危重癥患者ICU獲得性衰弱的早期識別及中醫(yī)護理干預進展

李洪云

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護室 276002

重癥加強護理病房(ICU)是一種將現(xiàn)代化醫(yī)療設備、先進醫(yī)療技術、科學管理體制等集為一體進行醫(yī)療組織管理的科室〔1〕。危重癥患者具有發(fā)病危急、病情嚴重、變化迅速等特點，若救治不當易引發(fā)不良后果。ICU可在人力、技術及物力上給予危重癥患者最佳保障，為其提供隔離場所、先進設備、針對性監(jiān)測及優(yōu)質護理，從而達到良好的救治效果〔2〕。隨著醫(yī)療領域發(fā)展及先進技術引進，ICU危重癥患者的存活率顯著提升，而ICU并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，ICU獲得性衰弱是危重癥患者的常見并發(fā)癥之一〔3〕。 ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是神經肌肉功能紊亂導致的肌無力，多伴有脫機困難、反射減弱、輕癱/四肢癱瘓、肌肉萎縮等癥狀，多累及肢體近端肌肉與呼吸肌，一般不受累面部及眼部肌肉，短期內會增加患者的機械通氣時間、ICU住院時間、治療費用，嚴重影響患者的生活質量〔4〕。有關調查顯示，ICU危重癥患者的ICU-AW發(fā)病率為26%～85%，其中使用皮質類固醇治療膿毒性患者、多器臟衰竭患者的發(fā)病率較高〔5〕。本研究旨在介紹危重癥患者ICU獲得性衰弱的早期識別及中醫(yī)護理干預進展。

1 ICU-AW的早期識別

臨床上根據(jù)不同累及部位可將ICU-AW分為危重病性多發(fā)性神經肌病(CIPNM)、危重病性多發(fā)性神經病(CIP) 、危重病性肌病(CIM)等〔6〕。ICU-AW可誘發(fā)患者出現(xiàn)肺不張、肺炎、呼吸衰竭、壓力性損傷及譫妄等并發(fā)癥，加重患者病情，其虛弱癥狀可持續(xù)至出院后兩年，增加再入院及病死風險〔7〕。有關研究表明，采用適當?shù)脑\斷方法及時對危重癥患者的ICU-AW征兆進行早期識別并實施針對性護理措施可有效促進其神經肌肉功能恢復，改善其預后〔8〕。有研究表明，ICU-AW主要危險因素包括原發(fā)高危疾病、持續(xù)全身炎性反應、長期制動、膿毒癥、多臟衰竭、糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑、高血糖、氨基糖甙類使用、腸外營養(yǎng)等〔9〕。目前臨床上尚無明確的診斷標準，主要通過臨床評估與神經電生理檢查、其他診斷進行早期識別。危重癥患者出現(xiàn)呼吸機脫機困難及四肢無力時，排除諸多導致神經肌肉疾病因素后可考慮為ICU-AW發(fā)生可能，并進行以下早期識別措施。

1.1 臨床評估

目前臨床上常采用英國醫(yī)學研究理事會肌力評分表(MRC-score)〔10〕評估危重癥患者ICU-AW的發(fā)生情況，該量表包括肩部收展與肘部屈伸、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸、腕部屈伸、髖關節(jié)屈伸6個項目，采用雙側檢驗法對機體肌力進行評分，得分范圍為0～60分，0分表示四肢癱瘓，60分表示肌力正常，低于48分評估為ICU-AW，需繼續(xù)進行神經電生理學檢查或肌肉活檢。MRC-score 需要患者按照指令進行測試，昏迷患者不適用此法檢測。最大吸氣壓力(MIP)與最大呼氣壓力(MEP)評估法〔11〕可用于昏迷患者，能更早判斷ICU-AW，由于ICU-AW累及呼吸系統(tǒng)及呼吸肌，因此可通過監(jiān)測患者的MIP與MEP評估其呼吸肌力。夏婧等〔12〕認為MIP與MEP肌力評分具有明顯相關性，MIP小于36cmH2O時可診斷為ICU-AW。切爾西危重癥物理功能評估工具(CPx)〔12〕是由corner等設計的一種專屬ICU-AW患者的數(shù)值與繪畫相貫通的格特曼量表，該量表包含10個項目，每個項目0～5分，總分0～50分，0分表示完全依賴，50分表示完全獨立，將各項目評估結果繪制在一張雷達圖表上，醫(yī)護人員可依據(jù)圖表對患者的疾病程度進行綜合評估，利于對患者的功能特點進行觀察分析。 劉愛明等〔13〕研究顯示，將CPx應用于毒膿性患者早期識別中，可明顯降低其ICU-AW發(fā)病率，提升其治療效果，對改善其臨床預后具有重要作用。

1.2 神經電生理檢查

神經電生理檢查是通過重復電刺激、針刺肌電圖、直接肌肉刺激、神經傳導測定等措施，可有效評估患者周圍神經系統(tǒng)。由于CIP與CIM等多種類型的ICU-AW患者均表現(xiàn)為異常自發(fā)電位及cMAP振幅較低，神經傳導測定與肌電圖功能性特點不能區(qū)分肌無力原因，可利用直接肌肉刺激能將二者進行準確鑒別，具有較準確的診斷價值。有關研究表明，加強神經肌肉功能的檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者并發(fā)ICU-AW情況，為及時采取針對性治療及護理措施提供重要依據(jù)，改善患者臨床預后〔10〕。但電生理學檢查仍存在不足，由于組織水腫、ICU各種放電物質的影響、肢體溫度不同等因素均會影響檢查結果；肌電圖及神經傳導測試均需要專業(yè)受訓的護理人員及特定設備，檢查費用較昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。

1.3 其他診斷方法

①神經肌肉組織的形態(tài)學分析，可通過神經肌肉組織形態(tài)學分析確定危重癥患者的肌凝蛋白缺失、神經肌肉紊亂，更明確蛋白質在重癥四肢癱瘓與毒膿癥患者的作用。但肌肉或神經活檢無確切活檢指征，在臨床應用較少。②生物標記與造影，超聲造影可顯示肌肉厚度，能評估肌肉性質，但缺少對ICU-AW診斷的特異性；CIM患者的血清肌酸激酶會有所升高，但血清肌酸激酶對診斷ICU-AW有特異性及敏感性的研究報道較少。

2 ICU-AW的中醫(yī)護理干預

2.1 病機特點

中醫(yī)學認為〔14〕，以肌無力癥狀可將ICU-AW歸屬為“痿證”“虛損”“大氣下陷”等范疇，《醫(yī)宗必讀》中將“手足痿軟而無力”曰為痿。 中醫(yī)證候調研發(fā)現(xiàn)〔15〕，ICU-AW的發(fā)病與脾、腎、肝三臟依次相關，病性以虛損為主，其發(fā)病機制為重病失治、病中失養(yǎng)、用藥雜誤、調護不利，致先天、后天之本虧虛。胃主受納，脾主運化，共同完成消化吸收及精微輸布，滋養(yǎng)四肢肌肉；脾為后天之本，脾虛則水谷精微不能輸布四肢及濡養(yǎng)肌肉，肝腎虧虛精血不足，不能填髓健骨利筋，漸致肌肉痿廢不用之虛損證候。脾胃虛損之根本，且多殃及他臟，至脾腎兩虛，氣血不足，肢體肌肉失養(yǎng)，但ICU-AW病情較重，精虧血虛，阻滯經絡，兼挾痰風，致肝絡不通。

2.2 中醫(yī)護理措施實施

ICU-AW 的中醫(yī)護理應以健脾補腎為基礎，以疏肝理氣通絡為輔。依據(jù)臟腑之虛實，辨證施護，靈活變通，方可提升療效。具體措施如下：湯藥調理：①脾胃調理，脾胃氣陰兩虛居中，則參苓白術散，脾陽虛生寒方向發(fā)展，則補中益氣湯、香砂六君子湯、丁蔻桂附理中湯；胃陰虛生熱，則補沙參麥、冬飲益胃湯、白虎湯等；②腎系統(tǒng)調理，腎氣陰兩虛居中，則補參芪地黃湯；腎陽虛生寒發(fā)展，則參茸衛(wèi)生丸、桂附地黃湯、參芪桂附地黃湯；腎陰虛生熱則補六味地黃湯、歸芍麥味地黃湯、知柏地黃湯。③肝調理，依據(jù)治肝八法調理方劑：肝郁則用小柴胡湯，以達疏肝之效；肝陰虛則用芍藥甘草湯，以達柔肝之效；肝陽亢則用柴胡加龍骨牡蠣湯，以達鎮(zhèn)肝之效；肝寒則用桂枝湯、吳茱萸湯，以達暖肝之效；肝火則用柴胡清肝湯，以達清肝之效；肝經濕熱則用當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯，以達瀉肝之效；肝血虛則用四物湯、杞菊地黃湯，以達養(yǎng)肝之效；肝絡不通則用牽正散，以達搜肝之效。

飲食療法：以健脾養(yǎng)胃為主，主要選取枸杞、山藥、大棗、百合、蓮子、桂圓、魚肉、豆制品、瘦肉等為主，依據(jù)患者危重癥候特點以魚肉粥、山藥瘦肉粥、枸杞蓮子湯、瘦肉桂圓湯等食補，以達健脾養(yǎng)胃、補腎益血之功效。中醫(yī)學認為〔16〕，飲食滋養(yǎng)是人賴以生存的基礎，飲食達入人體，通過脾胃將水谷精微再輸布全身，并轉化為人體組織及能量，使五臟功能旺盛，氣血充實。

運動調護：ICU危重癥患者多為長期臥床制動，而制動則易致血瘀、肌肉萎縮等癥狀，因此針對患者征候給予針對性運動措施：對氣陰兩虛、心血瘀阻癥患者，指導其進行緩慢太極拳、呼吸操等活動，5～10 min/次，1～2次/d；陽氣虧虛、血瘀水停證者，囑患者以臥床休息為主，根據(jù)患者身體情況適當活動，教會其行龜息大法、呼吸操等，5～10 min/次，1～2次/d。中醫(yī)學認為〔17〕，運動調護以活動筋骨，調節(jié)氣息，靜心凝神暢達通絡，和調肺腑，疏通氣血，以達增強體質之功效。

音樂療法：ICU為封閉式管理模式，長期與家屬隔離，同時面臨疾病的折磨，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情志，而負性情志容易引起肝疏泄失調，致氣滯血瘀加重病情。選用《胡笳十八拍》調養(yǎng)肝臟，該曲目屬金的商音元素稍重，剛好可以克制體內過多的木氣，同時曲中婉轉地配上較為合適屬于水的羽音，水可以滋養(yǎng)木氣，使之柔軟、順暢，以達緩解抑郁、易怒之功效，5～10 min/次，早晚各一次；選用《十面埋伏》調養(yǎng)脾臟，該曲目運用較頻促的徵音和宮音，可使脾胃在樂曲的刺激下，規(guī)律地對食物的消化、吸收，以改善腹脹及胃腸功能之功效，5～10 min/次，餐后30 min后播放；選用《梅花三弄》調養(yǎng)腎臟，該曲目有舒緩的五音搭配，運用五行互生的原理，反復、逐一將產生的能量源源不斷輸送到腎中，以達緩解腎精虧損之功效?！饵S帝內經》中提出五音療疾之說，《左傳》中將音樂比作藥物，音樂療法利用神經活動、共振學原理、審美移情作用于人體組織，達到按摩細胞之功效，刺激肌肉收縮，促進機體血氧供應，利于神經功能恢復，已廣泛應用于調節(jié)抑郁、失眠等身心疾病〔18〕。

中醫(yī)穴位療法：①血瘀停飲征者，針刺足三里、內關、四百等穴位；用食指對中腕、天樞、足三里等進行按摩，以輕至重逐漸增加力度進行按摩，直至能知覺局部酸、脹痛感為止，2～3次/d，10～15 min/次；②腎精虧損且脾胃兩虛征者，予以足三里、三陰交、關元、脾俞、命門、涌泉等穴位按摩，以輕到重逐漸增加力度進行按摩，由輕重逐漸增加力度，直至能知覺局部酸、脹痛感為止，2～3次/d，10～15 min/次；結合吳茱萸貼敷膻中、內關、心俞等穴位，12 h更換一次。中醫(yī)學認為〔19〕，危重癥并發(fā)ICU-AW的患者多由脾腎虛損，尤為脾、腎虛損，氣化功能障礙，濁邪停滯所致，故以健脾補腎穴位調理為基礎，結合對癥穴位調理，以達到改善脾腎之虛損功效。

3 總結

ICU為危重癥患者提供集中且復雜治療護理的場所，由于患者的疾病特殊性及治療護理復雜性，患者通常需臥床制動休息，活動性有限，導致其容易出現(xiàn)ICU-AW并發(fā)癥。中醫(yī)學認為〔20〕，脾主身之肌肉，脾臟可影響他臟，他臟帶病亦可影響脾臟，進而形成多臟同病局面，且脾胃功能失調可造成肌肉靜脈失于充養(yǎng)而致痿癥。由于ICU-AW早期臨床表現(xiàn)不典型，病因復雜，目前臨床上仍缺乏早期識別ICU-AW的“金標準”手段，通常由醫(yī)護人員進行主觀評估，導致早期識別及診斷結果可能存在偏倚，影響患者護理干預效果。中醫(yī)護理可依據(jù)早期識別工具診斷結果，又可結合中醫(yī)辨證優(yōu)勢，可彌補西醫(yī)護理不足，促使診斷結果更為準確，提升患者診斷及治療效果。調查研究顯示〔21〕，ICU護士對ICU-AW的中醫(yī)認知水平不高，且臨床中醫(yī)護理干預較少，嚴重影響患者的臨床預后及遠期功能恢復。因此，臨床上不僅要注重提升危重癥ICU-AW患者的存活率，更要注重其遠期功能恢復及預后。故需加強醫(yī)護人員的早期識別及中醫(yī)護理相關知識培訓，促使其全面認識ICU-AW，提升其對ICU-AW早期識別能力及診斷準確性，進而實施精確性干預措施，改善患者臨床預后。隨著醫(yī)學領域對ICU-AW的不斷深入研究，先進醫(yī)療設備的逐步引進，詢證證據(jù)與中醫(yī)辨證優(yōu)勢相結合，制定ICU-AW中醫(yī)護理標準化流程及質量管理勢在必行，以期全面提升護理效果。

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