李中梓痿證診療思想探微*

金子開(kāi)，郭子為，張思雅，吳可，馬文軒，姚長(zhǎng)風(fēng)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038

李中梓，字士材，江蘇云間南匯人，明清時(shí)著名醫(yī)家，著有《內(nèi)經(jīng)知要》《醫(yī)宗必讀》等。李中梓治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)尚實(shí)，注重中醫(yī)理論的研究，兼取眾家之長(zhǎng)，勤于探索，不僅能汲取前人思想的精華，又有自己新的見(jiàn)解，其重視脾腎，擅長(zhǎng)“別癥、知機(jī)、明治”，注重養(yǎng)生、三因制宜，重視醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。

痿證是指肢體筋脈遲緩、軟弱無(wú)力，日久不能隨意運(yùn)動(dòng)而致肌肉萎縮的一種病證。李中梓對(duì)于痿證的認(rèn)知，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿蹩”的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步發(fā)揮，認(rèn)為“五臟之痿，皆因肺熱最高”。在治則治法上，李中梓認(rèn)為，“不獨(dú)取陽(yáng)明而何取哉”，并在張仲景、李東垣、朱丹溪等的治療方法上進(jìn)行了發(fā)揮與補(bǔ)充，倡導(dǎo)三因制宜，溫補(bǔ)為善，標(biāo)本擇治，其學(xué)術(shù)思想具體體現(xiàn)如下。

1 博采眾長(zhǎng)，遍取各家

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中博采眾家理法，尤其對(duì)于痿證的理法方藥，李中梓更是上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》，下發(fā)各家，遍取諸家學(xué)術(shù)之長(zhǎng)，而不偏執(zhí)，可謂博觀而約取，厚積而薄發(fā)。

1.1 悟各家之理李中梓在《醫(yī)宗必讀》中闡述了痿證的病因病機(jī)與治療大法。如“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿蹩”“論痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也？陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也［1］?！痹诖蠖我谩端貑?wèn)·痿論》原文之余，李中梓更是發(fā)揮經(jīng)義，詳盡注解，如“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋也”，李中梓注：“此言五臟之痿，皆因肺熱最高，故為臟長(zhǎng)，覆于心上，故為心蓋?！保?］因五臟痿證皆先責(zé)肺熱，次傳諸臟，故可知肺為臟之先受邪者，必居高位，為諸臟之長(zhǎng)，且覆蓋心上。李中梓以后文釋前文，真正從整體把握經(jīng)文，融會(huì)貫通。其又下發(fā)各家，吸取李東垣、朱丹溪之學(xué)。李中梓在闡述痿證病機(jī)時(shí)，多從李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》“內(nèi)傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷”［2］，并由此著重發(fā)揮痿證的內(nèi)傷病因，“失亡，不得，則悲哀動(dòng)中而傷肺，氣郁生火……故熱而葉焦。”［1］闡述痿證治療方法方面，李中梓援引朱丹溪瀉南補(bǔ)北法：“瀉南方則肺金清，而東方不實(shí)，何胃?jìng)校垦a(bǔ)北方則心火降，而西方不虛，何肺熱之有？”［3］李中梓認(rèn)為，瀉南補(bǔ)北法實(shí)際就是用藥攻中寓補(bǔ)，間接顧護(hù)了在痿證診療中有特殊意義的肺脾二臟，此法足以治療大部分內(nèi)傷致痿。由此可見(jiàn)，李中梓不拘于時(shí)，真正透悟各家學(xué)說(shuō)。

1.2 集諸師之方在痿證附方中，可見(jiàn)李中梓對(duì)于張仲景、李東垣、朱丹溪等的方藥比較推崇，且尤為重視張仲景和朱丹溪的方藥。李中梓善用張仲景之大承氣湯論治痿證可謂創(chuàng)見(jiàn)，大承氣湯本陽(yáng)明腑實(shí)證主方，蓋痿證多內(nèi)傷勞役，體虛不堪攻伐，然李中梓辨治此痿案，認(rèn)為痿證雖以實(shí)熱壅體為標(biāo)，內(nèi)傷為本，然可用此方先下，后予以補(bǔ)虛即可，其大膽活用經(jīng)方，足見(jiàn)其透讀《傷寒論》，從病機(jī)角度理解經(jīng)方，異病同治，運(yùn)用于后世證治。論及朱丹溪方藥時(shí)，則多理法結(jié)合，多處化用《丹溪心法·痿》的內(nèi)容，如“挾濕熱，健步丸加黃柏、蒼術(shù)、黃芩或清燥湯。濕痰，二陳、二妙、竹瀝、姜汁［4］?！鼻覍?duì)丹溪治痿名方之虎潛丸、補(bǔ)陰丸多有收錄并臨證化裁之，不拘一家，不泥成方之見(jiàn)，如此足以應(yīng)對(duì)臨證病情之千變?nèi)f化，更能有效指導(dǎo)臨床。

2 病機(jī)明晰，理法善備

李中梓在痿證論治過(guò)程中思路明晰，理法明確，最崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言，發(fā)皇古義，下采各家，在痿證病因病機(jī)與治療方法等方面對(duì)以后的臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

2.1 病因病機(jī)李中梓對(duì)于痿證病因病機(jī)的闡述，多有發(fā)明。李中梓法宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿蹩”之論，認(rèn)為五臟雖各有痿證，然需獨(dú)重手太陰肺經(jīng)。手太陰肺經(jīng)，為五臟之長(zhǎng)，位居最高，故“言五臟之痿，皆因肺熱最高”［1］。李中梓認(rèn)為痿證多由七情六淫等內(nèi)傷因素所致，內(nèi)傷氣熱是痿證的重要病機(jī)，有所失亡、不得等皆可致使氣郁生火，故“氣熱則五臟之陰皆不足，此痿蹩所以生于肺也。五臟雖異，總名痿蹩”。

2.2 治療方法李中梓秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療原則之余，進(jìn)一步闡述，五臟雖各有痿，然應(yīng)分而治之，但分治之余，不應(yīng)遺忘足陽(yáng)明胃經(jīng)之固護(hù)。胃居中焦而運(yùn)化水谷，胃受邪則血?dú)馍伲y以潤(rùn)養(yǎng)宗筋，故宗筋縱弛，體痿不用。五臟痿皆因肺熱，而肺金受邪，肝木無(wú)所制必侮其所勝，中焦脾胃皆受其克?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》云：“胃氣一敗，百藥難施。”［1］李中梓論治痿證尤其注重胃氣的固護(hù)，其法同丹溪“瀉南補(bǔ)北”之法，在間接調(diào)治脾胃之余，更附言“若胃虛減食者，當(dāng)以芳香辛溫之劑治之，若拘于瀉南之說(shuō)，則胃愈傷矣”。筆者認(rèn)為，李中梓論治痿證理法尤其明晰，其進(jìn)一步闡釋了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中手太陰肺、足陽(yáng)明胃在痿證中扮演的特殊角色，環(huán)環(huán)相扣，不失古法之余博采后賢之說(shuō)，堪為治痿之典范。

3 臨證診療，獨(dú)具匠心

3.1 不泥成方，三因制宜李中梓治療痿證臨證多有神效，最重要的原因是其注重臨證辨治，不泥成方。如《里中醫(yī)案》載：“蘇淞道萬(wàn)玄圃，神氣不充，兩足酸軟。服安神壯骨，服補(bǔ)腎養(yǎng)陰，服清熱祛濕，卒不效也［5］?！鄙w此案所載痿證，時(shí)醫(yī)不經(jīng)辨證，直予成方，故三易而無(wú)效也。李中梓辨治后云：“六脈沖和，獨(dú)有中州澀而無(wú)力［5］?！彼炫c補(bǔ)中益氣湯加蒼術(shù)，即日而愈。李中梓認(rèn)為，臨證病機(jī)千變?nèi)f化，不能以一定之法、一定之方應(yīng)無(wú)窮之變，而應(yīng)著眼病機(jī)，臨證具體分析，活用前人之妙方，加減化裁，從這個(gè)角度來(lái)看，古方今用是可實(shí)現(xiàn)的。故此，李中梓對(duì)五臟痿的具體論治不予成方，而只給予此證相類之藥，如“心氣熱則脈痿，鐵粉、銀箔、黃連……犀角之類”。先經(jīng)辨證，再以此證相類之藥組方并酌情加減化裁之，由此圓機(jī)活法，因病而制方，真正體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治精神。

李中梓臨證亦極具宏觀格局，注重三因制宜，其中尤以因人制宜、因時(shí)制宜而出彩。因人制宜：《醫(yī)宗必讀·富貴貧賤治病有別論》云：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力。”［1］李中梓論治“崇明文學(xué)倪君儔”案中，四診合參后予以十全大補(bǔ)湯加秦艽、熟附子，蓋文學(xué)者，古之通儒典而仕者，其必勞心甚于勞力，故宜于補(bǔ)正，不宜妄加攻伐。此外，李中梓亦注重患者先天體質(zhì)，《醫(yī)宗必讀·不失人情論》云：“陽(yáng)臟者宜涼，陰臟者宜熱，耐毒者緩劑無(wú)功，不耐毒者峻劑有害。”［1］患者先天體質(zhì)不同，易致之病亦不同，對(duì)于藥物的耐受力亦不同，臨證只有宏觀考慮，充分掌握個(gè)體差異，才能有所成效。因時(shí)制宜：《醫(yī)宗必讀·痿》云：“若痿發(fā)為夏天，俗稱疰夏，其原因有二，一為腎與膀胱，治宜清暑益氣湯，一為脾濕傷腎，癥見(jiàn)目昏花、耳聾鳴、腰膝無(wú)力，治宜當(dāng)歸、生地黃……”李中梓因時(shí)制宜，將夏日之痿責(zé)之于腎、脾、膀胱，而不死守“肺熱葉焦”之說(shuō)，多從外感立論，夏日暑濕困重犯體，唯清暑益氣湯之升陽(yáng)固表、當(dāng)歸、生地黃屬滋陰活血藥，堪治此夏日之痿，若一味補(bǔ)益陽(yáng)明，不顧濕阻中焦，則愈補(bǔ)愈膩，易成痰飲，更重其病。此處足見(jiàn)李中梓對(duì)于痿證病機(jī)把握之靈活，考慮之周全。

3.2 溫補(bǔ)為善，共治脾腎自元代朱丹溪學(xué)派“滋陰論”興起，延至明代，世醫(yī)未全解朱丹溪之意，舉世皆用，逐漸發(fā)展成濫用苦寒傷脾的局面，為矯枉過(guò)正，以薛己為首的溫補(bǔ)學(xué)派興起。朱丹溪以“陽(yáng)常有余，陰常不足”的陰陽(yáng)對(duì)立論為滋陰派立論，而實(shí)際上，從朱丹溪學(xué)派至溫補(bǔ)學(xué)派思想的發(fā)展歷程來(lái)看，是從陰陽(yáng)對(duì)立論逐漸走向陰陽(yáng)一體論［6］。李中梓作為明代溫補(bǔ)學(xué)派的代表，雖然注重陰陽(yáng)一體的平衡，指出陰陽(yáng)“宜平不宜偏”，然在陰陽(yáng)關(guān)系中更強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性?！秲?nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》云：“陽(yáng)氣生旺，則陰血賴以長(zhǎng)養(yǎng)；陽(yáng)氣衰殺，則陰血無(wú)由和調(diào)，此陰從陽(yáng)之至理也?！保?］陰血長(zhǎng)養(yǎng)需得陽(yáng)氣煦旺推動(dòng)，而陽(yáng)氣生發(fā)又需陰血滋養(yǎng)，由此陰陽(yáng)方可平調(diào)、氣血方可生發(fā)，人體陰平陽(yáng)秘，得氣血生養(yǎng)，則痿從何來(lái)？而在陰陽(yáng)、氣血兩對(duì)矛盾中，李中梓更加注重氣、陽(yáng)，《醫(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》云：“故氣血俱要，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰陽(yáng)并需，而養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上?！保?］陽(yáng)氣為人身至寶，陽(yáng)生則長(zhǎng)，旺則壯，衰則病則老，敗則夭則亡。故無(wú)論防病治病均應(yīng)以養(yǎng)陽(yáng)為主，補(bǔ)氣為要［8］。在痿證的臨床用藥中，李中梓亦貫穿其重陽(yáng)思想。李中梓極通藥理，將藥物的性味與自然界現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)，《醫(yī)宗必讀·藥性合四時(shí)論》云：“藥性之溫者，于時(shí)為春，所以生萬(wàn)物者也，藥性之熱者，于時(shí)為夏，所以長(zhǎng)萬(wàn)物者也?！保?］春夏是一年中陽(yáng)氣最旺盛的季節(jié)，故溫?zé)嶂幾钪L(zhǎng)一身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣得行，生機(jī)自發(fā)，則一身元?dú)鈦?lái)復(fù)，雖大虛之證亦可回也。其藿香養(yǎng)胃湯重用藿香為君，白術(shù)、人參為臣，藿香甘溫合中，芳香醒脾；白術(shù)、人參俱溫和君子，燥濕健脾，大補(bǔ)元?dú)?，君臣相伍，中?yáng)自可上升下降，充養(yǎng)一身，輔以溫?zé)嶂胂摹跛?、砂仁散寒降逆，其品皆以炒制，其火助溫成熱，使和中補(bǔ)虛之功更加顯著，中州得固，氣血生發(fā)無(wú)虞，痿不復(fù)存。

李中梓治療痿證臨證用藥除注重溫煦脾陽(yáng)外，亦注重腎陽(yáng)的固攝。在脾腎這對(duì)先天之本和后天之本的補(bǔ)養(yǎng)中，李中梓并重之，《醫(yī)宗必讀·虛癆》云：“脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也。”［1］除此之外，李中梓進(jìn)一步提出理脾不拘于辛燥升提，治腎不泥于滋膩呆滯［5］。查其治療骨痿諸方，溫補(bǔ)腎陽(yáng)不濫用桂枝、附子，而多以補(bǔ)陽(yáng)益精之肉蓯蓉、助陽(yáng)堅(jiān)骨之菟絲子等為主藥。其自創(chuàng)之神龜滋陰丸由丹溪之大補(bǔ)陰丸加減化裁而來(lái)，去滋補(bǔ)膩滯之熟地黃，仍以四兩龜板為君，而僅加一兩鎖陽(yáng)、枸杞子，半兩干姜，法同六味丸加少量桂枝、附子為八味丸，意不在補(bǔ)火，而在生火，最具少火生氣之妙。蓋如吳謙云：“且形不足者，溫之以氣，則脾胃因虛寒而致病者固痊，即虛火不歸其原者，亦納之而歸封蟄之本矣”。

3.3 標(biāo)本擇治，按施三法《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》云：“標(biāo)本先后者，受病為本，見(jiàn)證為標(biāo)；五虛為本，五邪為標(biāo)?！庇陴糇C論治方面，李中梓極具出彩的一點(diǎn)便是以痿證為本，而以其余伴隨癥狀為標(biāo)，根據(jù)具體情況靈活標(biāo)本擇治。在“太學(xué)朱修之”案中，李中梓診后查其“八年廢痿，然六脈有力，飲食若常，此實(shí)熱內(nèi)蒸，心陽(yáng)獨(dú)亢?！奔眲t治其標(biāo)，當(dāng)急瀉心火、除內(nèi)熱也?！秳h補(bǔ)頤生微論·明治論》云：“三法者，初中末也。一曰初法，當(dāng)用峻猛，緣病新暴，感之輕，發(fā)之重，以峻猛之藥亟去之。二日中法，當(dāng)用寬猛相濟(jì)，緣病非新非久，須緩急得中，養(yǎng)正去邪，相兼治之。三日末法，當(dāng)用寬緩，藥性乎善，廣服無(wú)毒，取其安中補(bǔ)益，緣病久邪去，正氣日微也。”于此案的論治中，李中梓充分運(yùn)用了三法：先以峻猛重劑承氣湯攻下熱結(jié)，救陰瀉熱，下六七服后，患者左足已能伸縮；次以承氣湯合人參湯，并服黃連、黃芩、大黃共制之蜜丸，攻補(bǔ)并行，且于攻中寓補(bǔ)，一月之內(nèi)，則數(shù)年之積滯盡去，四肢可舒展也；末以天門冬、生地黃、人參之三才膏益肺脾腎，補(bǔ)氣生津。蓋雖因?qū)崯岱e滯成疾，且實(shí)熱已祛，而久病必虛，積滯已去而內(nèi)里空虛，當(dāng)以藥助長(zhǎng)正氣，善養(yǎng)調(diào)服，如此方可邪去正安。李中梓這種標(biāo)本擇治、臨證明機(jī)并且分階段靈活施治的痿證診療思路，是對(duì)痿證更深層次地理解，大大拓寬了補(bǔ)陽(yáng)明的治療方法，對(duì)當(dāng)代痿證的臨床治療多有指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語(yǔ)

李中梓作為明代溫補(bǔ)學(xué)派大家，論治痿證法宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，下啟諸家，其臨證尤重發(fā)揮辨證論治精神，不妄投成方，注重因時(shí)、因地、因人三因制宜。此外，李中梓針對(duì)痿證虛損的性質(zhì)，以溫補(bǔ)為善，善用溫藥補(bǔ)陽(yáng)，并注重先后天之本脾腎的顧護(hù)。最具價(jià)值的是，李中梓論治痿證極具宏觀格局，以痿證為本，其余伴隨癥狀為標(biāo)，標(biāo)本擇治，或以初法攻伐、中法既濟(jì)、末法寬補(bǔ)三法分階段論治痿證，此更是對(duì)痿證深層次的把握。李中梓集諸家理論與經(jīng)驗(yàn)之大成思想，對(duì)于既往醫(yī)家思想又有更深層次地解讀與創(chuàng)新，圓機(jī)活法，古法新用，由此對(duì)后世痿證診療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。