可視化環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

吳從俊 李濤△ 張同會 席金濤 李瑩 謝維 劉鏐 唐謹(jǐn) 李俊杰

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是以腰腿痛為臨床表現(xiàn)的骨科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活。近年來，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，PTED)已成為治療單純LDH的首選手術(shù)方式[1-2]，該技術(shù)通過皮膚經(jīng)由椎間孔從側(cè)方入路置入工作通道至椎管，其關(guān)鍵在于靶向穿刺及靶向置管；傳統(tǒng)椎間孔鏡通過環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，但均在盲視野下借助C臂機(jī)反復(fù)透視操作，存在透視時間長、易損傷神經(jīng)根的風(fēng)險，給初學(xué)者帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。筆者在積累大量的PTED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)操作進(jìn)行改良，運(yùn)用可視化環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡(Visual Circular Saw-assisted Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，VPTED)治療LDH患者25例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共51例患者納入本研究。25例接受VPTED手術(shù)，其中男13例，女12例；手術(shù)節(jié)段L2～31例，L3～41例，L4～513例，L5S110例；年齡35～69歲，平均(54.78±8.33)歲；隨訪時間(15.52±3.61)個月。26例行PTED手術(shù)，男14例，女12例；手術(shù)節(jié)段L2～31例，L3～43例，L4～514例，L5S18例；年齡33～75歲，平均(56.25±6.41)歲；隨訪時間(16.34±6.28)個月。術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位及動力位X線片排除腰椎不穩(wěn)定、滑脫等，腰椎CT及MRI明確診斷為單節(jié)段椎間盤突出，所有患者以腰腿痛為主訴入院，查體均具有不同程度的神經(jīng)癥狀，典型癥狀為患側(cè)股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力、腱反射下降，病理征陰性，且癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符。兩組患者性別、年齡、發(fā)病節(jié)段、隨訪時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)以腰腿痛為主訴；2)經(jīng)CT及MRI診斷為LDH；3)癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果符合；4)經(jīng)嚴(yán)格保守治療或觀察期6周以上無效；5)無骨性椎管狹窄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腰椎動力位X片顯示腰椎失穩(wěn)或滑脫；2)L5S1髂嵴過高或橫突肥大者；3)存在馬尾神經(jīng)綜合征；4)多節(jié)段的LDH；5)不能耐受手術(shù)。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

PTED操作方法：患者俯臥于可折疊脊柱專用床，胸部和髂骨部墊枕，使腹部懸空，并抬高軀干部屈髖屈膝，使椎間孔充分?jǐn)U大，利于穿刺及置管操作；術(shù)前體表劃線定位，透視下確定手術(shù)節(jié)段，再依據(jù)患者體型胖瘦決定穿刺距離[3]，以與椎間隙水平約呈10°～30°標(biāo)記斜線，該線與距后正中線預(yù)定距離的平行線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)皮膚及皮下筋膜局部阻滯，首先將18G穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部，更換0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)麻醉，稍回退穿刺針，增大頭傾、加深經(jīng)Kambin三角向椎管穿刺，透視正位穿刺針尖位于棘突中線，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣；切開皮膚約8 mm，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入四級套筒逐級擴(kuò)張撐開軟組織，然后四級環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔(每一步操作均在透視下完成，環(huán)鋸不超過椎弓根內(nèi)緣)，最后順利放置工作套筒，透視確認(rèn)其位于預(yù)定“靶點(diǎn)”位置；椎間孔鏡仔細(xì)辨別鏡下結(jié)構(gòu)，分離粘連，對突出髓核組織進(jìn)行摘除，圍繞神經(jīng)根進(jìn)行減壓，松解行走神經(jīng)根全程，并探查上位神經(jīng)出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環(huán)成形，仔細(xì)止血后縫合皮膚。

VPTED操作方法：體位及體表定位、麻醉等操作同PTED手術(shù)。將18G穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部后，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)麻醉，直接沿穿刺針放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入四級套筒逐級擴(kuò)張撐開軟組織，沿套筒放置保護(hù)鞘，取出擴(kuò)張?zhí)淄卜胖每梢暛h(huán)鋸，鏡下直視下射頻熱凝暴露出上關(guān)節(jié)突肩部，利用可視環(huán)鋸(山東冠龍公司)對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行成形，一般成形范圍取可視環(huán)鋸內(nèi)1/2為骨性結(jié)構(gòu)為宜，鏡下見骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動即提示關(guān)節(jié)突成形到位，連同環(huán)鋸一起取出骨塊(部分骨塊脫落可在鏡下取出)后，再將環(huán)鋸置入，根據(jù)患者椎間盤突出的個性特點(diǎn)可以再次成形，成形滿意后置入“鉛筆頭”，取出環(huán)鋸及其套管，置入內(nèi)鏡工作套筒，最后透視確認(rèn)其位置。鏡下操作：咬除部分黃韌帶，分離粘連，對突出髓核組織進(jìn)行摘除，圍繞神經(jīng)根進(jìn)行減壓，松解行走神經(jīng)根全程，并探查上位神經(jīng)出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動，射頻熱凝對纖維環(huán)成形，仔細(xì)止血后，縫合皮膚。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天予預(yù)防感染、脫水消腫等對癥治療，臥床24 h后，佩戴腰圍可下地適度活動，臥床行直腿抬高鍛煉防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，術(shù)后3～5 d視情況可安排出院；術(shù)后1個月行“拱橋式”“飛燕式”鍛煉；術(shù)后定期復(fù)查MRI或CT檢查，并反饋隨訪資料。

2.3 療效評估

所有患者獲得隨訪12～24個月。對兩組患者分別于術(shù)前、出院時及術(shù)后1個月、末次隨訪予視覺模擬評分法(VAS)、功能指數(shù)評分(ODI)評估手術(shù)療效，末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估患者的療效[4]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般結(jié)果

51例LDH患者，均順利完成手術(shù)，術(shù)中無更換術(shù)式，無更改麻醉方式，PTED組出現(xiàn)1例神經(jīng)根不全損傷，1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，行二次PTED手術(shù)；余兩組均無腦脊液漏、椎間盤炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。神經(jīng)根不全損傷患者術(shù)后致患側(cè)踇背伸肌肌力3級，予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療、被動功能鍛煉等治療，末次隨訪肌力恢復(fù)至4+級。

3.2 手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI評分比較

手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI評分比較見表2。

表2 51例患者術(shù)前與術(shù)后腰腿痛VAS及ODI評分情況

3.3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)

3.4 術(shù)后療效評估

末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，VPTED組優(yōu)20例，良4例，可1例；MED組優(yōu)19例，良5例，可2例；VPTED組優(yōu)良率為96.00%，MED組優(yōu)良率為92.31%，兩組優(yōu)良率比較(χ2=0.52)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.5 典型病例

患者，女，67歲，“腰痛伴左下肢麻木疼痛6個月，加重半個月”入院，外院腰椎CT示L4～5椎間盤旁中央偏左突出，多次外院保守治療(具體不詳)，半個月前腰腿痛癥狀加重，左下肢疼痛不能緩解，影響日常生活；完善檢查，排除手術(shù)禁忌，順利完成VPETD手術(shù)。典型病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料見圖1。

圖1 典型病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)資料

4 討論

4.1 椎間孔鏡的發(fā)展及優(yōu)勢

1998年Anthony Yeung創(chuàng)立了YESS技術(shù)，形成了椎間孔鏡的早期模型，它是一種in-outside(由內(nèi)而外)技術(shù)，直接穿刺到椎間盤，對椎間盤內(nèi)組織進(jìn)行減壓后，再對椎管進(jìn)行減壓，YESS技術(shù)的合適病例是包容性、后縱韌帶下型、極外側(cè)型LDH；顯然人們在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)其弊端，對于椎間盤干擾太多。2002年Hoogland提出TESSYS技術(shù)，標(biāo)志著椎間孔鏡技術(shù)逐漸趨于成熟；該技術(shù)是通過Kambin三角到達(dá)椎間盤突出位置進(jìn)行精準(zhǔn)摘除，它是一種由外向內(nèi)(outside-in)的直接減壓方式，幾乎適用于所有類型的LDH[5]。近年來，PETD技術(shù)得到迅猛發(fā)展，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可[6]。莊懷銘等[7]對2011年1月至2016年7月137例LDH患者進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果術(shù)后腰椎JOA評分顯著高于術(shù)前，ODI評分較治療前明顯降低，表明TESSYS技術(shù)治療LDH安全、有效。徐彬等[8]采用經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥52例，均采用俯臥位側(cè)方椎間孔入路，借助彎頭導(dǎo)棒、逐級環(huán)鋸、鏡下磨鉆等顯露脫出游離的髓核，摘除剩余髓核組織，認(rèn)為在把握手術(shù)適應(yīng)證及掌握技術(shù)要點(diǎn)的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥可獲得顯著的臨床療效。此外，PETD在治療復(fù)發(fā)性LDH以及腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變等具有獨(dú)特優(yōu)勢[9-11]。

4.2 PTED技術(shù)的改良

椎間孔鏡TESSYS技術(shù)關(guān)鍵在于靶向穿刺和置管，椎間盤突出的位置即為靶點(diǎn)[12]。研究者通過靶向穿刺PETD治療LDH，表明PETD靶向技術(shù)治療LDH創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、近期療效可靠，靶向穿刺是手術(shù)成功的首要前提和重要步驟[13]。研究表明該技術(shù)有著較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，甚至和手術(shù)療效有著一定的關(guān)聯(lián)，基于大量的研究，可以確認(rèn)早期手術(shù)復(fù)發(fā)率高于后期，但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富，中后期的療效無明顯差異[14]。此外，PTED技術(shù)仍然存在和手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥；在椎間孔成形過程中，容易造成出口神經(jīng)根的刺激和損傷，而殘留的椎間盤組織埋下復(fù)發(fā)的隱患，又與椎間孔成形不到位、影響術(shù)中鏡下視野有關(guān)；這一過程借助X線透視下反復(fù)操作，往往造成手術(shù)時間延長，對患者長時間固定體位帶來挑戰(zhàn)，不僅考驗(yàn)外科醫(yī)師的心理，更會增加患者及醫(yī)師的射線暴露。脊柱外科的變化日新月異，臨床工作者對這種盲視野下操作進(jìn)行了改進(jìn)，有研究者設(shè)計導(dǎo)桿下穿刺[15]，還有研究者在CT引導(dǎo)下穿刺[16]，也有研究者在3D打印導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺[17]，其目的均是提高PTED穿刺過程的精準(zhǔn)化程度。但是，上述技術(shù)又不可避免地增加了新的學(xué)習(xí)曲線，甚至需要大量的資金投入，對醫(yī)院和患者均是一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，難以廣泛開展和推廣。

4.3 VPTED技術(shù)的操作要點(diǎn)及優(yōu)勢

相比于其他的改良方式，VPTED只是將普通環(huán)鋸改為可視環(huán)鋸，其直徑和工作通道直徑相等，在成形時期可以替代工作通道，直接置入內(nèi)鏡便可實(shí)現(xiàn)可視化操作。在穿刺過程中，對術(shù)中要求不高，直接穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，便可利用套筒撐開軟組織進(jìn)行擴(kuò)張、直視下椎間孔成形，這一環(huán)節(jié)簡化了傳統(tǒng)的PETD成形過程，一定程度上降低了學(xué)習(xí)曲線[18]。鏡下環(huán)鋸和工作通道的直徑為7.5 mm，保護(hù)鞘的直徑為8.4 mm，術(shù)中要注意保護(hù)鞘的應(yīng)用，保護(hù)鞘的缺口對準(zhǔn)硬膜囊與神經(jīng)根方向，避免粗暴的操作損傷神經(jīng)根；可視環(huán)鋸在操作時，一般每次僅鋸半環(huán)，保證視野清晰，識別鏡下解剖結(jié)構(gòu)，同時動態(tài)掌握環(huán)鋸的深度，當(dāng)鏡下看見骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動時，表明骨塊已經(jīng)鋸穿，此時可連同環(huán)鋸一起取出骨塊，或用籃鉗、髓核鉗將骨塊取出；設(shè)計者在環(huán)鋸與保護(hù)鞘之間設(shè)有安全深度，保護(hù)鞘的可使用長度為13 cm，環(huán)鋸超過保護(hù)鞘的最大深度僅為2 cm，因此，環(huán)鋸鋸穿骨塊時很難突破黃韌帶，損傷神經(jīng)根或者硬膜囊；完成一次成形后，視情況可再進(jìn)行第二次或者三次鏡下成形，直至椎間孔充分?jǐn)U大，再取出環(huán)鋸放入鉛筆頭，取出保護(hù)鞘，放入工作通道，直視下將工作通道放置靶點(diǎn)，注意鏡下直視下并不是金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)殓R下視野只是一個放大了的局部，要準(zhǔn)確把握整體觀，此時要通過透視驗(yàn)證其位置。其余操作同PTED，直至神經(jīng)根徹底減壓，無髓核殘留。

本研究中對術(shù)中兩組透視次數(shù)、手術(shù)時間進(jìn)行了橫向比較，VPTED組手術(shù)時間45～90 min，平均(65.85±18.63)min；透視次數(shù)4～10次，平均(6.16±1.32)次。PTED組手術(shù)時間50～110 min，平均(84.36±25.73)min；透視次數(shù)10～16次，平均(12.53±2.21)次。兩組手術(shù)時間及透視次數(shù)具有差異性，VPTED減少了術(shù)中透視次數(shù)、縮短了手術(shù)時間。手術(shù)療效上，兩組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前VAS和ODI評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種技術(shù)療效確切；同時間段兩組腰腿痛VAS和ODI評分及末次療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示VPETD與PETD具有同等療效。在操作過程中，PTED組出現(xiàn)1例神經(jīng)根不全損傷，表現(xiàn)為出口神經(jīng)根的刺激；另有1例術(shù)后1個月同節(jié)段復(fù)發(fā)，行二次PTED手術(shù)；VPTED并發(fā)癥較PTED組少，可能在于可視化環(huán)鋸輔助下對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的良好成形，直接有利于工作通道的視野調(diào)整，做到徹底減壓。

綜上所述，運(yùn)用可視化環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，既能獲得與傳統(tǒng)椎間孔鏡同等優(yōu)良療效，還能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)者及患者輻射暴露劑量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，表明VPTED具有操作更簡便、更安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。