張仲景運用生地黃特點*

程龍，朱翠玲，閆奎坡，孫彥琴，李鋮，張笑笑

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

張仲景在《傷寒雜病論》中共有3首方劑用到生地黃，即炙甘草湯、百合地黃湯、防己地黃湯。經(jīng)現(xiàn)代學者考證［1］，張仲景方中的生地黃乃今之鮮地黃，可見張仲景時代已開啟中藥鮮用之先河。鮮地黃未經(jīng)炮制，保持了藥物的天然活性，有效成分含量更高，在治療某些疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》記載的“生者尤良”相契合。李艷等［2］認為，在我國，中藥鮮用已有悠久的歷史，我們應該繼承并發(fā)揚。秉承這一思想，我們試通過分析《傷寒雜病論》中涉及含有生地黃方劑的相關條文，結合歷代經(jīng)方方藥研究，分別從藥物用量、藥物用法、藥物功效、主治疾病方面探討張仲景運用生地黃的經(jīng)驗規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考。

1 用量

生地黃在原方中主要以直接入藥或絞取其汁方式入藥，故計量單位為斤或升。其在原方中的用量情況是：炙甘草湯中生地黃用量為一斤，防己地黃湯中用量為二斤，而在百合地黃湯用生地黃汁一升。

藥物的用量得當與否關系到臨床療效的好壞，結合漢代度量衡和經(jīng)方藥量的換算［3］，漢代一斤約等于現(xiàn)代250 g，漢代一升約等于現(xiàn)代200 mL。故在炙甘草湯中，生地黃的用量約250 g，而在防己地黃湯中，生地黃用量竟達500 g之多，在百合地黃湯中則用生地黃汁200 mL。若不加水，鮮地黃不宜取汁，因此較難估計百合地黃湯中鮮地黃的實際用量，但根據(jù)傅延齡等［4］的研究，張仲景方中生（鮮）地黃的日服量范圍在220～500 g左右。由此可以看出，張仲景運用生地黃量較大。但張仲景時代煎藥方式與現(xiàn)代不同，其方中藥物用量大多為2～3次治療量，且一劑藥只煎一次，而現(xiàn)代人習慣一劑藥煎兩次來服用，為了更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床療效且保障用藥的安全性，王付［5］認為，應遵循漢代1兩折合現(xiàn)代3 g的基本原則，但可視患者具體情況適當調(diào)整經(jīng)方用量。如此算來，現(xiàn)代運用生（鮮）地黃一劑藥藥量應視病情控制在48～92 g較為合理。

2 用法

張仲景在生地黃的用法上，可謂靈活多變，有直接入藥者，有絞取其汁者，有蒸取其汁者，常針對不同病情選擇合適的劑型及煎服方法。如治療真陰大虧復感外邪所致的“心動悸，脈結代”之證的炙甘草湯中，是將鮮地黃一斤與他藥相合，再入水與清酒同時煎煮。本方溶劑選擇水與清酒同煎，清代柯琴曾謂：“本方以清酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒良。”現(xiàn)代藥理實驗亦表明［6－8］，鮮地黃在經(jīng)酒制的過程中，具有抗炎、降糖等作用的成分逐漸降低，而具有補血、增強免疫作用的糖類物質(zhì)逐漸增加，使地黃的補益作用較前增強?？梢?，水酒同煎能顯著提高炙甘草湯補血之功。而在百合地黃湯與防己地黃湯中，地黃均是取汁運用，百合地黃湯中百合七枚（擘）水洗，再漬一宿，當其白沫出后，去其水，更以泉水二升，煎取一升，然后把百合去掉，再內(nèi)地黃汁一升，上火再煎取一升五合，分溫再服。本方以泉水煎藥，因泉水性涼，能增強本方?jīng)鲅鍩嶂?。而在防己地黃湯中，張仲景先將“防己一分、桂枝三分、防風三分、甘草二分”泡入酒中，漬之一宿，再絞取汁，然后將生地黃二斤放入蒸鍋內(nèi)蒸之，以銅器盛其汁，最后再絞取地黃汁，與他藥和分再服。李亞南等［9］強調(diào)，本方以銅器盛取藥汁的特殊用法當引起人們重視，因人體神經(jīng)系統(tǒng)對缺銅非常敏感，銅缺乏可致大腦皮層廣泛的髓鞘缺失和進行性脊髓脫髓鞘，產(chǎn)生精神緊張、視覺反應遲鈍等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［10］。清代鄒潤安［11］在《本經(jīng)疏證》中總結道：“百合地黃湯，防己地黃湯二方均是取汁，但一則藥和而地黃淺煮，一則藥峻而地黃久蒸。生者其鋒迅，熟者其力厚。故防己地黃湯，地黃之用在補，百合地黃湯，地黃之用在宣，此義不可不知也。”

3 功效

《神農(nóng)本草經(jīng)》［12］記載地黃功效：“味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹。生者尤良?！薄睹t(yī)別錄》［13］曰：“生地黃，大寒，主婦人崩中血不止，及產(chǎn)后血上薄心、悶絕，傷身、胎動、下血，胎不落，墮墜，踠折，瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆搗飲之”。2015年版《中華人民共和國藥典》［14］總結鮮地黃功效：“性味甘、苦、寒，清熱生津，涼血，止血”。

3.1補血養(yǎng)陰 《傷寒論》第177條曰：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”?！敖Y代之脈，由血氣虛衰，不能相續(xù)也，心中悸動，知真氣內(nèi)虛也。與炙甘草湯益虛補血氣而復脈。”本病由血氣虛衰復感外邪所致。因真陰虧虛為本病之根本，故方中“用生地黃一斤為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路?！薄督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證》曰：“防己地黃湯，治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”。故方中用生地黃二斤蒸取其汁以補養(yǎng)陰血為主，而以防己、桂枝、防風、甘草四藥酒浸取汁以散風邪也。此含“治風先治血，血行風自滅”之意。

3.2涼血清熱 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》曰：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！北痉绞前俸喜≌沃āＫ^百合病，乃陰虛內(nèi)熱所致精神類疾病，與今之抑郁癥頗為相似。觀其癥狀，全是恍惚去來，不可為憑之象。如“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時?！蔽ㄓ小翱诳啵”愠?，脈微數(shù)”是客觀可憑之證。方中“百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血同治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下，服后大便如漆，則熱除之驗也”。

4 現(xiàn)代藥理研究

4.1補血 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［15］，鮮地黃中含有豐富的梓醇、毛蕊花糖苷、洋地黃苷、地黃多糖、地黃寡糖等有效成分。其中地黃寡糖與地黃多糖均具有促進造血的功能，研究表明［16－17］，地黃寡糖可通過多種途徑激活造血系統(tǒng)中的某些細胞，促使機體分泌多種造血因子，從而增強造血祖細胞的增殖。地黃多糖可明顯促進小鼠骨髓中造血干細胞的增殖，對早晚期紅系祖細胞和粒單系祖細胞的增殖和分化均有明顯促進作用。

4.2 止血梁愛華等［18］研究表明，鮮地黃汁、鮮地黃水煎液、干地黃水煎液均能明顯拮抗阿司匹林誘導的小鼠凝血時間延長，但鮮地黃汁的作用更強，證明鮮地黃汁的止血作用更強。這與《名醫(yī)別錄》中記載的鮮地黃直接搗汁服用治療各種出血性疾病的經(jīng)驗不謀而合。

4.3 其他作用研究發(fā)現(xiàn)［19－21］，鮮地黃中有效成分梓醇與毛蕊花糖苷均具有抗癌、神經(jīng)保護、抗炎等作用，但梓醇在利尿、降血糖及抗肝炎病毒方面作用明顯，毛蕊花糖苷可抑制血小板凝集、抗焦慮等。

5 主治疾病

含有生地黃的3首經(jīng)方，張仲景多將其運用于治療血液、神志方面的疾病。如炙甘草湯用于治療血液大虧復感外邪，血液不足以充盈脈道、濡養(yǎng)心神所致的“心動悸，脈結代”之癥。本病為其人氣血素虧，不耐風寒侵襲所致。太陽為一身之藩籬，主肌表而統(tǒng)營衛(wèi)，外邪侵襲首犯太陽，太陽與少陰相表里，若其人素體陰虧，則直傳少陰，手少陰心主血脈，心氣虛損，無力鼓動血脈，故見心動悸，脈結代等證。因此本病之病機為心陰虧虛，復有寒邪。故方中重用生地黃、麥冬、炙甘草、人參、阿膠、大棗、火麻仁等陰柔之藥補血養(yǎng)陰，加生姜、桂枝、清酒等少量陽剛之品益氣通陽散寒。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、通陽復脈之功。因該方重在滋陰養(yǎng)血，復脈定悸，故又稱“復脈湯”?，F(xiàn)代多將其運用于各型心律失常、冠心病、心肌炎等心系疾病，如崔曉婷［22］通過實驗證明，炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾能顯著降低患者血漿同型半胱氨酸水平及患者心室率，從而減少房顫的發(fā)生頻率。安娜［23］運用炙甘草湯治療60例頻發(fā)室性早搏患者，臨床有效率為90.00%，認為其能有效降低患者早搏發(fā)生頻率，改善患者心率變異性。孫法光［24］以炙甘草湯聯(lián)合輔酶Q10治療心肌炎效果顯著，認為其具有調(diào)整和改善患者體質(zhì)的作用?，F(xiàn)代研究亦證實［25］，炙甘草湯對免疫力低下的大鼠有正向調(diào)節(jié)作用，對氣血兩虛型大鼠心律失常有顯著保護作用。百合地黃湯用于治療心肺陰虛、內(nèi)熱躁擾、神明主宰無權所致的百合病。“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤。諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！北静〔∫蛭疵鳎蚱剿貞n思不斷，或偶觸驚嚇，或傷寒熱病后期，余熱不解，百脈未和。類似現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)衰弱、抑郁癥、癔癥等疾病?！鞍俸喜。唤?jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！币虮静〔C為心肺陰虛、內(nèi)熱躁擾，故方中以百合為君清肺熱，地黃清熱涼血以泄臟腑之瘀濁。實驗證明［26－28］，該方具有抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，被廣泛運用于治療陰虛內(nèi)熱型精神類疾病。防己地黃湯治療血虛生風、陰不制陽所致的“病如狂狀，妄行，獨語不休”之病。原文曰：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮?！北静∫蜓撋L而成。脈浮而無寒熱，故知不兼外邪，陰液大虧，無以濡養(yǎng)心神，陰不制陽，血虛風動，故見如狂、妄行、獨語不休等癥。本病病機為血虛生風，故以大量鮮地黃為君蒸取其汁以峻補其血，用少量防風、防己、桂枝、甘草酒浸取汁以祛風散邪。正如《金匱方論衍義》［29］所云：“桂枝、防風、防己、甘草酒浸絞汁，用是輕清歸之于陽，以散其邪；用生地黃之涼血補陰，熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神也。蓋藥生則散表，熟則補衰，此煎煮法也，又降陰法也。”現(xiàn)代學者師其法而不泥其方，極大地擴展了該方的應用范圍，將其廣泛應用于中風、癲證、郁證、狂證等神志類疾病。如黃仕沛老師將此方用于陰虛證之中風患者，且強調(diào)此方生地黃非重用不足以為功，用量可至180 g［30］。王欣麒等［31］用其治療圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型廣泛性焦慮癥患者，證明其能有效改善患者中醫(yī)證候，且不良反應較小。齊彩蕓等［32］用其治療躁狂癥，療效顯著。

6 小結

張仲景運用生地黃有以下規(guī)律：用量較大，可能跟鮮地黃含有較多水分有關，現(xiàn)代為了更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床療效且保障用藥的安全性，用量為48～92 g。用法方面，靈活多變，常針對不同病情選擇合適的劑型及煎服方法。藥物功效方面，鮮地黃涼血止血之力較強，但張仲景未曾將其用于出血性疾病，而更側重于其補血涼血的功效。治療疾病方面，偏重于治療血液、神志方面的疾病?？傊瑥堉倬斑\用生地黃有章可循，我們應謹遵其法，將其更好地運用于臨床。