宮頸癌中醫(yī)分期辨治研究進展*

胡鑫潔，陳 梅，李 楠，朱虹麗，白 俊，周 瑞

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712083；3.陜西中醫(yī)藥大學陜西中藥資源產業(yè)化省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/秦藥特色資源研究與開發(fā)國家重點實驗室（培育）/陜西省創(chuàng)新藥物研究中心，陜西 咸陽 712083）

宮頸癌（cervical cancer）是由于調節(jié)細胞生長、分化及凋亡的基因和表觀遺傳出現(xiàn)變化而引起的一種細胞異常增殖為特征的癌癥，是發(fā)病率僅次于乳腺癌的女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球宮頸癌每年新發(fā)病例約57.0萬例，死亡病例約31.1萬例，其中我國新增病例約10.6萬例，死亡約4.8萬例[2]。近年來，因宮頸癌疫苗的相繼問世及人們對宮頸癌篩查越來越重視，多能及早發(fā)現(xiàn)病變，進行早期干預，使得宮頸癌的發(fā)病率得到一定幅度下降，然而在發(fā)展中國家，宮頸癌依然是女性健康的威脅所在，并且其發(fā)病出現(xiàn)年輕化趨勢，相關調查顯示，年輕女性患宮頸癌的概率以每年2%~3%的速度增長[3-4]。目前，宮頸癌的西醫(yī)治療手段所帶來的弊端引起人們的廣泛關注，而中醫(yī)學在治療宮頸癌方面的優(yōu)勢日益突出，以其顯著的療效而獲得了重視。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，人類對疾病和人體生理病理的認識逐漸深入，中醫(yī)學的辨證論治被賦予了新的時代意義，分期進行辨證論治已受到越來越多學者的關注[5]。筆者將從中醫(yī)分期辨證的角度出發(fā)，圍繞宮頸癌前病變期、圍手術期、放化療期的治療進行如下綜述。

1 宮頸癌的病因病機

在歷代中醫(yī)古籍中并無“宮頸癌”這一病名，但對于宮頸癌的認識及診斷施治在古籍中早有論述，《黃帝內經》中早有記載：“任脈為病，女子帶下瘰聚”[6]?！秼D人大全良方》記載：“若乘外邪合陰陽，則小腹胸脅腰背相引而痛……則生瘕矣?！盵7]張景岳提出：“血留滯作瘀，唯婦人有之。其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”[8]因而歷代醫(yī)家多將宮頸癌歸屬于“五色帶”“崩漏”“癥瘕”“石瘕”“虛損”范疇。他們認為病因多與外邪、勞逸、情志、飲食等有關，從而導致臟腑氣血失調、沖任受損，氣滯、血瘀、痰濕、毒邪侵襲少腹、胞中，相互搏結，日久積結不解而成[9]。本病屬本虛標實，治病先求本，因此治療方法為扶正補虛兼以祛邪。

2 分期論治

在宮頸癌病情演化階段，高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus,HR-HPV）長時間持續(xù)感染多為宮頸癌發(fā)病的主要原因[10]。在癌前病變階段患者常無明顯癥狀或體征，若進一步發(fā)展，則會出現(xiàn)陰道流血、陰道排液等宮頸癌早期癥狀，隨著病情逐步惡化發(fā)展為晚期，出現(xiàn)全身癥狀加重，甚至多臟器衰竭，降低患者生存質量，時刻威脅患者生命健康[11]。目前針對HPV感染的癌前病變西醫(yī)暫無有效措施，而在已經癌變階段，其治療手段一般為手術、放療及化療等。但不論是手術還是放化療，均是祛邪的一種方法，在治療前后往往會引起氣、血、陰、陽的虧損，加之此病本質是正虛，在治療時患者常常會羸弱不受。李光榮認為中醫(yī)藥可貫穿宮頸癌前病變及宮頸癌治療的各個時期[12]。譚開基等[13]主張中西醫(yī)結合，在不同的病程階段使用中醫(yī)藥治療可優(yōu)勢互補，增效減毒及防止并發(fā)癥。基于此，筆者認為對宮頸癌前病變期、圍手術期、放化療期進行分期辨證是可行的，符合中醫(yī)學三因制宜的思想。

2.1 宮頸癌前病變期HR-HPV的長時間持續(xù)感染是導致宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），并進一步發(fā)展為宮頸癌的主要病因。有學者發(fā)現(xiàn)，HPV的病毒載量是患者持續(xù)感染的重要因素，通過對CIN患者檢查發(fā)現(xiàn)，其HPV攜載量較無感染者顯著增加，并且隨著病毒載量的不斷升高，其宮頸病變程度也隨之加重[14]。閆占春等[15]對1 056例患者運用第二代雜交捕獲法進行宮頸癌前病變HPV檢測，結果發(fā)現(xiàn)HR-HPV病毒的載量與宮頸癌及前期病變的發(fā)生關系密切。因此，對HR-HPV感染進行及時干預，從源頭控制其進一步惡變，改變其持續(xù)感染狀態(tài)能夠有效地降低宮頸癌變率。

目前，西醫(yī)學方面尚無療效確切的抗HPV感染藥物。而中醫(yī)學對本病治療經驗豐富，常將其歸于“帶下病”診治范疇[16]，本病病位以肝、脾、腎三臟為主，治療以扶正補虛為主，在此基礎上佐以清熱利濕、化瘀解毒。胡國華[7]認為HPV持續(xù)感染是以虛為本、以濕為標，關鍵在于脾的健運失司，肝腎兩臟不足，正氣虛弱，不能托邪外出，故治療以健脾化濕、清肝滋腎為法，應用參苓白術散、六君子湯等進行加減，從源頭改善體質，從而阻斷疾病的進一步發(fā)展17]。孟瑤[18]研究發(fā)現(xiàn)中藥的雙向調節(jié)和多效性的治療作用能夠很好地重建陰道內微環(huán)境，正向調節(jié)陰道菌群，增強人體免疫力。崔莉等[19]將清熱利濕益腎解毒湯應用于HPV持續(xù)感染患者，結果表明在重組人干擾素α-2b凝膠治療的基礎上聯(lián)合清熱利濕益腎解毒湯治療后，患者臨床癥狀明顯減輕，免疫力提高，療效安全可靠。朱玉麗等[20]對50例HPV持續(xù)感染患者服用加味四妙湯進行治療，與對照組給予保婦康栓相比，觀察發(fā)現(xiàn)加味四妙湯對治療宮頸HPV感染具有補脾益氣、清熱解毒、燥濕化熱等療效，其HPV轉陰率為76.7%。陳麗娜等[21]運用苦參凝膠清熱解毒、扶正除濕、抑菌殺蟲的功效，提高了宮頸HR-HPV感染患者的臨床治愈率。王轉紅等[22]利用康復新液聯(lián)合保婦康栓，對315例慢性宮頸炎伴HPV感染患者進行研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組治療效果優(yōu)于單純使用保婦康栓，能促進HPV轉陰，阻斷CIN及癌變。也有研究[23]發(fā)現(xiàn)沙棘籽油栓可解毒散結，增加陰道有益菌群的生長，與干擾素合用對于HPV感染患者有顯著臨床療效，可以提高HPV總轉陰率。從癌前病變到宮頸癌始終以虛為本，以上研究可以看出早期宮頸高危HPV感染多以濕熱為主，筆者認為此階段邪勝之力強于本虛，因此重在祛邪佐以補虛，邪散而本固。

從HR-HPV感染到CIN的轉變，最后演變?yōu)閷m頸癌，大約需要10年[24]。以HPV在宮頸癌發(fā)生和疾病進展中的作用為突破口，重視早期篩查與診治，降低癌變率。中醫(yī)藥針對HPV感染的治法呈現(xiàn)出多元化趨勢，更有療效確切、副作用小等優(yōu)勢，同時又強健體質，調節(jié)機體，增強免疫力，更好的控制宮頸HPV感染的復發(fā)，由此可以看出中醫(yī)藥在治療宮頸癌前病變方面富有特色。

2.2 宮頸癌圍手術期 手術能為患者清除病灶，不可忽略的是也對人體造成了創(chuàng)傷，從而出現(xiàn)相應的問題，比如：患者術前容易產生緊張焦慮、情緒波動，術中存在麻醉、切口、出血，術后常出現(xiàn)淋巴結囊腫、尿潴留、下肢回流受阻等一系列并發(fā)癥，而這些都會對整個機體產生一定的影響。從中醫(yī)角度考慮，手術對人體正氣、精血有一定耗傷。因此，立足于中醫(yī)的整體觀，根據(jù)圍手術期的不同階段進行辨證論治是很有必要的。

2.2.1 宮頸癌術 宮頸癌術前患者由于對疾病的焦慮及手術的恐懼，多情緒低落、抑郁，精神狀態(tài)較差，食欲不振，失眠等[25]。鑒于此，在治療上應健脾益胃以促進食物與藥物的吸收，補充所需營養(yǎng)，增強機體免疫力；疏肝理氣調血以緩解情緒，改善微循環(huán)；同時兼以化瘀消癥、解毒散結、清熱理氣化痰[26]，提高手術成功率，延長患者生命。宮頸癌術后患者正氣虧虛、耗氣傷血，應注重補益氣血。龐泮池主張臨床治療時，常用黃芪、續(xù)斷、熟地黃、當歸等補益藥促進氣血的生成、術后傷口的愈合，增強機體的免疫力[27]；李光榮主張“扶正抑癌”，以扶正抗癌、化瘀散結、活血軟堅為要，臨床應用常將豬苓、莪術等扶正抗癌之品配伍丹參、紅花、莪術等化瘀散結之藥[28]。戴曉菊[29]通過觀察100位運用扶正祛瘀湯輔助治療宮頸癌術后的患者，研究證明常規(guī)放化療配合中藥扶正祛瘀湯較對照組具有更好的治療效果，能夠有效地提高臨床總有效率和人體免疫力。孫紅等[30]通過對45例宮頸癌術后患者觀察發(fā)現(xiàn)，在單純化療的基礎上另服八珍湯加減，可提高、調節(jié)術后患者血清免疫球蛋白水平，有效殺傷腫瘤細胞，從而改善患者機體免疫狀態(tài)。由此可以看出，圍手術期的宮頸癌患者能夠去除癌灶，有效控制癌癥進程，但經刀刃之傷，體虛較甚，加之癌癥去而易復，因此手術前后中醫(yī)更應補虛與祛邪并重。

2.2.2 宮頸癌術后 宮頸癌術后存在的并發(fā)癥也不容忽視，由于病灶解剖位置的影響，手術過程中易損傷局部神經纖維，造成患者術后淋巴結囊腫，下肢回流受阻，輸尿管、膀胱受損，并發(fā)尿潴留。因此在中醫(yī)治療中佐以順氣降逆、消腫止痛、溫陽化氣利水的藥物來促進宮頸癌術后并發(fā)癥的恢復[26]。陳華[31]通過對68例宮頸癌根治術后患者應用大黃、芒硝外敷聯(lián)合中藥煎劑治療術后并發(fā)淋巴結囊腫，觀察發(fā)現(xiàn)此治法能有效降低患者置管及囊腫消退時間，盆腔積液情況明顯改善。唐妮[32]運用桂枝茯苓丸加味化瘀散結、溫陽化氣、利尿等功效，應用于85例宮頸癌根治術后患者以防止其術后尿潴留發(fā)生，結果發(fā)現(xiàn)與單純西醫(yī)防治措施相比，總有效率明顯高于對照組，起到了改善尿潴留的作用[33]。蘇曉丹[34]采用五苓散防治85例宮頸癌術后患者尿潴留，結果顯示，尿潴留發(fā)生比例明顯小于對照組，且第1次拔尿管后膀胱殘余尿量也顯著降低，還降低了泌尿系感染的風險。黃麗等[35]通過四妙勇安湯在臨床治療宮頸癌術后雙下肢回流受阻引起水腫的患者，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯能夠有效地利水消腫、活血化瘀，緩解因術后帶來的雙下肢回流受阻的并發(fā)癥。

近年來，不僅口服中藥對并發(fā)癥具有很好的療效，針灸治療也具有很高的臨床價值。葉霈智等[36]對宮頸癌根治術后第四天的患者行中極、三陰交、關元、陰陵泉、氣海、足三里針刺治療，結果顯示，針刺治療可有效減少宮頸癌術后尿潴留患者的殘余尿量，降低尿潴留率和再置管率，顯著改善宮頸癌根治術后患者的膀胱功能。薛麗霞[37]通過針刺宮頸癌術后尿儲留患者的氣海、陽陵泉、太溪、三陰交等穴位，發(fā)現(xiàn)針灸對于宮頸癌術后尿潴留癥狀的改善具有很高的療效，使患者手術預后良好，生活質量提高。

手術是宮頸癌行之有效的治療手段，但手術作為一種有創(chuàng)治療，在解決患者病痛的同時也會存在一定的弊端，如上述的淋巴結囊腫，下肢回流受阻，輸尿管、膀胱受損，并發(fā)尿潴留等并發(fā)癥。中醫(yī)學從整體觀的角度出發(fā)，辨證施治，因癥施治，內治與外治相結合，能夠更好地緩解術后并發(fā)癥。

2.3 宮頸癌放化療期 放化療對于宮頸癌術后及中晚期的治療是必不可少的，臨床療效也得到廣泛的肯定。但作為一種強大的攻伐手段，治療多從祛邪抗癌的角度出發(fā)，以消滅癌細胞為主，但與此同時也會殺傷正常細胞或組織、降低免疫功能、引起組織纖維化等嚴重毒副作用[38]，因此患者常難以耐受。而中醫(yī)則通過降低放化療毒副作用，并結合患者具體病情辨證論治，從而提高臨床治療效果。

由于化療藥物藥性猛烈，毒副反應明顯，易傷及肝脾腎三臟，常表現(xiàn)為脾腎兩虛、肝腎陰虛及氣血虧損等，因此在治療上宜調肝滋腎，健脾溫陽，益氣養(yǎng)血，使氣血調和。而對于放療患者，因放療的性質屬于熱療，多耗氣傷陰，治療多以益氣養(yǎng)陰，佐以健脾和胃、解毒清熱為主，提高患者免疫力、對放療的耐受度，降低不良反應[39]。最終達到祛邪而不傷正、扶正以祛邪的目的。龔時夏等[40]通過對64例宮頸癌患者用自擬扶正飲Ⅰ號方聯(lián)合紫杉醇+順鉑化療（TP）進行治療，其中扶正飲Ⅰ號由六味地黃丸為基礎加補腎化痰、養(yǎng)血破血、解毒抗癌等中藥，研究表明與單純化療相比，聯(lián)合用藥能夠有效提高治療總體效果，提高患者自身抵抗力，且安全性高。宋曉婕等[41]將89例中晚期宮頸癌患者進行中藥聯(lián)合放化療治療，與單純放化療相比，聯(lián)合中藥加味八珍湯治療組能夠顯著降低放化療帶來的不良反應，降低血清腫瘤標記物的水平，提高患者生活質量。楊銀[42]對68例宮頸癌患者進行扶正解毒湯與調強放療聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率明顯高于單純調強放療，且免疫功能指標均高于對照組。中藥不僅能聯(lián)合放化療提高宮頸癌治療有效率，還很好地改善放化療帶來的不適癥狀。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥蛭癌寧對于宮頸癌放化療患者具有很好的臨床效果，使患者自身免疫機能提高，改善放化療后的不良反應[43]。楊彩榮等[44]對108例宮頸癌患者在行TP化療的基礎上聯(lián)合中藥參苓白術散，以其健脾調胃、扶正祛邪的作用，通過調節(jié)患者氧化應激及免疫水平，來緩解化療后出現(xiàn)的一系列胃腸道不良反應。中醫(yī)治療不僅加強了放化療的效果，而且降低了多藥耐藥性、胃腸道反應、免疫功能減退等毒副作用。本階段，癌病纏綿不愈，癌腫侵襲，體虛更甚，因此在治療上以扶正為主，兼顧他癥?？梢钥闯觯嗅t(yī)藥結合常規(guī)西醫(yī)綜合療法可取長補短，有效的改善宮頸癌放化療帶來的并發(fā)癥，改善患者生活質量。

3 結語與展望

多年來關于癌癥的治療，呈現(xiàn)出多學科綜合治療這一大發(fā)展趨勢。面對腫瘤這種多因素疾病，中醫(yī)的分期辨證論治,即治療方式個體化在治療中具有特定的優(yōu)勢。加之中藥在人體進行多部位、多靶點、多層次、多組分的循環(huán)，這也是西藥單靶點作用所不能達到的，同時這種特點與腫瘤的多因素致病特點相一致[45]。由于臨床及實驗研究的不斷推進，宮頸癌的治療方法不斷創(chuàng)新。通過查找文獻、收集資料，將宮頸癌不同時期的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)分期辨證及各階段的治療方式進行了綜述。筆者認為對于宮頸癌患者而言，如何提高生活質量和延長生存時間是治療的關鍵，而中醫(yī)藥的治療對宮頸癌的各個時期都可適用，在宮頸癌前病變期、圍手術期、放化療期，根據(jù)不同時期的特點及在西醫(yī)治療中出現(xiàn)的不良反應，將辨病辨證與分期施治相結合，為臨床治療本病提供了新的出發(fā)點。

然而也存在一些問題，需要我們繼續(xù)探索與完善。首先，針對宮頸癌的分期辨證，學者們各執(zhí)己見，缺乏統(tǒng)一辨證分型的量化指標；其次，目前中醫(yī)藥對抗宮頸癌多以單味藥或中藥提取物進行實驗研究，缺乏對中藥復方藥理作用的探討；最后，中醫(yī)治療宮頸癌還需要更多的大樣本量研究來提供更佳的治療方案，應將科學研究與臨床緊密結合起來，形成一套完備的治療方案。總之，中醫(yī)藥在治療腫瘤方面具有很大的應用前景，其安全性高，具有整體觀思想，通過調節(jié)整個機體對抗腫瘤，與西醫(yī)局部治療能夠相互補充。筆者通過對宮頸癌分期論治的概述，希望對治療宮頸癌開拓臨床思維，以期建立更完備、多層次的中西醫(yī)結合治療體系，更好地為腫瘤患者減少病痛，造福人類。