石印玉教授診治退行性骨關節(jié)病臨床思路淺析

王翔 石印玉△

石氏傷科是滬上百年傳承的傷科之一，石印玉教授是石氏傷科第四代傳承人，石印玉教授在繼承前輩理論和實踐經驗的基礎上，結合對現代骨傷疾病的認識，形成自己一套治傷理念。退行性脊柱骨關節(jié)病是一種退化性病變，多由于增齡、肥胖、勞損等諸多因素引起的全身關節(jié)軟骨及其周圍軟組織退化性損傷，關節(jié)邊緣與軟骨下骨的增生硬化。本病多見于中老年人群，膝、髖、肩、脊柱(頸椎、腰椎)受累較多，主要臨床表現為疼痛、僵硬和活動受限，而疼痛的性質表現為靜息痛，活動后緩解，久站久立后疼痛反復。因為病情遷延，反復發(fā)作，時輕時重，患者生活質量受到嚴重影響。此類病證在石印玉教授日常臨證中占有一定比例，本文就石印玉教授診治退行性骨關節(jié)病臨床思路及方法進行歸納總結。

1 證癥同治，以痛為先

1.1 肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)為其證

《巢氏諸病源候論》曰“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”[1-2]，因此此類疾病患者肝腎虧虛為其本，又清代葉桂有“平息操持，有勞無逸……陽氣大瀉”之語，且“勞者溫之”“氣不足便是寒”，多數醫(yī)家組方偏以溫，多用溫補腎陽的藥物如鹿角、仙靈脾、巴戟天等。而石印玉教授認為現今患者多以久坐伏案工作等腦力勞動者居多，四體不勤缺乏運動鍛煉，這是與以往患者不同的，四診又可及諸如口渴欲飲，大便干結，舌質偏紅，脈細數等陰虛證表現，因此石印玉教授臨床多以補腎偏養(yǎng)陰為主，常用熟地、女貞子、龜板、肉蓯蓉等益腎育陰之品，必要時加用鹿角，取其陽中求陰。

1.2 本虛標痹，痹痛之治

隨著現代工作生活方式的改變和西醫(yī)骨科手術內固定技術的發(fā)展，中醫(yī)傷科門診以退化性的疾病為多，骨折脫位的患者越來越少，這與石印玉教授早年行醫(yī)有明顯的區(qū)別。退化性疾病的主要癥狀是疼痛，也是患者尋醫(yī)就診的“原因”，因此疼痛是首要解決的“問題”。石印玉教授言風、寒、濕、痰、瘀等兼可為致痛之因，善用朱丹溪上中下通用痛風方治療，《丹溪心法》中盡管有風、寒、濕、熱、痰、瘀等的不同，但其所用的上中下通用痛風方均可兼顧。現代人群高強度的工作和種種壓力，日久而郁，郁而化熱，其疼痛的特點是多發(fā)于臥床休息后，晨起疼痛明顯，活動后減輕，臨床查體壓痛廣泛，位置淺表，患者多因瘀熱致痛，石印玉教授創(chuàng)用“清熱活血法”治療該類患者[3]，在補益肝腎的基礎上加清熱涼血藥物如金銀花，連翹、丹皮，蒲公英、忍冬藤、黃柏等，往往效如桴鼓。而久痛或頑固性疼痛，則考慮久病入絡，加用蟲類藥物搜風剔絡[4]，如全蝎3 g，蜈蚣2 g，水蛭6 g等，近年由于中藥價格的上漲，石印玉教授往往建議患者將蟲類藥物研粉吞服，在保證臨床療效的同時，節(jié)約藥物、減少患者醫(yī)療負擔。

2 重視外治，尤重手法

2.1 骨錯縫、筋出槽是病理狀態(tài)

外治一直是中醫(yī)骨傷科的主要治療方法，包括手法、外用藥物(貼敷、外洗等)、針灸、熱敷等非內服藥物的治療手段，現代手法因診治疾病的不同，也與先前整復骨折脫位手法不同，發(fā)生了明顯的變化。石印玉教授認為退行性骨關節(jié)病的臨床病理狀態(tài)是“骨錯縫、筋出槽、筋骨失和”[1-2]，骨錯縫、筋出槽是中醫(yī)對筋骨疾患經典的病理描述，中醫(yī)古籍中關于骨錯縫的描述，包括“骨縫”“骨縫開錯”“骨縫裂開”等，這里的骨縫可以理解為骨與骨之間的正常關系，關節(jié)正常的間隙。骨錯縫是指骨與骨之間的正常關系，關節(jié)正常的間隙發(fā)生改變。筋在《素問·五藏生成論》中”諸筋者，皆屬于節(jié)?！?筋附著在骨上，起到收縮肌肉、活動關節(jié)和固定的作用，從功能上理解包括了現代醫(yī)學的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊、關節(jié)囊等解剖結構。筋出槽是中醫(yī)傷科的習慣性用語，并不直接見于中醫(yī)古籍中，但對于筋出槽的病理狀態(tài)，在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有“用手細細摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬、筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱，以及表里虛實，并所患之新舊也?！钡拿枋?，可以間接看出筋的多種病理狀態(tài)中“筋歪”“筋走”“筋翻”等屬于筋出槽的范疇。

2.2 手摸心會，按揉提扳

石印玉教授臨證時，在重視全身臟腑氣血的同時，更加注重局部筋骨病變的診治，畢竟骨傷科疾病首先是有局部定位的病損，不論這種病損是急性損傷還是慢性勞損，究其根本是筋骨失和的不同表現，“骨錯縫，筋出槽”是中醫(yī)骨傷科理論對筋骨失和狀態(tài)的高度概括，手法是最直接的治療方法。石印玉教授曾言：“觸診既是一種檢查方法也是一種治療手法，作為骨傷科醫(yī)生尤其重要，手摸心會從診斷一直應用到治療，從以前的骨折脫位傷筋到現在的退行性損傷，外治尤其手法治療，雖有手法的不同，但始終是治療疾病的主要手段之一?！币虼说不颊呔驮\，石印玉教授必定予以詳細的觸診和體格檢查，并在排除手法禁忌證的情況下施以手法治療，邊檢查邊治療，根據筋骨的關系選擇相應的手法，手法同樣需要辨證論治，筋出槽予以按揉彈撥，骨錯縫施以端提旋扳，患者診治后如鼓應桴，癥狀明顯緩解，再結合內服藥物，療效事半功倍。

3 顧及他病，兼治他癥

如今骨傷科門診中老年患者所占比例較大，這類患者或多或少都存在其他內科疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、胃病等，石印玉教授曾對前來骨傷科就診患者做過一個不完全的調查，其中80.15%的患者都有一種或一種以上的其他科疾病，兼雜癥狀也多種多樣，失眠、便秘、納差等，因此石印玉教授在石氏傷科傳統(tǒng)理論“顧及兼邪，風寒痰濕”的基礎上，進一步提出“顧及他病，兼治他癥”，石氏傷科歷來推崇明代醫(yī)家薛己的“十三科一理貫之”的思想，利用整體觀念把握骨傷科疾病。石印玉教授認為退行性骨關節(jié)病就是人體衰老退化在骨骼、肌肉上的表現，同其他老年病一樣，只是表現在機體衰老退化于不同的臟器上，因此在論治此類疾病時，應立足于全身整體辨證，分清陰陽表里寒熱虛實，患者身患數種疾病，但是整體辯證應是一致的，只是不同?？朴盟帟行┰S差別，歷代名家都是全科醫(yī)師，只是在某些?？茖２∮懈由羁痰恼J識，石印玉教授廣讀多思，每每臨證針對本?？萍膊〉耐瑫r，共施他科專藥，既解決了骨傷疾患，又改善患者的他病(他癥)。

石印玉教授臨證中如辯證屬于肝腎虧虛證而患者兼有冠心病時，常選用鹿角、附片，蟲類藥地鱉蟲、蜈蚣、水蛭通絡透剔，亦通心絡，水蛭單味即是治療心臟疾患的上市中成藥活血通脈膠囊；生白術和枳殼的配伍對老年大便秘結療效顯著；改善全身狀況可用黃芪、紅棗、玫瑰花等代茶飲，兼有脾虛的陳皮、麥芽和山藥暢中土，石印玉教授始終以整體觀念臨證處方同時加入其他?？朴盟帯?/p>

4 治傷識人，身心兼顧

退行性骨關節(jié)病患者診治周期較長，疼痛表現時輕時重，多數來就診時病程超過3個月，也輾轉過多家醫(yī)院或數位醫(yī)生，一般定義疼痛超過3個月以上可以被認定為慢性疼痛，以軀體疼痛不適為主訴，常見有頭痛、頸痛、背痛、肌肉疼痛、胃部燒灼感、腹痛及排尿疼痛等[5]。作為一種復雜的主觀感受，疼痛不可避免地會引起個體的情緒障礙反應，其中以抑郁和焦慮最具代表性[6-7]，疼痛與情緒障礙是互為因果、相互促進的關系。石印玉教授臨證中非常注重患者精神心理因素方面的治療，診治的態(tài)度就是一種心理治療，包括耐心地聆聽，全面地問診，仔細地觸診體檢，針對病情的解釋、服藥方法的叮囑以及疾病的預后和功能鍛煉，再結合藥物的干預，患者再診收效顯著。目前認為焦慮的主要病機在火[8]，朱丹溪有“實火可瀉，虛火可補，郁火可發(fā)”之說，針對這類患者石印玉教授遣方選用桂枝芍藥知母湯合柴胡龍骨牡蠣湯，其中柴胡龍骨牡蠣湯現在多用來和解清熱，疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神，臨床上常用來治療焦慮，神經官能癥、更年期綜合癥等[9-13]；針對郁而化火，亦推崇李東垣“升陽散火湯”。如今患者往往有生活等種種壓力，不只是單純軀體上的癥狀，也有很多精神因素摻雜其中，從而放大了軀體癥狀，現代醫(yī)生不僅僅是治“病”，有時還要治“人”。

本人有幸于2000年開始跟師學習，經歷了碩士研究生階段、博士研究生階段的學習，以及全國第六批繼承人的師帶徒，斷斷續(xù)續(xù)跟師臨證十余年，即使在不跟師期間，由于工作原因也能得到石印玉教授的耳提面命，隨著自身臨床經驗的積累，逐漸加深了對石印玉教授診病思路和遣方用藥的理解，石印玉教授不僅在醫(yī)術上為筆者指點迷津，同時在醫(yī)道方面也是筆者的楷模。