再論桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的病機(jī)與證治

郭振環(huán)，曲 夷，徐勤磊

（1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇 淮安 223001；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證見于《傷寒論》第28條，歷代醫(yī)家對于該條文的注解見仁見智，但深究其病位病機(jī)頗顯含糊，造成這種情況的原因一方面在于對該條文中“仍”字的覆蓋范圍不夠明確，另一方面是對桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中桂枝與芍藥的取舍爭議頗多。針對這種情況筆者將28條作為一則案例來進(jìn)行解讀，通過分析其所述的癥狀與病因病機(jī)來推測張仲景（以下簡稱仲景）的診療過程，得出結(jié)論，并通過分析該方的桂枝、芍藥去留之爭進(jìn)行佐證。現(xiàn)從以下幾方面展開論述。

1 病程推測與病因病機(jī)分析

根據(jù)《傷寒論》第28條所述，“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”，分析這段條文的關(guān)鍵在于確定“仍”字的覆蓋范圍?，F(xiàn)在普遍觀點(diǎn)認(rèn)為：“仍”字覆蓋的是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“翕翕發(fā)熱”“無汗”“心下滿微痛”“小便不利”5個(gè)癥狀，也就是說患者在“服桂枝湯，或下之”之前就有以上癥狀。

針對這種觀點(diǎn)，假設(shè)如果該患者一開始就具備以上5個(gè)癥狀，而其中“心下滿微痛”“小便不利”為里證，仲景必定不會用適用于太陽中風(fēng)證的桂枝湯來治療，小便不利為水液代謝障礙而非可下之證，心下滿非承氣湯證之腹部脹滿，仲景在205條中明確提出“陽明病，心下硬滿者，不可攻之”。由此推知，“心下滿微痛，小便不利”是“服桂枝湯，或下之”后新發(fā)的癥狀。而仲景之所以對該患者使用汗下之法，說明必有可汗、下之證，在條文中“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“翕翕發(fā)熱”是可汗之證，故仲景用桂枝湯發(fā)汗解表，而汗后病不解，這是由于汗不得法，表證未解，此時(shí)為何要用下法呢？必然是經(jīng)過發(fā)汗后，出現(xiàn)“可下之證”，而下后仍不解，說明此“可下之證”并非真實(shí)可下，而是表現(xiàn)出一種可下的假象從而導(dǎo)致了仲景的誤診，那么這種假象的表現(xiàn)應(yīng)為哪種癥狀呢？由前文可知，仲景用桂枝湯而不得法，而在第12條桂枝湯證的方后注中指出汗不得法的表現(xiàn)為“汗出如水流漓”，這一癥狀與大承氣湯證之“手足濈然汗出”的表現(xiàn)有類似之處，而作為陽明三急下證的253條中有“發(fā)熱汗多”需急下的論述，這與本條服桂枝湯后仍發(fā)熱汗出的表現(xiàn)也相類似。

由此可以推知，仲景將服桂枝湯不得法出現(xiàn)的發(fā)熱汗出不解診斷為可下之證而用誤用下法，下后導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，汗出轉(zhuǎn)為“無汗”，內(nèi)陷之邪氣與水飲結(jié)于中焦，中焦氣化不利則“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的水液代謝途徑發(fā)生障礙，水飲結(jié)于中焦出現(xiàn)心下滿微痛，結(jié)于肺影響其宣發(fā)肅降功能，肺主皮毛，肺氣不利，陽氣怫郁不得越則“翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”等體表癥狀未能解，水飲結(jié)于膀胱，則膀胱氣化失常出現(xiàn)“小便不利”。李慧敏等[1]認(rèn)為此方的病機(jī)為痰飲內(nèi)阻，引發(fā)表氣失和，而呈外寒內(nèi)飲證；劉偉等[2]認(rèn)為此證屬于水飲之邪致病的類表證。

通過對《傷寒論》第28條診療過程的推演，可以得出以下結(jié)論：患者原本癥狀表現(xiàn)為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”“翕翕發(fā)熱”，為太陽中風(fēng)證，汗不得法后誤用下法導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，出現(xiàn)“無汗”，邪與水結(jié)于中焦則“心下滿微痛”，影響三焦氣化與水液代謝，在肺則表現(xiàn)出“翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”不解，在膀胱則為“小便不利”，需要指出的是，雖然汗下后仍有“翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的癥狀，但此時(shí)這兩個(gè)體表癥狀是肺氣宣降不利導(dǎo)致的，而引起肺氣不利的原因卻并非是表邪郁閉，而是水停中焦，影響上焦的氣化與水液代謝所致，《靈樞·本臟》提出“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。三焦氣化不利則腠里毫毛開闔功能失司，故此時(shí)的“翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛”已不屬于表證。

2 桂枝、芍藥去留之爭

第28條之病因病機(jī)既已確立，那么所處之方藥必然要與之契合，所謂“有是證，用是方”，而關(guān)于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的藥物組成，爭論的焦點(diǎn)在于方中桂枝、芍藥的取舍，歷代醫(yī)家關(guān)于此問題的觀點(diǎn)大致有以下幾個(gè)方面。主張去桂留芍者，即尊原文的主張“去桂”，以方有執(zhí)為代表，許宏、柯韻伯、陳修園、唐容川等皆持此說，本文采用此觀點(diǎn)。主張去芍留桂者，認(rèn)為桂枝功能化氣行水，配伍苓術(shù)，必當(dāng)所用，以《醫(yī)宗金鑒》為代表，陸淵雷、李其高[3]、王飛等[4]皆持此說。主張桂枝、芍藥皆不去者，認(rèn)為本方外用桂枝湯解表，內(nèi)以苓術(shù)健脾利水，以成無己為代表，其著作《注解傷寒論》提出：“與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便留飲”[5]。梁則徐等[6]皆持此說。主張去桂乃減桂枝之量，認(rèn)為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是與桂枝加桂湯相對應(yīng)，所以去桂是去桂枝二兩即減少桂枝之量[7]。主張經(jīng)文錯(cuò)簡，如錢天來《傷寒溯源集》提出：“大約是歷年久遠(yuǎn)，后人舛誤所致。非仲景本來所系原方?！毕旅婀P者通過分析桂枝、芍藥在《傷寒論》中的作用及本方的藥物配伍加以闡述。

2.1 桂枝、芍藥在《傷寒論》中的作用 藥物學(xué)是在一直發(fā)展的，隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對藥物的認(rèn)識也會隨之改變?！秱摗烦蓵跐h代，研究傷寒必須運(yùn)用唯物史觀去分析，所以與《傷寒論》的成書年代接近的《神農(nóng)本草經(jīng)》應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)識《傷寒論》中藥物功效的主要參考標(biāo)準(zhǔn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中對于桂枝功效的記載為：“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)”。而在《傷寒論》中桂枝甘草湯治療心下悸，桂枝加桂湯治療氣從少腹上沖心之奔豚，桂枝湯治“太陽病，下之后，其氣上沖者”，苓桂術(shù)甘湯治“心下逆滿，氣上沖胸”，《金匱要略》中桂苓五味甘草湯治“咳逆倚息不得臥……手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽”?？梢娭倬八霉鹬Φ闹饕π橹委煔馍蠜_，治療部位主要在中上焦之陽分，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》所記載的功效是一致的。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中對于芍藥功效的記載為：“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。其功效主要表現(xiàn)為降、泄、通等開破之功，體現(xiàn)了芍藥有通氣利水活血的功效[8]。而在《傷寒論》中芍藥甘草湯重用芍藥將營氣疏通送達(dá)周身，與甘草同用則通補(bǔ)兼施，舒解肌肉攣急。桂枝湯用芍藥通暢營氣，破營陰之結(jié)，桂枝加芍藥湯在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍用芍藥以通暢營氣治療脾絡(luò)不通之腹痛重，真武湯用芍藥利水活血配合溫藥治療陽虛水泛。清代鄒澍在《本經(jīng)疏證》提出：“（芍藥）其功在合桂枝以破營分之結(jié)，合甘草以破腸胃之結(jié)，合附子以破下焦之結(jié)。其余合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀?！盵9]可見仲景所用芍藥具有“破陰結(jié)”之功，治療部位主要在中下焦之陰分，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》所記載的功效也是一致的。

2.2 藥物配伍與方證解析 通過上文對28條的解讀，可知由于誤治后邪氣內(nèi)餡，病位已由上焦肺衛(wèi)轉(zhuǎn)入中焦，病機(jī)關(guān)鍵在水結(jié)中焦，方中白術(shù)崇土燥濕，茯苓滲濕和脾，皆為入中州之氣、秉中土之性的藥物[10]，且在方后注提到:“小便利則愈”?？梢妼τ诒咀C的“水結(jié)”，使用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是通過利小便的方法來治療“水結(jié)”。通過上文對芍藥桂枝的分析，芍藥苦平降泄，功能“利小便”，治療部位主要在中下焦之陰分，與本方之方義相符合；而桂枝辛溫發(fā)散，主治“氣上沖”，治療部位主要在中上焦之陽分，無論是性味，功效還是作用部位都與本方方義契合度不高，所以對于桂枝、芍藥取舍的爭議，筆者的結(jié)論是：應(yīng)當(dāng)尊重原著本義，第28條應(yīng)為“去桂”而“留芍”。可能有人會提出疑問：桂枝去芍藥湯也是誤治導(dǎo)致表邪內(nèi)陷，為何去芍藥而不去桂？這是因?yàn)楣鹬θド炙帨C為“脈促胸滿”，邪雖內(nèi)陷但仍屬上焦，且未與水飲相結(jié)，這里的胸滿雖然表現(xiàn)與桂枝湯證之“氣上沖”、桂枝加桂湯之“奔豚”有所區(qū)別，但本質(zhì)上都由于誤治導(dǎo)致氣機(jī)內(nèi)陷引起的，故用辛散之桂枝，伍生姜宣通胸陽，而芍藥治療部位主要在中下焦而非上焦，且苦平降泄，礙于通陽，故去之。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之?！北咀C亦屬水飲為病，不同之處在于本方用桂枝而去芍藥，結(jié)合其方后注提“當(dāng)汗出蟲行皮中即愈”。可知此方方義為發(fā)汗散水，治以“開鬼門”為主旨；而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯用芍藥而去桂枝，方后注云“利小便”，治以“潔凈府”為主旨。劉渡舟[11]亦提出：桂枝湯中的桂枝和芍藥，有“滋陰和陽”之功，在臨床上具二分法之義。因此，仲景在桂枝湯加減法中，既有桂枝湯去芍藥，又有桂枝湯去桂枝；既有桂枝湯加桂枝，又有桂枝湯加芍藥。這種桂芍相互對用規(guī)律，符合疾病變化的客觀要求。所以《傷寒論》中與苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng)，應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘湯。“苓桂術(shù)甘湯是通陽之法，苓芍術(shù)甘湯是和陰之法。”[11]

楊宏寶[12]通過分析臨床表現(xiàn)及病理改變認(rèn)為痰飲內(nèi)停型頸肩綜合征與《傷寒論》所述桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的證候及病機(jī)相似。通過臨床觀察得出結(jié)論：本方無論是去桂去芍對痰飲內(nèi)停型頸肩綜合征都有較好的臨床療效，但桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的療效優(yōu)于桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，也優(yōu)于甘露醇脫水減輕水腫，青霉素、地塞米松抗無菌炎癥，川芎嗪活血通絡(luò)止痛的治療[12]。從臨床角度佐證本方應(yīng)“去桂”而“留芍”。

3 驗(yàn)案舉隅

“李者，女，53歲?；嫉蜔幔?7.5℃左右）持續(xù)2個(gè)多月不退。伴見胃院脹滿、項(xiàng)部拘急不舒，詢知小便短澀不利，有排而不盡之感。舌體肥大，苔水滑，脈弦。辨為水郁陽抑之發(fā)熱，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療。處方：茯苓30 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗7枚，炙甘草6 g。此方連服5劑后，小便暢利，發(fā)熱等癥皆愈?！盵13]（《經(jīng)方臨證指南》）

按語：此案為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的典型醫(yī)案，案中發(fā)熱不退，項(xiàng)部拘急，胃脘脹滿，小便不利，舌胖苔水滑，諸癥皆備。劉渡舟辨之為水郁陽抑，是對患者病機(jī)的高度概括，中焦水結(jié)為本，陽氣抑制，三焦氣化不利為標(biāo)，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，腠理開闔功能失司故發(fā)熱不退，項(xiàng)部拘急不解，故用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，不治熱而治水，以恢復(fù)三焦氣化功能，則腠里毫毛開闔正常，熱退而諸證悉除，這與葉天士提出的“通陽不在溫，而在利小便”的治療原則是一致的[14]。

本方在臨床應(yīng)用中只要抓住水停中焦，三焦氣化不利的病機(jī)即不離大法。臨床既可用于治療外感、流行性感冒之發(fā)汗或?yàn)a下后，癥見微熱、頭痛、心下滿微痛、小便不利者；又可用于治療神經(jīng)癥、癲癇伴有心下按之軟、小便不利而澀者；還可用于治療某些胃腸疾患，表現(xiàn)為心下微痛、下利、嘔吐、心下有振水音、小便不利者[15]。

需要指出的是，雖然使用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的目的不是為了發(fā)汗，第28條也沒有心下悸、氣上沖等上焦癥狀，但是不去桂也不影響本方之功用，原因在于本條的病因病機(jī)為水停中焦，影響三焦氣化與水液代謝，上焦的氣化與水液代謝障礙雖非原發(fā)，但也是受中焦升降不利的影響導(dǎo)致的，此時(shí)用桂枝并不違反本條之病機(jī)，但仲景用藥，凡可有可無的藥物，一概不用[16]。因?yàn)?8條的病機(jī)關(guān)鍵在于水停中焦，只要解決了這個(gè)問題，則其他三焦氣化不利與水液代謝障礙的問題自解。

4 小 結(jié)

歷代醫(yī)家對于對于《傷寒論》第28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的病位病機(jī)及方中桂枝芍藥之取舍爭議頗多，本文通過推演仲景的診療過程，得出的結(jié)論為：本條之病因?yàn)楹共坏梅ê笥纸?jīng)誤下，病機(jī)為水停中焦，三焦氣化與水液代謝不利，通過分析方中桂枝、芍藥之取舍加以佐證，并以此結(jié)論指導(dǎo)本方在臨床中的應(yīng)用。我們可以看出仲景在誤治的情況下，處方用藥中謹(jǐn)守“觀其脈證，治犯何逆，隨證治之”的原則，用藥精當(dāng)。而目前臨床上一些醫(yī)生由于辨證不明，用藥不精而導(dǎo)致的處方藥味多，藥量大，這既不利于醫(yī)者自身臨床水平的提升，同時(shí)也加重了患者的負(fù)擔(dān)，我們應(yīng)對這種現(xiàn)象作出反思并加以改進(jìn)。