頸椎間盤(pán)突出癥內(nèi)鏡手術(shù)治療的研究進(jìn)展△

許海委，徐寶山，黃洪超，黎 寧，王 濤，劉 越，姜洪豐，吉 寧

（天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，300211）

頸椎間盤(pán)突出癥（cervical disc herniation,CDH）是由于急性損傷或慢性勞損導(dǎo)致頸椎間盤(pán)突出，壓迫后方脊髓和（或）神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常等癥狀，是脊柱外科常見(jiàn)的疾病之一［1］。頸椎間盤(pán)突出癥的臨床治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療無(wú)效、癥狀反復(fù)發(fā)作或者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙則需進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的前路頸椎間盤(pán)切除融合術(shù)（ante?rior cervical discectomy and fusion,ACDF）能夠在直視下解除病變節(jié)段椎間盤(pán)對(duì)脊髓和神經(jīng)的壓迫，采用自體骨、異體骨或cage等進(jìn)行椎間融合，臨床效果優(yōu)良，被認(rèn)為是臨床上手術(shù)治療CDH的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但長(zhǎng)期研究結(jié)果表明ACDF存在相鄰節(jié)段退變加速、植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成、頸部僵硬和吞咽困難等并發(fā)癥［3］。近年來(lái)，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，被廣泛應(yīng)用于治療各種脊柱疾患，其中經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù) （percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD）已被證實(shí)是治療CDH的安全有效的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)［4］，其具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)本文就PECD治療CDH的現(xiàn)狀作出綜述。

1 前路PECD

前路頸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)最早于1989年被Taji?ma［5］報(bào)道，其后隨著頸椎內(nèi)窺鏡和鏡下手術(shù)器械的不斷完善，前路PECD于21世紀(jì)初被廣泛關(guān)注，并且越來(lái)越多的被應(yīng)用于治療頸椎疾患，根據(jù)手術(shù)入路前路PECD進(jìn)一步分為經(jīng)椎間隙入路和經(jīng)椎體入路。

1.1 經(jīng)椎間隙入路

2004年Ahn［6］初次報(bào)道了前路經(jīng)椎間隙入路PECD，其適應(yīng)證為軟性頸椎間盤(pán)突出，頸部疼痛和/或神經(jīng)根癥狀與影像學(xué)一致，保守治療6周以上無(wú)效，責(zé)任椎間隙高度不小于4 mm。禁忌證：責(zé)任椎間隙高度<4 mm，骨化的頸間盤(pán)突出，頸椎不穩(wěn)，高度游離的頸椎間盤(pán)突出，嚴(yán)重脊髓型頸椎病，后縱韌帶骨化，既往頸椎前路手術(shù)史，以及其他疾病，如腫瘤、骨折、感染等。

手術(shù)操作：手術(shù)過(guò)程采用局部或者全麻，仰臥位，多采用間盤(pán)突出的對(duì)側(cè)入路，以提供更好的手術(shù)視野和更大的操作空間［7］。經(jīng)頸動(dòng)脈和氣管食管之間的安全區(qū)域，將穿刺針插入椎間隙，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張后，置入工作通道，工作通道末端位于上下椎體后緣連線水平，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，使用髓核鉗、射頻或激光進(jìn)行椎間盤(pán)切除。為了避免術(shù)后椎間隙塌陷，應(yīng)保留前方和中央的髓核組織，將椎間盤(pán)后部突出的髓核完全去除。

手術(shù)要點(diǎn)：術(shù)者應(yīng)該仔細(xì)識(shí)別頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并將指尖伸入頸動(dòng)脈和氣管之間的間隙中，直到指尖觸及椎體的前表面，避免損傷血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。安全、精確的定位是手術(shù)成功關(guān)鍵，手術(shù)入路的軌跡應(yīng)該指向間盤(pán)突出部位或纖維環(huán)撕裂點(diǎn)。對(duì)于頸部短而粗的患者，由于肩部組織的遮擋可能會(huì)造成側(cè)位透視時(shí)C6/7節(jié)段顯示不清，而斜位透視對(duì)于C6/7節(jié)段的顯示具有明顯的優(yōu)勢(shì)［8］。

臨床療效：文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)椎間隙入路PECD的成功率為 51%～94.5%［7］，Ahn［6］對(duì) 111 例行經(jīng)椎間隙入路PECD的患者進(jìn)行了回顧性分析，平均隨訪49.4個(gè)月，88.3%的患者癥狀得到改善，并且指出影響預(yù)后的兩個(gè)主要因素為放射性上肢痛癥狀和外側(cè)型椎間盤(pán)突出，放射性上肢痛患者的臨床療效優(yōu)于頸痛患者（P=0.02），外側(cè)型椎間盤(pán)突出（椎間孔型和后外側(cè)型）的療效優(yōu)于中央型椎間盤(pán)突出（P<0.02）。此外，Ahn等［9］將經(jīng)椎間隙入路PECD和ACDF進(jìn)行了對(duì)比研究，對(duì)51例接受PECD的患者和64例接受ACDF的患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）均較術(shù)前顯著改善，PECD組優(yōu)良率88.24%，ACDF組優(yōu)良率90.63%。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PECD組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和重返工作崗位的時(shí)間均較ACDF組明顯減少（P<0.001）。

并發(fā)癥：前路經(jīng)椎間隙入路PECD并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，由于頸椎前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重要組織較多，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，如：血管損傷、食管損傷、神經(jīng)損傷、吞咽功能障礙、椎前血腫和頸脊髓壓迫等［10］。據(jù) Tzaan［11］報(bào)道，107 例接受該手術(shù)的患者中，2%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者發(fā)生頸動(dòng)脈損傷，行血管造影支架治療，另外1例患者術(shù)后頭痛，經(jīng)保守治療后癥狀消失。Oh等［12］對(duì)接受此手術(shù)的101患者進(jìn)行了平均34個(gè)月的隨訪，期間5例患者出現(xiàn)椎間隙高度塌陷和頸椎管狹窄，4例患者復(fù)發(fā)。Ruetten等［13］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，54例患者接受前路PECD治療，2例患者出現(xiàn)短暫吞咽困難，翻修率為7.4%，復(fù)發(fā)是翻修的主要原因。Lee等［14］對(duì)37例接受前路經(jīng)椎間隙入路PECD的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)有4名患者術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)展為進(jìn)行性后凸畸形。因此，嚴(yán)格把握適應(yīng)證是避免術(shù)后脊柱后凸等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

優(yōu)點(diǎn)及局限性：此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為保留椎間盤(pán)及椎間活動(dòng)度，避免內(nèi)固定，減少相關(guān)并發(fā)癥；任何區(qū)域的突出（從椎管中央到椎間孔外）均可通過(guò)此技術(shù)有效去除［9］；對(duì)于有全麻禁忌的患者可以選擇局麻。此技術(shù)的局限性為僅適用于軟性頸椎間盤(pán)突出，對(duì)于椎間隙狹窄、骨性狹窄或骨化的頸椎間盤(pán)突出不適合，雖然工作通道直徑只有3～4 mm，極大地減少了對(duì)正常組織的損傷，但對(duì)椎間盤(pán)的損傷仍存在爭(zhēng)議。

1.2 經(jīng)椎體入路

前路經(jīng)椎體椎間盤(pán)切除術(shù)（anterior transcorpore?al discectomy,ATD） 最初由 Gerge［15］于 1993 年提出，通過(guò)椎體骨通道摘除突出髓核，減少椎間盤(pán)損傷及其并發(fā)癥，保留頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段，短期隨訪臨床及影像學(xué)結(jié)果良好。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床上的成熟應(yīng)用，不少學(xué)者采用脊柱內(nèi)窺鏡進(jìn)行ATD，即經(jīng)椎體入路PECD，取得了良好的臨床效果。

適應(yīng)證：?jiǎn)喂?jié)段中央型或旁中央型軟性椎間盤(pán)突出，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致，保守治療6周以上無(wú)效。禁忌證為：多節(jié)段CDH或頸椎管狹窄癥，后外側(cè)突出或椎間孔狹窄，責(zé)任節(jié)段有既往手術(shù)史，伴有骨化的椎間盤(pán)突出或椎體后部骨贅。

手術(shù)操作：手術(shù)采用全麻，患者取仰臥位，頸部輕度后伸，透視確定責(zé)任椎間隙的下位椎體，選擇此椎體鉆孔［16］。首先使用“兩指法”分別推開(kāi)血管鞘和食管氣管鞘，確認(rèn)鉆孔椎體的前表面，然后在C形臂X線機(jī)透視下用克氏針確定通道位置，行長(zhǎng)約8 mm的切口，插入系列擴(kuò)張器、工作套管和環(huán)鉆，逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)環(huán)鉆，直到其尖端位于椎體的后上緣。將工作套管插入骨通道，然后連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，射頻止血，用高速磨鉆和咬骨鉗清除殘余骨塊，充分減壓，咬斷后縱韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除。探查確認(rèn)硬膜囊搏動(dòng)可，徹底止血，將工作套管從通道中取出。

手術(shù)要點(diǎn)：此手術(shù)的重點(diǎn)是建立一條準(zhǔn)確通向椎間盤(pán)突出部位的骨通道，術(shù)前根據(jù)頸椎CT和MRI預(yù)先設(shè)計(jì)通道的軌跡，使之能準(zhǔn)確到達(dá)椎間盤(pán)突出的位置。通道的位置應(yīng)該靠近椎體前緣的中心，這樣可以降低發(fā)生Horner綜合征的風(fēng)險(xiǎn)［17］。如果椎間盤(pán)突出較大，可在鏡下將其分解成較小的碎片，使之更容易通過(guò)骨通道，徹底切除病變的椎間盤(pán)組織。術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)探溝仔細(xì)檢查椎體后方，確保突出的椎間盤(pán)組織徹底切除。

臨床療效：2016年Deng［18］最初嘗試應(yīng)用經(jīng)椎體入路PECD治療1例C4/5中央型CDH，術(shù)后患者頸痛VAS評(píng)分從術(shù)前7分降至至3分，四肢肌力從術(shù)前3級(jí)逐步恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月CT未見(jiàn)椎間隙狹窄或不穩(wěn)。Du［19］采用經(jīng)椎體入路PECD治療36例CDH，術(shù)后所有患者頸部和上肢疼痛均緩解，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)椎體塌陷，椎體通道骨缺損明顯減少，提示骨部分愈合。此外Du［16］還對(duì)骨缺損的修復(fù)進(jìn)行了研究，將鉆孔時(shí)取出的自體骨組織修剪成大小合適的骨塊后植入骨通道進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示術(shù)后骨塊無(wú)移位、鉆孔椎體無(wú)塌陷，術(shù)后3個(gè)月CT顯示骨通道消失。

并發(fā)癥：Yu等［20］報(bào)道經(jīng)椎體入路PECD術(shù)后8.6%患者（3/35例）出現(xiàn)并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)上終板塌陷，但無(wú)影像學(xué)不穩(wěn)，1例患者在麻醉復(fù)蘇后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，胸片顯示為縱隔積液，可能是由于術(shù)中采用過(guò)高的滴灌高度（80 cm）和長(zhǎng)時(shí)間高灌洗壓力導(dǎo)致的，病人在重癥監(jiān)護(hù)室治療2 d后癥狀消失。楚磊等［21］報(bào)道經(jīng)椎體入路PECD術(shù)后2例患者發(fā)生了鉆孔椎體的塌陷，考慮為此技術(shù)開(kāi)展初期為了更好地顯露間盤(pán)突出，鉆孔過(guò)大所致，后期經(jīng)過(guò)改良后，隨訪影像學(xué)檢查未觀察到椎體塌陷。

優(yōu)點(diǎn)及局限性：可根據(jù)椎間盤(pán)突出位置個(gè)性化設(shè)計(jì)骨性通道，靶向減壓，操作精確，減少椎體損傷。對(duì)椎間盤(pán)組織干擾較小，術(shù)中損傷的椎體內(nèi)骨組織可通過(guò)植骨進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于游離型椎間盤(pán)突出，避免了前路椎體切除融合術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥。局限性為術(shù)中需多次透視，尤其在初期開(kāi)展階段，反復(fù)透視不可避免。術(shù)中可能損傷軟骨及骨性終板，造成術(shù)后終板塌陷。由于內(nèi)窺鏡視野有限，而且在骨通道中操作，很難確定邊界以及突出的椎間盤(pán)是否完全去除。

2 后路PECD

后路頸椎椎間孔切開(kāi)成形術(shù)是由Spurling和Sco?ville［22］于1944年首次提出，此術(shù)式能夠?qū)崿F(xiàn)側(cè)隱窩和椎間孔的充分減壓，是治療外側(cè)型椎間盤(pán)突出或椎間孔狹窄的安全有效的手術(shù)方法。據(jù)報(bào)道，頸椎后路椎間孔切開(kāi)成形術(shù)能夠使93%～97%的神經(jīng)根型頸椎病患者癥狀改善［10］。但傳統(tǒng)開(kāi)放頸椎后路椎間孔切開(kāi)成形術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉，容易導(dǎo)致術(shù)后頸部疼痛、痙攣和功能障礙。后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical forami?notomy and discectomy,P-PECD）則通過(guò)內(nèi)鏡直接顯露病變部位并解除神經(jīng)壓迫，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，能夠顯著減少對(duì)頸部組織的破壞，保留肌肉和韌帶附著點(diǎn)，從而減少術(shù)后疼痛和痙攣，有助于維持頸椎穩(wěn)定性。此外，尸體研究表明，頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)可取得與開(kāi)放手術(shù)相似的開(kāi)窗范圍［23］。

適應(yīng)證：P-PECD適用于外側(cè)型頸椎間盤(pán)突出，MRI或CT顯示椎間盤(pán)突出主要位于脊髓外側(cè)緣以外，臨床癥狀為頸椎神經(jīng)根性癥狀，保守治療6周以上無(wú)效。禁忌證包括：無(wú)神經(jīng)癥狀的單純軸性頸痛、頸椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出位于脊髓外側(cè)緣內(nèi)側(cè)、類(lèi)似椎間盤(pán)疾病的神經(jīng)或血管病變。

手術(shù)過(guò)程：手術(shù)采用全麻或局麻，俯臥，頭部用膠帶固定。傾斜手術(shù)臺(tái)，反向Trendelenburg體位。正位透視進(jìn)針點(diǎn)V點(diǎn)（上位椎板下緣、下位椎板上緣和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)），側(cè)位透視確定責(zé)任節(jié)段，置入穿刺針，拔除穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，去除穿刺針，切開(kāi)皮膚，逐級(jí)套管擴(kuò)張，插入工作套管，去除導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，再次透視確定位置無(wú)誤，連接內(nèi)鏡及連續(xù)沖洗系統(tǒng)。射頻及髓核鉗去除骨表面的軟組織，顯露V點(diǎn)骨性結(jié)構(gòu)，以V點(diǎn)為中心磨除部分上位椎板下緣、下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，顯露黃韌帶的附著點(diǎn)，去除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及其腹側(cè)椎間盤(pán)，根據(jù)椎間盤(pán)突出部位，通過(guò)神經(jīng)根肩上或腋下進(jìn)行椎間盤(pán)切除。

手術(shù)要點(diǎn)：在頸椎后路內(nèi)鏡手術(shù)中，V點(diǎn)的精確定位對(duì)充分顯露椎間孔非常重要。為了避免術(shù)后頸椎不穩(wěn)，骨切除的范圍應(yīng)限制在小關(guān)節(jié)的50%以?xún)?nèi)［7］。因?yàn)樽甸g盤(pán)突出時(shí)，椎間孔內(nèi)壓力相當(dāng)高，在顯露椎間孔時(shí)，應(yīng)小心神經(jīng)損傷。

優(yōu)點(diǎn)及局限性：此術(shù)式對(duì)于病灶定位是非常精確的，且不會(huì)對(duì)頸部的前方結(jié)構(gòu)如氣管、食道、頸動(dòng)脈、頸靜脈、甲狀腺和喉返神經(jīng)造成損傷。但學(xué)習(xí)曲線陡峭，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)定位存在一定的難度。

臨床療效：Yao等［24］采用P-PECD治療24例神經(jīng)根型頸椎病患者，術(shù)后MRI和三維CT重建顯示間盤(pán)突出完全去除，神經(jīng)根松弛、無(wú)壓迫，頸部和上肢VAS評(píng)分和NDI評(píng)分較術(shù)前明顯降低（均P<0.05），術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)分顯著升高（P<0.05），末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)16例，良8例，良0例，差0例。Liu等［25］采用后路P-PECD治療12例神經(jīng)根型頸椎病患者，同樣取得了良好的臨床效果，術(shù)后MRI顯示所有的椎間盤(pán)突出完全去除。Ruetten等［26］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，分別采用P-PECD與標(biāo)準(zhǔn)ACDF治療175例軟性頸椎間盤(pán)突出患者，兩組臨床效果、翻修率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但P-PECD在保留頸椎活動(dòng)度、加速康復(fù)和減少創(chuàng)傷等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

并發(fā)癥：此手術(shù)的并發(fā)癥包括入路相關(guān)的頸部疼痛、脊髓和神經(jīng)根損傷、硬膜外出血、硬脊膜損傷、由于術(shù)中持續(xù)沖洗壓力過(guò)高導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)功能障礙、術(shù)后頸椎不穩(wěn)等。Yang等［27］對(duì) 42例行 PPECD的患者進(jìn)行了回顧性分析，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%（2/42例），1名患者在手術(shù)過(guò)程中由于過(guò)度牽拉脊髓，對(duì)側(cè)出現(xiàn)短暫疼痛，另1例患者進(jìn)行翻修手術(shù)。在另外一項(xiàng)前瞻性研究中，2.9%的患者（8/28例）術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，分析原因是由于術(shù)中持續(xù)鹽水沖洗導(dǎo)致硬膜外壓力增高引起［28］。Wu 等［29］報(bào)道P-PECD術(shù)中2例患者出現(xiàn)全脊髓麻醉，1例患者因生命體征不穩(wěn)定而失去知覺(jué)，另1例患者術(shù)中出現(xiàn)四肢麻木，考慮是由穿刺時(shí)麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起。