魏瑋從“虛、滯、郁、瘀”論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗*

蘇曉蘭，楊 晨，張 濤，國 嵩，毛心勇，楊 洋，陳 琳，魏 瑋

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點實驗室，北京 100102；3.北京市密云中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病變主要累及直腸、結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥性腸病，該病發(fā)病率和患病率高，治療缺乏特異性，治愈難度大，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅患者的健康[1-4]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“久痢”“休息痢”“腸風(fēng)”等范疇，病位在大腸，與外感時邪、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷、脾腎不足等因素有關(guān)[5-7]，病理因素主要有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁、脾虛、腎虧等[8-11]。魏瑋教授（以下尊稱魏師）師承國醫(yī)大師路志正，數(shù)十年來致力于脾胃病證治研究，對本病見解獨(dú)到，學(xué)驗俱豐，魏師認(rèn)為本病為虛實夾雜之證，活動期為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，緩解期為正虛邪戀，運(yùn)化失健。濕熱相合，郁滯膠結(jié)，虛瘀同病，即“虛、滯、郁、瘀”相互夾雜而為病。筆者有幸侍診多年，現(xiàn)將魏師從“虛、滯、郁、瘀”論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 虛

“虛”即不足，主要體現(xiàn)在先天不足和后天失養(yǎng)兩方面，是指機(jī)體陰陽與氣血津液精等物質(zhì)的匱乏與失衡，還包括機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官、組織受損而導(dǎo)致的功能失調(diào)與衰退，即機(jī)體適應(yīng)能力、防御能力和修復(fù)能力的下降[12]。《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！贝思粗^“虛”為發(fā)病的基礎(chǔ)：無虛則無病，既病必有虛。UC為外界環(huán)境因素作用于易感人群引發(fā)免疫功能紊亂導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)[13-14]，病程遷延且易反復(fù)發(fā)作，屬中醫(yī)學(xué)于“久痢”“腸風(fēng)”等范疇。UC因“虛”致病，魏師認(rèn)為“虛”乃機(jī)體免疫功能下降，亦為正氣不足，與脾腎密切相關(guān)，主要包括脾氣虛弱、脾陽不足和腎陽虧虛，與脾腎二臟關(guān)系尤為密切。先天稟賦不足或素體虛弱，脾虛失運(yùn)，清陽不升；或病程遷延，久瀉傷陽，脾陽不足，溫煦失司；或年老體衰，腎陽虧虛等。無論是活動期亦或是緩解期，皆可“傷脾損腎”，進(jìn)而脾腎兩衰。正氣不足，氣血不調(diào)，濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司，因虛致病，出現(xiàn)腹痛、泄瀉，或見里急后重等。

治療上，魏師重視脾腎互濟(jì)，臨證強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)先天、壯后天”，方選四神丸加減以溫腎健脾，常以補(bǔ)骨脂、肉豆蔻補(bǔ)腎陽，溫下元，兼以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，暖中土，運(yùn)脾陽，以達(dá)溫腎散寒、暖脾止瀉之效。對于UC伴乏力懶言、肛門下墜脹等中氣下陷者，擅用“補(bǔ)藥之長”黃芪，氣虛甚者用量逐次遞增，慢調(diào)體質(zhì)，可由30 g漸至120 g，量大力宏，顧護(hù)后天之本，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”；對于UC陽虛肢冷明顯者，予桂枝溫通經(jīng)脈；陰寒盛者，常予炮附子溫陽散寒，既可溫腎陽以祛寒而補(bǔ)先天，又可暖脾胃以健運(yùn)而壯后天[15]。

2 滯

“滯”本義為凝積、不流通、不靈活?！墩f文解字》：“滯，凝也?！蔽簬熣J(rèn)為“滯”并非單指一物一事，凡是能使機(jī)體穩(wěn)健運(yùn)行失常之象皆可歸于“滯”，如濕阻、熱郁、血瘀、痰凝等；“滯”而為病亦與氣機(jī)紊亂失衡密切相關(guān)。UC常因多種內(nèi)外因素導(dǎo)致臟腑功能紊亂，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯，大腸傳導(dǎo)失司，故見腹痛、腹瀉。發(fā)作期以濕熱為主，濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，氣血搏結(jié)，血絡(luò)受損，谷氣下流則下痢赤白、里急后重；濕、熱、痰、瘀等邪毒蓄積腸腑，久滯不祛，故見病勢纏綿、遷延難愈。緩解期多虛實并見，即便濕熱邪毒已散，氣機(jī)仍難以流轉(zhuǎn)復(fù)原，“滯而為虛、虛而為滯”，癥見痢下赤白量少、身痛肢乏、面色晦暗等。《類證活人書·傷寒下利》言：“休息痢，經(jīng)年不愈，緣初起失于通利，致濕熱之邪留于沖任之間，久則氣血愈陷，清陽不升，故久遠(yuǎn)不休?！敝委熒?，魏師注重調(diào)暢氣機(jī)、通利腸腑經(jīng)絡(luò)，以通祛疾，包括行氣調(diào)腸通滯、清熱化濕除滯、調(diào)氣和血行滯等多方面。

“治痢調(diào)氣則后重自除”，魏師臨證常以苦辛性溫之厚樸以行氣厚腸，苦泄性寒之枳實以清腸腑積熱，二藥配伍，溫涼并行以行氣調(diào)腸通滯；敗醬草清熱解毒，擅排癰膿，黃連入大腸經(jīng)，擅清熱燥濕解毒，配以四君子湯健脾益氣，使脾健而行其運(yùn)化濕滯之職，諸藥合用，共奏清熱化濕除滯之功；調(diào)氣和血行滯常以白芍養(yǎng)血合營，緩解止痛，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，葛根止瀉升清陽，體現(xiàn)“行血則便膿自愈”之意；《醫(yī)林改錯》曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！比艋颊咭蚰撗惴磸?fù)應(yīng)用止血藥、苦寒藥則致血瘀更甚，臨床多見腹部刺痛，痛處固定，便中帶暗紅膿血，舌暗伴瘀點等，活血化瘀祛滯之法擅用丹參、當(dāng)歸、紅花等活血化瘀，配以醋延胡索、郁金等行氣活血。

3 郁

“郁”表示憂愁，亦有積聚、凝滯之意。“郁”是一種病機(jī)概念，一般為情志異常所產(chǎn)生[16]。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄夺t(yī)碥》中：“百病生于郁……或郁于氣，或郁于血，病斯作矣?！薄坝簟鄙俨?，與情志密切相關(guān)，“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”，七情太過，影響臟腑氣機(jī)，干擾氣血運(yùn)行，氣機(jī)阻滯、血運(yùn)不暢，甚則積凝滯塞，亦即為“郁”，因此，郁又是一種病理產(chǎn)物。UC作為一種結(jié)腸慢性遷延性炎性腸病，治療缺乏特異性，且反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，大出血、腸穿孔、多器官受累、癌變等局部和全身并發(fā)癥多[4]，加之現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、生存競爭激烈、工作壓力大、人際關(guān)系復(fù)雜及對未來不可預(yù)知等容易使人產(chǎn)生不良情緒，包括緊張、孤獨(dú)、恐懼、焦慮、抑郁、狂躁等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[5,13]。

魏師認(rèn)為“郁而為病”應(yīng)用于現(xiàn)代心身疾病具有普適性，“郁”在UC發(fā)病中具有重要作用，與心、肝、肺密切相關(guān)。心主神志，情志不暢，擾亂人體之“神”，影響腸腑功能調(diào)控異常，反之，腸腑功能的異常也會影響患者的情志，進(jìn)入“郁而為病”惡性循環(huán)。UC的發(fā)生與發(fā)展多與負(fù)面事件密切相關(guān)，或每因抑郁、惱怒、緊張等情緒改變而致病情加重或復(fù)發(fā)者，屢見不鮮，這給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)[17]。在診療過程中，魏師重視心理疏導(dǎo)，常通過解釋、安慰、開導(dǎo)、鼓勵等心理暗示法來解緩患者精神壓力，幫助患者增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

肝主疏泄，條達(dá)全身氣機(jī)，肝氣不舒，肝經(jīng)不利則水谷不化、腸腑壅塞、水谷下迫。魏師認(rèn)為UC脾氣虛衰，肝木易乘侮，致中焦經(jīng)絡(luò)失和而發(fā)病，即謂“陽明胃土已虛弱，厥陰肝風(fēng)振動”。對于UC兼有胸脅脹悶、噯氣食少、眠差心煩，或每因情志不暢而發(fā)生腹痛腹瀉、矢氣頻作者，結(jié)合舌脈，常合用柴胡疏肝散、痛瀉要方治以疏肝理氣、調(diào)肝扶脾，擅用玫瑰花、綠萼梅、合歡花等輕清展氣，疏肝解郁；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，調(diào)肝怡情?！端幮哉摗费札埞恰爸鹦皻?，安心神”?！逗Ｋ幈静荨费阅迪牎叭幔蝹疅崽?，能補(bǔ)養(yǎng)安神”。對于常年焦慮抑郁，難以緩解，魏師用此藥對，量大力專，重鎮(zhèn)安神鎮(zhèn)驚澀腸以祛“郁”。

《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)，是以理大便必須調(diào)肺氣也。”肺與大腸相表里，大腸以通為用，肺氣以降為和，大腸的傳導(dǎo)賴于肺氣的宣發(fā)肅降。肺氣郁閉，失于宣肅，水液正常輸布代謝失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，肺臟“郁”而為?。弧蹲C治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁固，時時欲去，后重不已”[18]。可見肺之“郁”“虛”均與腸道疾病相關(guān)，“郁”“虛”同病。治療上，魏師常用苦杏仁配枳殼以肅降肺氣開肺郁；《本草備要》云桔梗治“下痢腹痛”，又可兼有排膿治痢之效，用桔梗開宣肺氣，使上竅開泄，下竅解壅，助大腸傳導(dǎo)有度，進(jìn)而緩解便意頻頻、里急后重等腸腑郁滯不通之象。

4 瘀

《說文解字》說：“瘀，積血也。”“瘀”，有瘀積、瘀滯之意。“瘀”既是某些疾病或久病的病理產(chǎn)物，又可成為致病因素?！堆C論》：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)”。魏師認(rèn)為“瘀”與“滯”密不可分：廣義來講，凡“瘀”者皆屬于“滯”；狹義而言，血瘀常由氣滯引發(fā)?！吨T病源候論》：“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也?！薄端貑枴け哉撈罚骸安【萌肷睿瑺I衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通”；《難經(jīng)》：“氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血后病也”；清代傅山明確指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯”。國醫(yī)大師顏德馨更是提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”，認(rèn)為“久病、頻發(fā)之病從瘀，久虛羸瘦從瘀，久積從瘀，常法論治不效者從瘀”。

魏師認(rèn)為本病遷延難治，UC患者常伴血液高凝狀態(tài)[19]，病情進(jìn)展及癌變的發(fā)生，與“瘀而為病”形成的“微癥瘕”密切相關(guān)。對UC兼瘀者，魏師采用分級祛瘀通絡(luò)、滌蕩邪毒的治法。瘀病初起，魏師采用丹參、川芎、紅花等以行氣活血、通經(jīng)祛瘀；瘀阻氣滯，“滯、瘀”同病，常選用破血逐瘀之三棱、莪術(shù)；瘀血凝結(jié)，“虛、瘀”同病，病邪痼結(jié)難解，內(nèi)生癥瘕積聚，加用土鱉蟲、地龍等血肉有情之品以搜剔絡(luò)中之瘀、攻堅破積。

5 驗案舉隅

患者，女，34歲，2017年6月18日初診。主訴：間斷黏液膿血便2年，加重1個月?；颊?年前無誘因出現(xiàn)黏液膿血便，每日十余次，伴腹痛、乏力、發(fā)熱，體溫37.3℃左右，行腸鏡檢查結(jié)合病理診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。經(jīng)口服醋酸潑尼松片、美沙拉嗪腸溶片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊治療，激素減停后繼服美沙拉嗪腸溶片，1 g/次，4次/d，未再出現(xiàn)便血及不適。1個月前自行將美沙拉嗪腸溶片減量至1 g/次，3次/d，再次出現(xiàn)黏液膿血便，5～6次/d，伴乏力，遂就診于我院門診，考慮潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)可能性大?？淘\：黏液膿血便，5～6次/d，腹痛，乏力，納差，眠差，小便調(diào)。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部平軟，右側(cè)腹壓痛；舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：血紅蛋白110 g/L；大便：潛血（+）、紅細(xì)胞18～24/HP、白細(xì)胞 滿視野/HP；便球桿比1∶10；血清白蛋白36 g/L，C-反應(yīng)蛋白15.09mg/L；血沉57 mm/h，纖維蛋白原4.42 g/L（正常值2～4 g/L），D-二聚體1.85 mg/L（正常值0～0.55 g/L）；抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、類風(fēng)濕抗體二項、抗中性粒細(xì)胞胞漿髓過氧化物酶抗體（ANCA-MPO）、抗中性粒細(xì)胞胞漿蛋白酶抗體（ANCA-PR3）均未見異常；電子腸鏡見降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處黏膜粗糙，彌漫小潰瘍灶形成，散在片狀黏膜下出血伴，碰觸易出血；乙狀結(jié)腸散在片狀充血斑，直腸黏膜光整，近肛緣處散在片狀潰瘍灶，覆白苔。中醫(yī)診斷：久?。ㄆ⒛I不足，濕熱蘊(yùn)腸），西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。治以溫腎健脾，清化濕熱，調(diào)氣和血，澀腸止瀉。處方：補(bǔ)骨脂30 g，肉豆蔻30 g，烏梅15 g，敗醬草30 g，黃連6 g，木香（后下）10 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，麩炒枳實15 g，太子參15 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

2診：2017年7月2日，患者服藥后黏液膿血便明顯減少，日行二三次，乏力好轉(zhuǎn)，無明顯腹痛，納眠佳，小便調(diào)，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方減敗醬草、枳實。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。

服藥后，患者每日排便二三次，便中無膿液，可見少量血絲，輕微乏力，無腹痛，納眠佳，小便調(diào)，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)?；颊邅砭┎槐?，守方治療2個月余。復(fù)查腸鏡：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜廣泛多發(fā)白色瘢痕及孤立或簇狀或長條狀結(jié)節(jié)樣增生清晰，部分表面明顯充血發(fā)紅；病理示：多發(fā)炎性或增生性息肉。

按語：該患者以黏液膿血便為主癥就診，屬中醫(yī)“久痢”范疇。病機(jī)為脾腎不足、濕熱蘊(yùn)腸，治以溫腎健脾、清化濕熱、調(diào)氣和血、澀腸止瀉。方以補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，肉豆蔻暖脾運(yùn)陽，與烏梅共用以澀腸止瀉，共為君藥，白術(shù)、太子參、茯苓、炙甘草為四君子湯，健脾益氣共為君藥，是脾健而行其運(yùn)化水濕之職，不止瀉而瀉自止；黃連清熱燥濕，敗醬草解毒排膿，白芍養(yǎng)血合營，緩解止痛，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了“行血則便膿自愈”之意；葛根止瀉升清陽；枳實、木香理氣調(diào)肝降濁陰，一升一降調(diào)理氣機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎健脾、清腸化濕、調(diào)氣行血、澀腸止瀉之功效。

6 小 結(jié)

UC病機(jī)復(fù)雜，治療上更需抓住核心病機(jī)。若UC“虛”而為病，臨證予“補(bǔ)先天、壯后天”以彰顯溫腎健脾之功；若“滯”而為病，需注重調(diào)暢氣機(jī)、通利腸腑經(jīng)絡(luò)，以通祛疾；若“郁”而為病，應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，疏肝宣肺、澀腸行郁；若“瘀”而為病，可予祛瘀通絡(luò)、滌蕩邪毒。本病活動期主要表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)；緩解期多為正虛邪戀，運(yùn)化失健，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧?！疤?、滯、郁、瘀”是魏師診治UC病機(jī)新認(rèn)知，既傳承了中醫(yī)傳統(tǒng)理論，又符合現(xiàn)代疾病的特點。UC作為一特殊難癥痼疾，臨證需靈活掌握溫腎健脾、清腸化濕、疏肝健脾、活血通絡(luò)、扶正祛邪等方法辨證施治，方顯療效。