四君子湯治療潰瘍性結(jié)腸炎研究進(jìn)展*

楊維肖，李 毅，李榮榮，白 先

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種結(jié)腸和直腸慢性特發(fā)性腸道炎癥性疾病，臨床癥狀主要為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛及黏液膿血便。研究表明，UC患者未來患其他慢性炎癥性疾病或結(jié)直腸癌的風(fēng)險較其他人更高一些[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)UC癥狀將其歸于“久痢”“腸風(fēng)”等范疇，主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，發(fā)病基礎(chǔ)為脾虛[2]。該病呈長期慢性病程，一旦發(fā)病需長期甚至終身服藥。目前UC的治療方法依賴于磺胺嘧啶、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）和生物治療等，有一定療效，但上述藥物長期服用會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，大大降低患者的生活質(zhì)量，且UC轉(zhuǎn)為緩解期后不能有效維持，極易復(fù)發(fā)[3]。而中醫(yī)藥采用辨證思維方式治療UC發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢[4]，其中四君子湯在臨床治療UC取得了較為明顯的效果[5]。中西醫(yī)結(jié)合的方式治療UC，可以提高患者的生活質(zhì)量，發(fā)揮巨大的臨床價值。

1 潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制

1.1 環(huán)境因素UC由多種環(huán)境因素介導(dǎo)，包括壓力、口服避孕藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、維生素D的缺乏、環(huán)境污染、西化飲食和早期抗生素的使用[6]。嗜煙、闌尾切除術(shù)作為UC的一種保護(hù)性因素被發(fā)現(xiàn)，特別是嗜煙可以降低UC的復(fù)發(fā)率[7-8]，尼古丁可以上調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎組織和細(xì)胞中的miR-124表達(dá)，而miR-124是尼古丁在葡聚糖硫酸鈉（DSS）結(jié)腸炎模型小鼠中發(fā)揮良好的保護(hù)上皮細(xì)胞作用的關(guān)鍵細(xì)胞因子。這其中涉及的潛在機(jī)制可能是miR-124介導(dǎo)煙堿對STAT3/p-STAT3的抑制作用。因此靶向miR-124和STAT3可能是一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新方法[9]。

1.2 遺傳因素 研究者對6項全基因組關(guān)聯(lián)（GWA）研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)并證實了單核苷酸多態(tài)性（SNPs）的存在。GWA技術(shù)在UC中的應(yīng)用已經(jīng)確定了大約200個易感基因[10]，在這些危險位點中，E鈣黏蛋白1（CDH1）、鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白（GNA12）、層黏連蛋白β1（LAMβ1）、肝細(xì)胞核因子4α（HNF4α）和胞外基質(zhì)蛋白1（ECM1）被認(rèn)為與腸黏膜屏障功能缺陷密切相關(guān)[11-13]。另外，在UC中還發(fā)現(xiàn)了許多與IL-23、IL-10信號相關(guān)基因的SNPs，它們的突變被認(rèn)為有助于支持IL-23在誘導(dǎo)Th17細(xì)胞中的重要作用，這種作用可能是通過促進(jìn)或抑制STAT3的磷酸化及其信號通路的繼續(xù)，從而打破促炎與抗炎之間的平衡[14-15]。

1.3 免疫因素 目前研究認(rèn)為UC患者結(jié)腸病變主要表現(xiàn)為黏膜過度的免疫細(xì)胞浸潤和組織破壞，這些異常的免疫反應(yīng)主要與TOLL樣受體（TLR）、自然殺傷細(xì)胞（NK）有關(guān)。這種過度的免疫反應(yīng)由微生物及食物抗原首先發(fā)起，腸上皮細(xì)胞（IEC）和樹突狀細(xì)胞（DC）表面核苷酸結(jié)合寡聚域1和2（NOD1和NOD2）識別腸道細(xì)菌胞壁脂多糖（LPS）和肽聚糖后，通過其N端旁冬酶募集域（CARD）募集NOD2樣受體相關(guān)蛋白2（RIP2）激活NF-κB，與TOLL樣受體起協(xié)同作用[16]。而T細(xì)胞亞群也在腸道的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，B細(xì)胞或T細(xì)胞受體精確識別抗原，并進(jìn)一步激活輔助T細(xì)胞（Th1、Th2、Th17和Th22細(xì)胞）抑制T調(diào)節(jié)（Treg）細(xì)胞的激活，介導(dǎo)腸上皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致腸道免疫平衡的失調(diào)[17]。

1.4 腸道微生物因素 腸道微生物區(qū)的功能包括維持黏膜屏障和保護(hù)腸上皮免受潛在有害毒素、刺激物和其他病原體的侵害。這個功能只有在腸道微生物穩(wěn)態(tài)維持平衡和多樣性存在時才能發(fā)揮作用[18]。有研究表明UC患者活動期腸道微生物的平衡被打破且多樣性呈減少趨勢，致病菌侵襲腸道黏膜，最終導(dǎo)致UC的發(fā)生，這可能是抗原通過NOD1信號途徑激活其下游細(xì)胞因子NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)直接激活中性粒細(xì)胞，同時抑制由TLR誘導(dǎo)的保護(hù)性信號通路，最終導(dǎo)致腸黏膜損傷[19]。因此，腸道共生菌群及免疫系統(tǒng)之間的穩(wěn)態(tài)與UC發(fā)病密切相關(guān)。

2 四君子湯的現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理對四君子湯單藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯各單藥均有不同程度的調(diào)節(jié)免疫的作用。研究表明人參的主要成分Rg1、Rg3、Rb1及代謝產(chǎn)物K均可通過抑制核因子抑制蛋白（IκB）的泛素化而抑制NF-κB活化，并且抑制LPS刺激腹腔巨噬細(xì)胞TNF-α、IL-1β、COX-2、IL-6和iNOS等促炎因子的表達(dá)[20]，還有研究發(fā)現(xiàn)Rb1可促進(jìn)抗炎因子IL-10的表達(dá)[21]。白術(shù)內(nèi)酯類Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和其他一些倍半萜類化合物是白術(shù)根莖的主要生物活性成分。研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ（AT-1）在由盲腸結(jié)扎穿刺（CLP）引起的膿毒癥小鼠模型中具有明顯的保護(hù)作用[22]。這可能與AT-1抑制LPS刺激的RAW264.7細(xì)胞中的炎性細(xì)胞因子，減弱了NF-κB的活性和ERK1/p38的磷酸化有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ（ATL）也有相同的抗炎作用，其作用機(jī)制與AT-1類似，并且它們都能抑制TNF-α和IL-6的釋放[23-24]。此外白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ還可通過抑制金屬蛋白酶2和金屬蛋白酶9（MMP-2和MMP-9）的表達(dá)，減少細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的損傷，起到保護(hù)胃黏膜的作用[25]。茯苓主要植物化學(xué)成分是多糖和三萜類，茯苓多糖可以增加NO、IL-2、IL-6、IL-17A、TNF和γ-干擾素（IFN-γ）水平，并且明顯增加TOLL樣受體4（TLR4）、髓樣分化因子88（MyD88）、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子-6（TRAF-6）、p-NF-κB、p-c-JUN表達(dá)，從而通過TLR4/TRAF6/NF-κB信號途徑增強(qiáng)肺癌免疫調(diào)節(jié)作用。除此之外，它還可以下調(diào)炎癥介質(zhì)NO、PGE2表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用，通過動態(tài)調(diào)節(jié)來改變免疫功能的活性[26]。除免疫調(diào)節(jié)作用外，研究者發(fā)現(xiàn)人參、茯苓、白術(shù)均有良好的抗癌作用[27-28]，并且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)有良好的治療和保護(hù)作用。人參和茯苓具有降血糖作用[29-30]，在臨床中有極大應(yīng)用價值。

3 四君子湯治療UC的機(jī)制研究

四君子湯作為經(jīng)典方劑，在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛。現(xiàn)代研究表明四君子湯具有增強(qiáng)免疫力、調(diào)節(jié)胃腸道功能、修復(fù)肝臟、抗腫瘤等藥理作用[31-34]?，F(xiàn)從調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)腸黏膜屏障、抗氧化應(yīng)激、降低GABA（γ-氨基丁酸）水平、增加端?；钚浴⒄{(diào)節(jié)腸道菌群等多方面探討四君子湯對UC起到的治療作用，更深入地了解四君子湯在治療UC中的作用，有助于從該方中挖掘醫(yī)治UC的新藥。

3.1 調(diào)節(jié)免疫

3.1.1 調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群T細(xì)胞受體（TCR）在特定炎癥因子環(huán)境中不斷成熟，表達(dá)不同分化抗原（CD4+和CD8+等）。CD4+、CD8+在分化和功能上相互協(xié)調(diào)，很好地保持免疫穩(wěn)態(tài)平衡，若是腸道發(fā)生感染，免疫平衡向某一方傾斜，腸道免疫功能紊亂，最終引起淋巴細(xì)胞數(shù)量及其亞群的比值改變[35]。也有證據(jù)表明CD4+各個功能亞群（如Th1、Th2、Th17、Treg）之間的比例失衡也與UC密切相關(guān)[36]。有研究證明四君子湯能增加脾虛模型大鼠外周血的CD4+含量，對CD8+含量增減無明顯作用，而CD4+/CD8+仍在正常范圍內(nèi)[37]。這說明在致病因素作用下，四君子湯依然能維持模型大鼠免疫平衡，保持機(jī)體免疫系統(tǒng)正常的防御功能。楊冬花等[38]建立大鼠脾虛模型，通過檢測Th1、Th2下游因子IFN-γ、IL-4含量來觀察大鼠T細(xì)胞上清Th1/Th2細(xì)胞比例，發(fā)現(xiàn)脾虛模型IFN-γ明顯降低，IL-4明顯升高，Th1/Th2比例失衡，Th0向Th2偏移；而灌服四君子湯14 d后，IFN-γ上升，IL-4則下降，Th細(xì)胞的分化較模型組趨于平衡。這為四君子湯調(diào)節(jié)CD4+細(xì)胞功能亞群之間的平衡提供了確切證據(jù)。

3.1.2 調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子 細(xì)胞因子由腸道相關(guān)免疫系統(tǒng)的細(xì)胞大量產(chǎn)生，可以協(xié)調(diào)腸腔內(nèi)免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞之間的通信，并在局部和全身水平上改變急性和慢性炎癥反應(yīng)。細(xì)胞因子已成為潰瘍性結(jié)腸炎的最新治療方法中的主要治療靶標(biāo)[39]?？寡准?xì)胞因子表達(dá)水平下降、促炎細(xì)胞因子過度表達(dá)及免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子三者之間的免疫失衡是導(dǎo)致腸道炎癥的主要原因[40]。有研究[41-43]表明四君子湯和四君子復(fù)方總多糖可以上調(diào)抗炎因子IL-4水平及免疫調(diào)節(jié)因子TGF-β表達(dá)，降低血清促炎因子IL-1β、IL-8、IL-33、TNF-α的水平，協(xié)調(diào)體內(nèi)促炎與抗炎之間的免疫平衡。趨化因子（chemokine）是一類具有趨化功能的炎癥細(xì)胞因子。Th2細(xì)胞因子可誘導(dǎo)初始T細(xì)胞高表達(dá)趨化因子受體-4（CXCR-4），進(jìn)而募集Th2細(xì)胞至腸黏膜炎癥損傷部位介導(dǎo)炎癥，研究證實CXCR-4在UC患者外周血中高表達(dá)[44]。黃曉燕等[45]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯治療UC，患者結(jié)腸黏膜CXCR-4表達(dá)呈明顯下降趨勢，且該趨勢與UC活動程度呈正相關(guān)，證明四君子湯可以顯著減輕腸道炎癥，達(dá)到緩解潰瘍性結(jié)腸炎的效用。

3.1.3 抑制NF-κB大多數(shù)促炎癥細(xì)胞因子基因都包括NF-κB結(jié)合位點。正常情況下非活性NF-κB復(fù)合物與亞基IκB結(jié)合覆蓋了其核定位信號而被固定在細(xì)胞質(zhì)中，在炎癥刺激下，亞基IκB蛋白磷酸化后被泛素化降解，從而使NF-κB游離出來，轉(zhuǎn)位至核內(nèi)并將位于目標(biāo)啟動子區(qū)域的特定DNA序列結(jié)合到細(xì)胞核上，促進(jìn)相關(guān)炎癥因子基因表達(dá)[40]。LU Y等[46]建立細(xì)胞的三硝基苯磺酸鈉（TNBS）損傷模型后，觀察到TNBS損傷24 h后細(xì)胞株NF-κB p65活性顯著升高，用四君子湯處理3 h和6 h后，發(fā)現(xiàn)NF-κB p65活性顯著降低，說明四君子湯可能通過抑制NF-κB p65信號通路來發(fā)揮其治療UC的作用。

3.1.4 增強(qiáng)腸道免疫 黏膜免疫反應(yīng)是從黏膜誘導(dǎo)部位（如Peyer結(jié)）攝取抗原而啟動的。免疫球蛋白A（IgA）是Peyer結(jié)輸出的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的。在腸腔中，分泌型免疫球蛋白（sIgA）可限制腸道抗原進(jìn)入腸黏膜，保護(hù)腸上皮細(xì)胞免受病原體和毒素的侵害，控制腸道菌群平衡并抑制促炎性免疫反應(yīng)[47]。有研究[48-49]證實四君子湯及四君子湯復(fù)方總多糖可以上調(diào)環(huán)磷酰胺（CY）模型小鼠腸道黏膜相關(guān)淋巴組織中的Peyer結(jié)數(shù)目、小腸液中sIgA濃度，改善CY對IFN-γ及IL-2的抑制作用，使模型小鼠低下的免疫狀態(tài)恢復(fù)正常，是一種很好的免疫調(diào)節(jié)劑。

3.2 保護(hù)腸黏膜屏障 腸黏膜表面由IEC組成，其間分布著杯狀細(xì)胞，可產(chǎn)生MUC2黏蛋白。上皮細(xì)胞間完整的緊密連接能封閉上皮細(xì)胞之間的間隙，形成一層有效的網(wǎng)絡(luò)屏障，將外部黏液中的細(xì)菌與上皮細(xì)胞分離，若是這種網(wǎng)絡(luò)屏障缺乏，會使得更多的毒素和抗原暴露，導(dǎo)致適應(yīng)性免疫紊亂，引發(fā)局部黏膜炎癥，局部炎性細(xì)胞因子增加上皮細(xì)胞通透性，并產(chǎn)生活性氧物質(zhì)損傷腸上皮，黏膜屏障因此被破壞[50-51]。研究表明，四君子湯可明顯下調(diào)UC模型小鼠血漿中腸道細(xì)菌發(fā)酵代謝的產(chǎn)物D-乳酸含量，上調(diào)MUC-2蛋白及其mRNA，還可以增加IEC間的緊密連接蛋白閉合蛋白（occludin）與密封蛋白（claudin）的表達(dá)，發(fā)揮其改善腸黏膜通透性、修復(fù)受損黏膜的作用[45-46,52]。

3.3 抗氧化應(yīng)激 生理性氧代謝會產(chǎn)生活性氧/氮（ROS/RNS），ROS和RNS在低至中度濃度下可作為有絲分裂反應(yīng)中的信號分子或?qū)Σ≡w的防護(hù)，但當(dāng)ROS清除效率低下或產(chǎn)生RNS時，氧化應(yīng)激（OS）和亞硝化應(yīng)激（NS）發(fā)生，高濃度的兩種分子可引起人體炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的變化，最終發(fā)生細(xì)胞凋亡、致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化、DNA損傷，產(chǎn)生大量丙二醛（MDA），破壞膜結(jié)構(gòu)的完整性，此時抗氧化系統(tǒng)啟動，確保ROS/RNS的濃度得到控制，不對機(jī)體產(chǎn)生有害影響。但是在病理條件下，抗氧化系統(tǒng)的作用可能會被掩蓋[53]。有研究證明，四君子湯可糾正脾虛模型大鼠體內(nèi)氧化-抗氧化失衡，清除自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，其機(jī)理可能是四君子湯可保持脾虛模型大鼠血清中抗氧化系統(tǒng)主要成分過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH）的活性，且抑制MDA的升高[54]。

3.4 降低GABA（γ-氨基丁酸）水平 腸神經(jīng)叢（enteric nervous system,ENS）也被稱為“腸內(nèi)腦”，它通過與腸道免疫系統(tǒng)的交叉來調(diào)節(jié)各種免疫和炎癥過程，這種調(diào)節(jié)過程由其主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA完成。GABA分布在腸神經(jīng)及內(nèi)分泌樣細(xì)胞中，可介導(dǎo)突觸后膜的超極化，誘導(dǎo)陽離子內(nèi)流，降低細(xì)胞代謝和耗氧量，抑制DNA合成，對腸上皮細(xì)胞增生修復(fù)功能產(chǎn)生不利影響[55]。張燕翔等[41]使用DSS建立UC大鼠模型，發(fā)現(xiàn)模型大鼠r-氨基丁酸A型受體（GABAA）受體表達(dá)顯著增強(qiáng)，四君子湯灌胃治療2周后，可以觀察到治療組GABAA受體表達(dá)較模型大鼠明顯減少，UC大鼠上皮細(xì)胞有修復(fù)表現(xiàn)，表明四君子湯可以通過降低GABAA輔助上皮細(xì)胞修復(fù)。

3.5 增加端?；钚?端粒是覆蓋線性染色體末端的重復(fù)堿基序列，由端粒酶合成并維持長度。端?？杀Ｗo(hù)染色體在細(xì)胞分裂過程中免受侵蝕，并維持染色體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和完整性。腸上皮細(xì)胞衰老、凋亡往往與端?？s短密切相關(guān)，端?？s短可以在患有高度不典型增生（HGD）或癌癥（UC進(jìn)展者）的UC患者的非增生上皮中觀察到[55]。黃曉燕等[56]給予UC模型大鼠四君子湯干預(yù)4周后，發(fā)現(xiàn)大鼠端粒酶表達(dá)及活性都呈增強(qiáng)表現(xiàn)，并且上皮細(xì)胞凋亡逐漸恢復(fù)正常，腸黏膜屏障也有修復(fù)表現(xiàn)。證明了四君子湯可通過增強(qiáng)端?；钚孕迯?fù)腸黏膜屏障，從而對UC起到治療作用。

3.6 調(diào)節(jié)腸道菌群 腸道菌群失調(diào)是UC發(fā)病的重要因素。與健康個體相比，UC患者的黏膜和糞便中產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）的細(xì)菌通常呈減少趨勢。SCFA是腸上皮細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，可增強(qiáng)腸屏障功能。另外有研究表明，SCFA也有可能通過細(xì)胞表面G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）激活免疫功能的信號級聯(lián)，從而在免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮重要作用[57]。研究證明四君子湯不但可提高大鼠腸道內(nèi)優(yōu)勢菌群（如雙歧桿菌和乳酸桿菌）數(shù)量，降低腸桿菌和腸球菌的數(shù)量，維持UC大鼠腸道菌群平衡，并且可以明顯升高UC大鼠結(jié)腸腔內(nèi)SCFA，因此，我們認(rèn)為四君子湯對UC具有強(qiáng)大的治療潛力，可以通過平衡腸道菌群，增加SCFA含量以保護(hù)腸黏膜屏障、增強(qiáng)腸道免疫等多種方面對UC起到治療作用[58]。

3.7 四君子湯中單味藥對UC大鼠的治療作用 朱航溢等[59]用白術(shù)水煎液對UC模型大鼠灌胃2周，發(fā)現(xiàn)模型大鼠稀便和血便得到明顯改善，并且白術(shù)水煎液能顯著降低模型大鼠血清中IL-6和IL-17的表達(dá)，升高IL-10的表達(dá)，糾正免疫功能的紊亂。近年來研究發(fā)現(xiàn)血小板參與到了炎癥性腸?。↖BD）等慢性炎癥的發(fā)病機(jī)制[60]，郝微微等[61]發(fā)現(xiàn)人參中的主要成分Rg1可改善UC小鼠血液的高凝狀態(tài)及機(jī)體微循環(huán)，并指出該作用機(jī)制為延長PT、APTT、TT，上調(diào)NLRP12（Nacht、LRR和PYD結(jié)構(gòu)域-含蛋白質(zhì)12）抑制炎癥因子IL-1β和TNF-α的釋放、降低TXB2（血栓素）水平、抑制炎癥反應(yīng)，并且Rg1可顯著改善DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠DAI指數(shù)（結(jié)腸炎的結(jié)腸損傷評分和疾病活動）[62]。而Rg3則通過下調(diào)TNF-α、IL-6，上調(diào)IL-10水平，逆轉(zhuǎn)Th1/Th2的失衡，從而發(fā)揮其腸黏膜保護(hù)作用[63]。還有研究發(fā)現(xiàn)RD通過調(diào)節(jié)p38和JNK信號通路減輕TNBS誘導(dǎo)的復(fù)發(fā)性結(jié)腸炎大鼠的炎癥反應(yīng)[64]。目前關(guān)于茯苓對UC的治療作用機(jī)制尚無研究。

4 問題與展望

四君子湯對UC的治療作用在實驗研究和臨床病例觀察中都得到認(rèn)可，但是，促進(jìn)四君子湯在臨床中的規(guī)范應(yīng)用仍然面臨一些問題。首先，中藥的藥效作用是通過多途徑、多靶點整體協(xié)同發(fā)揮的，而四君子湯由多種藥物配伍而成，化學(xué)成分復(fù)雜，作用機(jī)制龐雜紛亂，當(dāng)前我們?nèi)圆荒艽_定其具體靶向作用機(jī)制。其次，包括四君子湯在內(nèi)的中醫(yī)藥缺少嚴(yán)格的毒理學(xué)實驗數(shù)據(jù)支持，限制了中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程。因此深度挖掘四君子湯藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機(jī)制和毒理學(xué)研究將為挖掘醫(yī)治UC的新藥奠定基石，有助于我們尋找到一種精準(zhǔn)、快速、不良反應(yīng)少的治療方案。