李點(diǎn)辨治眼病驗(yàn)案4則*

姚 蕾，李 點(diǎn)

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

《審視瑤函》曰：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！盵1]眼與人體其他部分是一個整體并相互聯(lián)系和影響，其發(fā)病與經(jīng)絡(luò)不暢、臟腑失調(diào)等息息相關(guān)。正氣虧虛，邪氣亢盛，機(jī)體陰陽失衡，氣血逆亂則眼病生。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念、辨證論治等理論在防治眼病方面取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和極佳的療效。李點(diǎn)教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)五官科學(xué)博士生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師熊繼柏，潛心臨證三十余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)辨治眼病，崇尚“辨證準(zhǔn)確，大法既明”，治學(xué)深研，勤于實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳。筆者跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，特摘取驗(yàn)案4則，以作分享。

1 心脾兩虛，目珠隱澀案

患者，女，34歲，2020年9月1日初診。主訴：雙眼干澀2個月。患者雙眼干澀2個月，伴異物感，頭暈，疲乏，口干，少寐，陣發(fā)心悸，納差；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。既往“貧血”病史。查視力：右眼0.25，左眼0.80，雙眼結(jié)膜淡白，角膜透明，眼底正常。淚液分泌試驗(yàn)：右眼5 mm，左眼3 mm。西醫(yī)診斷：干眼（雙）。中醫(yī)診斷：白澀癥（雙），心脾兩虛證。治以健脾益氣，養(yǎng)血潤目，方用歸脾湯加減。處方：白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，茯神15 g，黃芪10 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，龍眼肉10 g，炒酸棗仁30 g，黨參10 g，木香6 g，炙甘草10 g，大棗3枚，北柴胡10 g，神曲15 g。12劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。繼服琥珀酸亞鐵等自備藥物。

2診：2020年9月15日，患者眼部及全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。淚液分泌試驗(yàn)：右眼8 mm，左眼6 mm。效不更方，前方更進(jìn)12劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。2個月后隨訪，患者病愈，未復(fù)發(fā)。

按語：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀。”[1]（《審視瑤函》）干眼（白澀癥），癥見眼部干澀不爽，或異物感、灼燒感，為眼科常見病之一。常因情志不暢致郁熱內(nèi)生；燥邪傷陰；肝腎不足，津液不生；津虧、氣虛等致目失滋潤而成[2]。李點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臟腑功能失調(diào)是干眼發(fā)生的重要原因，肝腎陰虛為其常見證型之一[3]。但本病不可一概而論，“有其內(nèi)必形其外”，必須審證求因，標(biāo)本兼治[4]。

《蘭室秘藏》云：“夫五臟六腑之精氣皆稟于脾，上貫于目……故脾虛則五臟六腑之精皆失于所司，不能歸明于目矣?！盵5]本病例癥見眼干、頭暈、疲乏，素體脾虛，氣血生化不足，不能上榮于目，目失滋養(yǎng)，故眼中干澀不爽，血不養(yǎng)心，則心悸、少寐，此乃歸脾湯之證。方中以白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣，遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，當(dāng)歸、龍眼肉、大棗補(bǔ)血養(yǎng)心，木香行氣舒脾，佐以柴胡疏肝行氣，神曲健脾和中，使全方補(bǔ)而不滯。氣旺血生，氣血上榮，諸證悉解。

2 風(fēng)熱犯目，熱極生翳案

患者，男，51歲，2020年8月9日初診。主訴：雙眼灼痛3 d?；颊哂? d前感冒，隨之出現(xiàn)雙眼紅赤、灼痛，畏光流淚，口干咽痛，小便黃，大便調(diào)；舌紅，苔薄黃，脈浮略數(shù)。無外傷史。視力：右眼0.40，左眼0.60。雙眼睫狀充血，熒光素染色可見角膜有樹枝狀著色，角膜后沉著物（-），雙眼前房正常，房水閃光（-），虹膜紋理清，瞳孔形圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼底（-）。西醫(yī)診斷：病毒性角膜炎（雙）。中醫(yī)診斷：聚星障（雙），肝經(jīng)風(fēng)熱證。治以疏風(fēng)清熱，退翳明目，方用新制柴連湯加減。北柴胡10 g，黃連3 g，黃芩10 g，赤芍10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，金銀花10 g，連翹15 g，木賊10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。配合更昔洛韋滴眼液滴眼，4次/d，并輔助眼部熱敷，2次/d。

2診：2020年8月16日，患者眼痛、畏光流淚及睫狀充血明顯減輕，角膜染色（±），予前方加蟬蛻10 g，谷精草10 g，以增退翳明目之效。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。繼點(diǎn)更昔洛韋滴眼液，熱敷雙眼。

3診：2020年8月26日，患者眼痛諸癥悉除。視力：右眼0.80，左眼1.00，角膜熒光素染色陰性，未遺留瘢痕。

按語：《證治準(zhǔn)繩》曰：“聚星障證，烏珠上有細(xì)顆，或白色，或微黃，微黃者急而變重”[6]；“翳膜者，風(fēng)熱重則有之”[6]。病毒性角膜炎以眼部刺痛、畏光流淚、目中紅赤、黑睛細(xì)小翳障為特征，常因疲勞、感冒等誘發(fā)，病情較長，易反復(fù)發(fā)作。多因風(fēng)熱外襲客于黑睛；素體肝經(jīng)火旺，加之外邪入侵，灼傷黑睛；病后正氣不足，復(fù)感風(fēng)邪；或飲食不節(jié)，脾胃濕熱所致。治療當(dāng)辨病之初起或是日久，以務(wù)祛邪或是扶正為要[7]。李點(diǎn)治療黑睛翳障，重視祛邪退翳，退翳之法宜及早運(yùn)用，且貫穿治療全程，并內(nèi)外兼治。

本案例起于感冒之后，風(fēng)熱邪毒，上犯于目，入侵肝經(jīng)，客于黑睛，驟生翳障?！睹貍餮劭谱胍吩疲骸澳匡L(fēng)兼火淚如湯，急用予家柴連湯?！盵8]故取新制柴連湯，柴胡疏肝理氣，黃連、黃芩清肝經(jīng)之熱，荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、木賊祛風(fēng)清熱退翳?！躲y海精微》云：“雖翳自熱盛，然治法先退翳而后退熱者，謂熱極生翳。若無赤熱，則血之冰而翳不能去矣?！盵9]藥后風(fēng)熱漸退，而翳障未除，故加蟬蛻、谷精草及時退翳明目，以免障礙視力。

3 肝經(jīng)郁熱，氣逆暴盲案

患者，男，52歲，2020年6月18日初診。主訴：右眼視力劇降8 d。患者右眼視力劇降8 d，伴有頭部脹痛，心煩易躁，夜寐欠安；舌紅紫，苔薄黃，脈弦。既往“高血壓病”病史。查視力：右眼0.25，左眼1.20。眼壓：右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18 mm Hg。眼底照相：右眼后極部片狀出血、滲出，黃斑區(qū)反光不清；左眼底（-）。光學(xué)相干斷層成像示：右眼黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)層出血，神經(jīng)上皮層間見滲出。血壓：170/118 mm Hg。西醫(yī)診斷：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（右眼）。中醫(yī)診斷：暴盲（右），肝郁化火證。治以疏肝清熱，涼血止血，方用丹梔逍遙散加減。處方：牡丹皮15 g，梔子炭10 g，醋北柴胡10 g，赤芍10 g，生地黃15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，煅石決明15 g，川牛膝15 g，鉤藤15 g，白茅根15 g，地榆炭15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服?？诜匕瓦蚱?，10 mg/次，3次/d；肌苷片，0.4 g/次，3次/d。囑其自服降壓藥并定期測查血壓。

2診：2020年6月28日，患者頭痛止，諸癥皆減，舌紅淡紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。右眼視力增至0.30，眼底部分出血吸收，黃斑水腫消除。血壓：140/110 mm Hg。予原方去白術(shù)，加丹參15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2020年7月14日，右眼視力0.50，左眼視力1.20，眼底出血吸收明顯，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。血壓穩(wěn)定于140/85 mm Hg左右。予六味地黃丸合二至丸加減：生地黃10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮15 g，山萸肉10 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，蒲黃10 g，木香6 g，藕節(jié)炭15 g，鉤藤20 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。1個月后復(fù)診，患眼出血完全吸收，視力：右0.60+，左1.20。

按語：《證治準(zhǔn)繩》云：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也?！贝思幢┟ぶ??！半x經(jīng)之血便是瘀”。眼底出血，常以暴盲為主癥，為脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管出血性疾病，非指單一眼病。常發(fā)生于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、脈絡(luò)膜新生血管、高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等。其中，視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險因素首要為高血壓[10]。本病常因情志內(nèi)傷，肝郁氣結(jié)，郁火內(nèi)生，循經(jīng)上擾，灼傷脈絡(luò)，或肝腎陰虛，水不涵木而致。眼內(nèi)出血病程之中有各期的特點(diǎn)，李點(diǎn)治療本病，提倡分期辨治，早期止血為主，中期活血，后期化瘀、補(bǔ)虛為主[11-12]。“離經(jīng)之血便是瘀”，注重辨病與辨證相結(jié)合，氣血同治，止血不忘祛瘀，以利復(fù)明，活血謹(jǐn)防出血，當(dāng)精心觀測病情，杜絕反復(fù)出血之變。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝受血而能視”“肝氣通于目”。肝開竅于目，肝氣條達(dá)，則氣機(jī)調(diào)暢。本案例患者有“高血壓病”，素體肝陽偏盛，情志不暢，氣郁久化火，郁火上逆，灼傷目絡(luò)，以致血溢絡(luò)外，視力驟降。丹梔逍遙散疏肝清熱，為對證之方，加白茅根、地榆炭涼血、止血，丹參、川牛膝活血，引血下行，鉤藤、石決明清肝、平肝，全方清肝理氣和血，即所謂“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”[13]。（《血證論》）涼血止血而活血化瘀，以生新血，助明目。病至后期，郁火已清，陰血不足，則予滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱，正本清源，收效甚佳。

4 痰熱上擾，睛高突起案

患者，女，28歲，2020年7月16日初診。主訴：右眼球前突半個月?；颊哂已矍蚯巴话雮€月，且日漸加重，伴眼紅眼痛、視力下降，在外院診為“炎性假瘤”，醫(yī)生建議激素治療，患者暫未接受，而來本院求醫(yī)?；颊咦允霾∏肮ぷ鲏毫^大，心煩少寐日久，刻診：右眼球前突，伴眼紅眼痛、視力下降，口干口苦，心煩，夜寐不安，便結(jié)尿黃；舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。患者否認(rèn)甲狀腺相關(guān)病史。查視力（矯正視力）：右眼1.00，左眼1.00。右眼球前突，眼球運(yùn)動正常，結(jié)膜充血（+），壓痛（+），角膜清，瞳孔形圓，直徑約3 mm，對光反射正常，左眼前節(jié)正常，雙眼底未見異常。眼球突出度：右眼16 mm，左眼14 mm。眼壓：右眼14 mm Hg，左眼12 mm Hg。眼眶CT示：眶內(nèi)球后脂肪密度增高，眼外肌未見明顯增粗。西醫(yī)診斷：眼眶炎性假瘤（右）。中醫(yī)診斷：突起睛高（右），痰熱上擾證。治以清熱化痰，理氣除煩，方用黃連溫膽湯加減。處方：黃連6 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，牡丹皮15 g，薄荷6 g，炒梔子10 g，酸棗仁15 g，甘草10 g，生姜5 g，龍膽6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年7月27日，患者右眼前突明顯好轉(zhuǎn)，眼痛顯減，結(jié)膜充血（±），舌紅，苔薄黃膩，脈弦。續(xù)前方，7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2020年8月6日，患眼前突基本消除，與左眼無異，睡眠增進(jìn)，時有心煩，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。改用丹梔逍遙散加減：牡丹皮10 g，炒梔子10 g，醋北柴胡12 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，甘草6 g，生地黃15 g，酸棗仁10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。1個月后至我院體檢時未見復(fù)發(fā)，雙眼外觀一致，全身無不適。

按語：眼眶炎性假瘤以眼球突出、結(jié)膜紅赤為特征，又稱特發(fā)性非特異性眼眶炎癥，需與甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶真性腫瘤相鑒別，臨床多用激素治療，但易復(fù)發(fā)。謝立科[14]認(rèn)為本病多因風(fēng)熱毒邪上攻于目所致，早期以祛風(fēng)清熱解毒，中期為有形邪毒積聚，以行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)，后期邪去正虛，以補(bǔ)虛為主。李點(diǎn)認(rèn)為邪熱、痰凝、氣結(jié)、血瘀是瘤腫形成的主要原因，炎性假瘤肝郁氣結(jié)證、痰熱上擾證較為多見，其治當(dāng)審證求因?qū)て浔荆[散結(jié)治其標(biāo)。

《太平圣惠方》云：“夫人風(fēng)熱痰飲，漬于臟腑則陰陽不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故立突出也?！盵15]本案患者因持續(xù)的工作壓力，導(dǎo)致情緒壓抑，肝郁傷脾，脾失健運(yùn)，痰因濕痰結(jié)聚，熱因氣郁而生，痰熱交結(jié)，凝結(jié)于目，則見目珠前突、眼部紅痛?！度驑O一病證方論》云：“所郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥……原之溫膽?！盵16]故選黃連溫膽湯清熱化痰，散結(jié)消瘤。方中以半夏為君，臣以竹茹，清熱化痰；黃連清熱散邪；陳皮、枳實(shí)理氣行滯、導(dǎo)滯散結(jié)；佐以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜調(diào)和脾胃；以甘草為使，調(diào)和諸藥；再加牡丹皮、梔子、薄荷清熱散瘀。后期用丹梔逍遙散疏肝清熱，解郁，乃根治起病之因。

5 討 論

《靈樞·大惑論》云：“目者，五臟六腑之精也?！薄兜は姆āつ芎厦}色可以萬全》云：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！盵17]臟腑失調(diào)、氣血不和、經(jīng)絡(luò)不暢，可通過內(nèi)外相襲的規(guī)律，顯現(xiàn)于目。李點(diǎn)認(rèn)為治療目疾，應(yīng)重視“五臟相關(guān)”理論，把握眼的臟竅關(guān)系，眼病不離于目，而不止于目；臨床將辨證與辨病相結(jié)合，重視眼病的發(fā)病特征，更重視患眼病的人，注重因時因地因人制宜；臨證注重審證求因，善于明確病因，抓重點(diǎn)，防傳變，助復(fù)明，“治病必求于本”。干眼案中，審證求因，抓住脾虛、氣血不足的病機(jī)，治以健脾益氣養(yǎng)血，養(yǎng)陰潤目；病毒性角膜炎案中，根據(jù)黑睛在臟屬肝，肝主風(fēng)，黑睛在表屬于外障眼病，明確肝經(jīng)風(fēng)熱之證，結(jié)合黑睛受邪重者易留翳障，治肝為主，防傳變，治療過程中及時使用退翳之法；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞案中，針對“離經(jīng)之血”“瘀”和“虛”之特點(diǎn)，重視氣與血的關(guān)系，究其具體病因辨證分型，分證論治，以助瘀血散、新血生，早日復(fù)明；眼眶炎性假瘤案中，標(biāo)本兼治，病之初起治標(biāo)、退腫消瘤為主，后期清熱，祛除余邪，理氣解郁，根治起病之因。