的一切生理活動和心理活動。心神內(nèi)守，則心理活動穩(wěn)定，胞宮排卵、排經(jīng)正常。故《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安?！迸右匝獮楸?，心主一身之血脈，心血充盛，充養(yǎng)沖任血海，血海滿盈，溢出胞宮，形成月經(jīng)。腎為先天之本，封藏生殖之精，腎精充盈，泌至天癸，促進(jìn)胞宮發(fā)育成熟，方可按時行經(jīng)和排卵?！陡登嘀髋啤しN子門》云：“胞胎居于心腎，且上屬于心而下系于腎?！弊訉m通過胞脈胞絡(luò)與心腎有直接聯(lián)系。子宮似臟似腑，能藏能泄，被稱之為奇恒之腑。子宮的藏泄，隱含了體內(nèi)陰陽消長轉(zhuǎn)化、氣血動態(tài)變化的有序過程［6］，受心腎二臟所主宰，必須在心腎交合的情況下完成。心者，動也，居于上焦，屬陽屬火，為八卦中之離卦；腎者，靜也，居于下焦，屬陰屬水，為八卦中之坎卦，通過少陰經(jīng)脈與心相聯(lián)系；子宮者，女性獨(dú)有的生殖器官，是“心腎接續(xù)之關(guān)”，是體內(nèi)氣血陰陽變化的重要表現(xiàn)場所［6］?！吨苌鼾S遺書》中指出：“心腎相交，全憑升降，火中有真陰，故心火下降，水中有真陽，故腎水上升”［7］。心腎交于子宮，精神互依，水火相合，寒熱協(xié)調(diào)，陰陽平衡，坎離既濟(jì)，血脈通暢，子宮藏泄有序，則排卵正常，女子經(jīng)水按時來潮。心為君主之官，居于高位，下達(dá)命令于腎，腎調(diào)節(jié)子宮沖任，下傳信息于子宮；而腎與子宮又可將信息反饋于心，如此一來，“上情下達(dá)，下情上報”，心、腎、子宮連成一體，構(gòu)成女性生殖、生理的核心［8］。

“經(jīng)間期”屬中醫(yī)范疇，“排卵期”屬西醫(yī)范疇。夏老在將中西醫(yī)相互滲透、相互貫通的基礎(chǔ)上，將二者聯(lián)系，創(chuàng)造性地提出“經(jīng)間排卵期”一詞?！兑捉?jīng)·系辭下》中提到：“天地絪缊，萬物化醇；男女構(gòu)精，萬物化生。”“絪缊”通“氤氳”，是指氣血陰陽交替轉(zhuǎn)變的運(yùn)動狀態(tài)，形象概括了經(jīng)間排卵期的特性［9］。經(jīng)間排卵期是陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時期，是氤氳氣血活動的顯著時期。此時腎陰癸水已達(dá)，精卵成熟，血海充盈，重陰沖擊心（腦），心陽下濟(jì)于腎，推動陰陽轉(zhuǎn)化；心氣下降，交通于腎，胞脈通暢，胞宮氣血活動顯著，出現(xiàn)氤氳狀變化，鼓動卵子排出。故心－腎－子宮軸是調(diào)控排卵之核心。

2 心－腎－子宮軸失常是LUFS關(guān)鍵病機(jī)之一

2.1 腎虛是發(fā)病之根本《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！笨梢娕釉陆?jīng)、排卵、受孕均有賴于腎精充盛。行經(jīng)之后，血?？仗?，腎主蟄藏，子宮藏而不泄，天癸陰水滋長，與后天脾胃氣血相融，到達(dá)卵巢，滋養(yǎng)卵子。腎精癸水充盛，卵子發(fā)育成熟，重陰必陽，出現(xiàn)氤氳狀變化，進(jìn)入經(jīng)間期。若先天稟賦弱，或勞倦過度、房事不節(jié)、久病體虛等后天因素，損傷腎中精氣。腎精虧虛，可導(dǎo)致腎陰、腎陽化生不足。腎陰具有滋養(yǎng)和濡潤的作用，為卵泡的生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腎陽具有溫煦和推動的作用，為卵泡發(fā)育成熟和破裂提供原始推動力。國醫(yī)大師夏桂成指出［10］，重陰的實(shí)現(xiàn)是排卵必備的基礎(chǔ)和前提，腎精癸水達(dá)到或接近重陰水平，重陰必陽，卵子方可順利排出。經(jīng)后期，腎精癸水不足，卵子失養(yǎng)，不能發(fā)育成熟；經(jīng)間期，陰虛及陽或腎陽不充，推動轉(zhuǎn)化無力，卵泡無力破裂排出，出現(xiàn)原位黃素化。楊嘉慧［11］研究表明，腎陽虛不孕患者排卵相關(guān)的信號通路及代謝通路均有不同程度的下調(diào)。陳盛君等［12］認(rèn)為，腎陽不足，子宮失于溫煦，卵子不能發(fā)育成熟以及卵泡壁過度增生不能破裂，可導(dǎo)致卵泡閉鎖，發(fā)生原位黃素化，卵子排出障礙。

《傅青女主科》指出：“婦人受孕，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精?！蹦I藏精，主蟄，內(nèi)寓元陰元陽，是生長生殖的動力。各種病理因素?fù)p傷腎氣，陰精癸水虧虛，陰陽失衡，轉(zhuǎn)化失利，將直接導(dǎo)致卵子生長及排出障礙，從而影響胎孕。故腎虛是發(fā)病之根本。

2.2 心神不寧為發(fā)病之誘因《濟(jì)陰綱目》云：“婢妾多郁，情不宣暢，經(jīng)多不調(diào)，故難成孕”。明代薛己在《薛氏醫(yī)案》中指出：“婦女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任”［13］。由此可見，女子情志活動與月經(jīng)、胎孕密切相關(guān)。

臨床就診患者多以求子為主訴，日久不孕，飽受家庭和社會輿論的雙重壓力，情志不暢，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。劉海濤［14］研究顯示，LUFS的發(fā)生與精神心理性不孕有關(guān)。下丘腦－垂體－卵巢軸的運(yùn)轉(zhuǎn)取決于大腦健康狀況。不孕婦女長期受到不良的社會心理刺激，傳到大腦，產(chǎn)生焦慮、緊張、敏感、抑郁等負(fù)面情緒，而這些情緒作為應(yīng)激原，通過機(jī)體的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)相互作用、網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)，兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、PRL及降黑素的濃度升高，對下丘腦－垂體－卵巢軸產(chǎn)生負(fù)影響，抑制GnRH－Gn（促性腺激素釋放激素－促性腺激素）分泌，從而阻斷GnRH－LH（促黃體生成素）高峰，使卵巢的排卵功能障礙，導(dǎo)致LUFS的發(fā)生［14］。

“氣有余而血不足”是女性的生理特點(diǎn)?！豆P花醫(yī)鏡》中指出：“婦女心地淺窄，識見拘虛，一有逆意，即牢結(jié)胸中，又不能散悶于外，則郁久成疾矣?！闭f明女性善感多郁，性喜偏隘，易被外界因素干擾?！额惤?jīng)》言：“憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志隨心所使也?！毙臑樯衩髦鳎髟拙袼季S和情志活動，故七情致病首傷心神。腎主精，精能生髓，心主神，髓能養(yǎng)神，神能馭精，是以心腦神明是駕馭排卵之所在。心神受擾，馭精排卵功能失司?！端貑枴ぴu熱論》云：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來也。”心氣郁結(jié)，不得下通；胞脈閉塞，沖任氣血活動受阻，無法到達(dá)氤氳之狀，卵子不得排出。故女子精卵的正常排出，有賴于腎精充盛，亦受心腦神明所主宰。

2.3 心腎失交為發(fā)病之中心環(huán)節(jié)心腎交合是心－腎－子宮軸的核心［15］。心腎交合是指水火相濟(jì)、陰陽統(tǒng)一，推動月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化運(yùn)動，維持陰陽動態(tài)平衡；心腎交合，精神互依，主宰女子排卵、排經(jīng)及受孕，是維護(hù)生殖功能之所在。

子宮在經(jīng)間排卵期主要行泄之作用：排出卵子及水濕津液；泄者，開也，藏者，閉闔也。泄是在藏的前提下形成的，泄中有藏，藏泄結(jié)合，則泄之有力。子宮之泄與心氣推動相關(guān)，子宮之藏與腎司封藏相關(guān)，子宮藏泄統(tǒng)一必須在心腎交合下完成。LUFS患者以腎虛為本，腎陰癸水虧于下，不能上濟(jì)心火；或腎陽不足，無力蒸騰腎水上濟(jì)心陽；亦或是不孕女子心理負(fù)擔(dān)過重，憂思難解，積想在心，耗傷陰血，陰不制陽，心神之火獨(dú)亢于上，不能下潛腎陰，均可導(dǎo)致心腎不能相交，子宮藏泄失序。心腎失交，神失精所養(yǎng)，精失神所馭，精神不相協(xié)調(diào)，故卵子排出失其主宰。

2.4 心腎交合離不開肝脾氣血升降的調(diào)節(jié)心腎二臟，一上一下，一火一水，相互交合既需要中焦肝脾升降疏泄來協(xié)助，又需要肝脾氣血物質(zhì)的供養(yǎng)。

肝主疏泄，疏者，升也；泄者，降也。肝氣機(jī)條達(dá)，不僅有助于脾胃升降運(yùn)化，對心腎交通亦有輔助作用。陳士鐸言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安”［16］，闡述了肝氣調(diào)暢在心腎交合中的重要地位。肝為腎之子，心之母也，母子相生、乙癸同源，肝藏血、腎藏精，精血相互資生，疏泄于心，滋養(yǎng)心脈，則心腎以肝為媒介而相互聯(lián)系?！峨s病廣要》云：“人之一身，以脾胃為主，脾胃氣實(shí)，則肺得其所養(yǎng)，肺氣既盛，水自生焉，水升則火降，水火既濟(jì)，而合天地交泰之令矣”［17］，說明脾胃在心腎交合中發(fā)揮重要作用。脾屬太陰主升，胃屬陽明主降，脾胃為臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐。心火居上，腎水居下，水升火降，上下交合，皆賴于脾胃升降樞紐作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃運(yùn)化水谷精微，培補(bǔ)先天腎陰癸水；水谷精微化赤為血，奉養(yǎng)心神，神安火降，亦有助于心腎水火升降互濟(jì)。

若肝失條達(dá)，氣滯血瘀；或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或生化乏源，氣血虧虛，均可導(dǎo)致痰濕瘀血為患，影響心腎水火陰陽的相互交濟(jì)。由此可見，肝脾氣機(jī)升降有序，氣血生化有源，是心腎交合的重要條件。

3 調(diào)節(jié)心－腎－子宮軸防治LUFS

LUFS屬排卵障礙性疾病，是指在經(jīng)間期腎精癸水虧虛，卵子發(fā)育未趨成熟，重陰不足，不能觸發(fā)心腦活動，心腎失交，陰陽轉(zhuǎn)化失利，氤氳氣血活動不良，胞宮開泄失司，卵子不能排出。治療當(dāng)調(diào)節(jié)心－腎－子宮軸以促排卵，通過補(bǔ)腎精、寧心神，促使心腎交合，陰陽交濟(jì)，重陰轉(zhuǎn)陽順利；局部通過調(diào)理沖任氣血，使氤氳活動顯著，卵泡破裂排出。既強(qiáng)調(diào)了整體性，又突出了局部性。

3.1 補(bǔ)腎寧心，燮理陰陽腎陰充實(shí)，癸水高漲，重陰必陽順利，才有可能排卵。故當(dāng)通過調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，使天癸的陰水、陽水提高。方中常選用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、山茱萸血中滋陰，天癸之陰需通過血液到達(dá)子宮沖任，為排卵奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。同時加入助陽藥，其一是陰陽互根，陽中助陰；其二重陰必陽轉(zhuǎn)化中，陽起主導(dǎo)作用，而重陰轉(zhuǎn)陽后，陽之運(yùn)動亦需要陽之支持。選用川續(xù)斷、杜仲、紫河車平補(bǔ)腎陽，血中助陽。張瑩等實(shí)驗(yàn)證實(shí)［18］，補(bǔ)腎類中藥有類雌激素作用，通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸，提高體內(nèi)雌激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。同時加入山藥、黃芪，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，使腎精充實(shí)。

LUFS患者多有日久不孕之困擾，情緒煩躁，夜寐不安?！靶牟混o則腎不實(shí)”，心腎失交，必將影響排卵活動。根據(jù)“補(bǔ)腎先寧心，心寧腎自安”的治療原則，常選用蓮子心、酸棗仁、鉤藤、合歡皮等安神寧心之品，并輔以心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，身心同調(diào)，以助心腎交通。

3.2 活血通絡(luò)以促排卵卵子的排出依賴胞宮、胞脈、胞絡(luò)氣血通暢，相互協(xié)調(diào)作用方能完成。胞宮功能活動受心腦調(diào)控，“胞脈屬心而絡(luò)于胞中”，且心主血脈，主司胞宮脈絡(luò)血液運(yùn)行，故治血從心，選用主入心經(jīng)之丹參、紅花、桂枝、川芎活血通絡(luò)，心腦氣血調(diào)暢，下通胞宮脈絡(luò)，胞宮進(jìn)入氤氳狀，胞脈、胞絡(luò)氣血活動旺盛，卵子從卵巢破裂排出。卵巢位于少腹部，其氣血活動亦與沖任有關(guān)。沖任者，進(jìn)入胞宮，形成胞脈、胞絡(luò)；少陰經(jīng)包含心腎二經(jīng)；是厥陰肝經(jīng)與任脈交會于曲骨，與沖脈交會于三陰交，亦與少陰心腎二經(jīng)相聯(lián)系，具有調(diào)節(jié)血液、疏導(dǎo)氣機(jī)的作用。常用入肝經(jīng)之赤芍、荊芥、香附行氣活血通絡(luò)，肝經(jīng)氣機(jī)調(diào)暢、血?dú)夂驼{(diào)，協(xié)助卵子排出?，F(xiàn)代藥理研究表明［19－20］，活血化瘀類中藥可增強(qiáng)卵巢動脈血流灌注，降低卵巢動脈血流阻力指數(shù)，促進(jìn)卵子破裂、排出。

4 結(jié)語

心－腎－子宮軸是女性功能活動之核心，是調(diào)節(jié)女子月經(jīng)周期節(jié)律及生殖節(jié)律之主軸，與西醫(yī)學(xué)中下丘腦－垂體－卵巢軸在月經(jīng)周期中調(diào)控作用相類似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎屬下焦，主泌尿生殖，相當(dāng)于子宮、卵巢的作用；心位于上焦，主神明，屬腦之功能，相當(dāng)于下丘腦、垂體的作用。西醫(yī)學(xué)中下丘腦、垂體中樞對靶器官卵巢、子宮的主導(dǎo)作用，以及靶器官對上級中樞的反饋?zhàn)饔?，與心－腎－子宮軸之間水火既濟(jì)，協(xié)調(diào)子宮藏泄功能相類似［21－22］。

心腎交合是心－腎－子宮軸的核心［15］，心火下降，腎水上升，水火相濟(jì)，陰陽協(xié)調(diào)，子宮方可定期藏泄，經(jīng)水按時來潮。筆者對LUFS致病機(jī)理進(jìn)行探討，認(rèn)為該病病機(jī)以心腎不交為主、治療時勿忘肝脾，強(qiáng)調(diào)心腎同治的重要性。在經(jīng)間排卵期，重陰已極，心氣下降，交通于腎，陽轉(zhuǎn)順利，氤氳氣血活動旺盛，卵子方可破裂排出。