抗凝聯(lián)合血管內(nèi)介入治療重癥腦靜脈竇血栓形成

謝 兵 丁明祥 趙東海 胡 愷 韓志安

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是臨床比較少見(jiàn)的腦血管病，好發(fā)于20～40 歲青年人群，特別是育齡期女性[1]。CVST臨床表現(xiàn)多樣，致殘率和病死率較高，無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要采用抗凝治療、抗栓治療及血管內(nèi)介入治療等[2，3]?？鼓委熆勺柚寡ㄟM(jìn)展和改善側(cè)支循環(huán)，延緩顱內(nèi)靜脈壓升高，是首選的治療方法[4]。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)可以有效地清除血栓，降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，顯著改善病人預(yù)后[5]。2014年7月至2018年7月采用抗凝聯(lián)合血管內(nèi)介入治療重癥CVST共13例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料13 例中，男3 例，女10 例；年齡22～63歲，平均（35±8）歲；合并高血壓病5 例、糖尿病2 例，有冠心病史3 例，女性與高凝狀態(tài)有關(guān)的既往史7例。病灶累及上矢狀竇12例,橫竇及乙狀竇5例，直竇3例，皮質(zhì)靜脈1例。術(shù)前GCS評(píng)分5～13分，中位數(shù)8分（6～11分）。術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分4～28 分，中位數(shù)13 分（8～22 分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA證實(shí)CVST；②入院時(shí)有頭痛、嘔吐、癲癇、昏迷、神經(jīng)功能障礙等；③抗凝治療后神經(jīng)功能缺失癥狀無(wú)法改善或進(jìn)行性加重；④應(yīng)用Solitaire 支架取栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗凝治療有效，癥狀緩解；②腦疝表現(xiàn)；③嚴(yán)重的器官功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 抗凝方案 所有病人先采用低分子肝素抗凝治療2～3周，病情穩(wěn)定后規(guī)律口服華法林，將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在2～3，并規(guī)律口服華法林6～12個(gè)月?？鼓委熯^(guò)程中，臨床癥狀無(wú)改善或者進(jìn)行性加重，經(jīng)病人及家屬同意后進(jìn)行血管內(nèi)治療。如果出現(xiàn)靜脈性梗死出血，無(wú)腦疝形成，則繼續(xù)抗凝治療。

1.2.2 血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù) 在右美托咪定靜脈麻醉下，以Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)股靜脈，經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈行DSA，靜脈期需要完全顯影，根據(jù)動(dòng)、靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)程度，是否累及皮質(zhì)靜脈、深靜脈、導(dǎo)靜脈，以及頭皮靜脈擴(kuò)張、靜脈竇主干的充盈情況，確定CVST 的范圍和程度。根據(jù)造影情況，將8F導(dǎo)引管于頸靜脈球處，將6F Navien中間導(dǎo)管置于靜脈竇血栓近端。選擇Rebar 27 支架微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送至血栓段以遠(yuǎn)，選擇6 mm×30 mm Solitaire 支架進(jìn)入靜脈竇內(nèi)進(jìn)行取栓。如果術(shù)后即刻造影顯示靜脈竇主干再通良好，動(dòng)靜脈顯影時(shí)間縮短時(shí)，取栓結(jié)束；若靜脈竇主干不通，顯影時(shí)間沒(méi)有縮短，則再次取栓治療。

1.3 隨訪 術(shù)后7、90 d 進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。臨床隨訪采用GOS 評(píng)分評(píng)估療效：GOS 評(píng)分增加為改善，無(wú)變化或下降為無(wú)效[6]；采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)分預(yù)后，≤2分為預(yù)后良好，＞2 分為預(yù)后不良[6]。影像學(xué)隨訪采用CTA、MRA、MRV或DSA檢查。

2 結(jié)果

術(shù)后3 d，1例因腦水腫行去骨瓣減壓術(shù)，最終腦疝死亡。術(shù)后7 d，12 例臨床癥狀改善，未見(jiàn)再出血及腦梗死情況；術(shù)后90 d，預(yù)后良好10例，預(yù)后不良2 例。術(shù)后90 d，復(fù)查CTA、MRA、MRV 或DSA 示靜脈竇通暢11例。

3 討論

CVST 起病隱匿，早期臨床癥狀多樣且不典型，容易漏診，危重者可能危及病人生命[7]。目前，CVST的標(biāo)準(zhǔn)治療是應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療[8]，但仍有5%～30%的病死率[9]。

隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、動(dòng)脈溶栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為CVST的有效治療措施，大大降低了致殘率及病死率[10]。全身抗凝治療只能減少血栓繼續(xù)形成，并不能溶解已形成的血栓，有13%～20%的病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾或死亡[11]。文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械碎栓治療VCST的臨床癥狀比單純?nèi)A法林抗凝組重，但臨床預(yù)后優(yōu)于單純?nèi)A法林抗凝組[12]。也有報(bào)道Solitaire 支架進(jìn)行顱內(nèi)靜脈竇機(jī)械取栓可顯著改善病人的臨床癥狀[13]。對(duì)于危重癥CVST，抗凝聯(lián)合支架取栓治療可以解決單獨(dú)抗凝治療的一些弊端。血管內(nèi)介入取栓治療的病人選擇上，有文獻(xiàn)報(bào)道以出現(xiàn)昏迷、精神異常、直竇血栓或腦出血、腦梗死、腦水腫等作為介入治療指征[14]，也有報(bào)道抗凝無(wú)效、神經(jīng)功能急劇惡化、嚴(yán)重視乳頭水腫并可能致盲為介入治療指征[10]。本文病例術(shù)前GCS評(píng)分5～13分，抗凝治療3 d意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，所以選擇血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療，結(jié)果顯示介入治療可以切實(shí)有效地清除血栓，顯著改善病人預(yù)后[4]。由于靜脈竇壁由致密的纖維結(jié)締組織組成，堅(jiān)韌而無(wú)彈性，且靜脈竇無(wú)血管瓣，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)很難導(dǎo)致靜脈竇移位，造成血管撕裂或出血[15]。

總之，抗凝是CVST 的標(biāo)準(zhǔn)治療，機(jī)械取栓可以有效清除血栓，改善病人預(yù)后。