腹直肌外側直入路開放復位內(nèi)固定髖臼骨盆骨折△

滕范文，王淑和，梁素瓊，趙云芳，劉根就，周植森，周樹根，溫干軍，江帝欽

（東莞市東部中心醫(yī)院，廣東東莞523560）

對于移位型的髖臼骨折其治療的金標準仍是切開復位內(nèi)固定術。改良Stoppa切口入路和髂腹股溝入路是目前治療髖臼骨盆骨折常用的手術入路。但因髖臼所處位置較深，髖臼周圍解剖結構極其復雜，特別是累及四方體的髖臼骨折手術顯露困難，完全復位難度更大，因而髖臼骨折被認為是骨科最具挑戰(zhàn)性的手術之一。由于髖臼骨折的手術效果與復位程度呈正相關，因而選擇合適的手術入路是實現(xiàn)骨折解剖復位及減少并發(fā)癥的關鍵。本研究以改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路作為對照，對腹直肌外側直切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果進行評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）有明確外傷史；（2）骨盆和髖部腫痛，活動受限；（3）術前影像顯示髖臼前部合并同側骨盆骨折。

排除標準：（1）合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷或多發(fā)骨折；（2）合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病的患者。

1.2 一般資料

2012年01月～2019年06月本院收治的髖臼前部骨折合并同側骨盆骨折患者40例，病情穩(wěn)定后所有患者均接受切開復位內(nèi)固定術治療，均由同一手術組完成。將40例患者按照入院時間順序隨機分為腹直肌外側組和Stoppa組各20例。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、手術距受傷時間和骨折分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

腹直肌外側組：取仰臥位，切口上端為臍與髂前上棘連線的中外1/3，下端為腹股溝韌帶股動脈搏動處，其長度約10～14 cm。從腹直肌外側緣切開腹直肌鞘，分離顯露腹橫筋膜并縱形切開腹橫筋膜，沿腹膜外間隙分離，辨認并保護髂外動靜脈血管束，從髂骨上剝離髂肌，向內(nèi)牽開髂腰肌，同時注意保護髂腹股溝神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，即可顯露髂骨內(nèi)側面。再向切口尾側分離，于髂外血管與精索內(nèi)側之間，可顯露恥骨上支、髂恥隆起和坐骨緣及位于真骨盆深面的四邊體，向外側牽開輸精管即可顯露恥骨聯(lián)合。術中結扎死亡冠，顯露并固定骨折。

Stoppa組：取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上2 cm作橫弧形切口，長約12～16 cm，在腹直肌鞘表面向上分離皮瓣，縱形切開腹白線，向兩側牽開腹直肌，將雙側腹直肌內(nèi)緣在恥骨附著點上1 cm切斷內(nèi)側1/3，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌向外牽開，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)前方的真骨盆緣，顯露結扎切斷“死亡冠”血管，沿真骨盆緣及骨折斷端電刀切開并推開真性骨盆緣及內(nèi)側壁骨膜，顯露骨折。待髂窩輔助切口行同側骨盆骨折復位固定后，再復位及固定髖臼骨折。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用下地行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Merle-D'Aubigné評分評估臨床效果。行影像檢查，按照Matta影像學標準評估兩組患者骨折復位情況：骨折移位<1 mm為優(yōu)，骨折移位1～3 mm為良，骨折移位>3 mm為差；影像觀察骨折愈合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中無大血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術期資料見表2，腹直肌外側組的手術時間、術中出血量、切口長度、引流量明顯少于Stoppa組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術中透視次數(shù)、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組患者切口均一期愈合，無感染或延遲愈合。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標P值手術時間（m i n）術中出血量（m l）切口長度（c m）術中透視次數(shù)（次）術后引流量（m l）住院時間（d）腹直肌外側組（n=2 0）1 2 0.2 8±2 3.3 5 4 8 0.3 2±1 3 0.4 5 1 1.2 5±2.2 3 3.2 5±1.2 3 7 0.6 5±1 5.5 6 2 4.6 5±5.5 6 S t o p p a組（n=2 0）1 4 8.3 2±2 5.4 8 5 8 5.4 6±1 3 9.5 8 1 4.3 8±2.3 6 3.3 4±1.1 8 9 2.2 6±1 6.2 8 2 6..3 2±4.2 8<0.0 0 1 0.0 1 9<0.0 0 1 0.8 1 5<0.0 0 1 0.2 9 4

術后早期并發(fā)癥方面，腹直肌外側組僅發(fā)生手術側下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；Stoppa組發(fā)生手術側下肢深靜脈血栓2例，淋巴水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。腹直肌外側組的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.2 隨訪結果

兩組患者術后隨訪12～24個月，平均 （18.45±6.38）個月，無失訪病例。隨訪過程中，兩組患者疼痛逐漸減輕，功能逐步改善。無再次損傷，無髖部疼痛加劇，無再次手術翻修者。典型病例影像見圖1。

兩組患者隨訪資料見表3，兩組在術后下地行走時間、完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P<0.05），而 Merle-D'Aubigné評分顯著增加（P<0.05）。相應時間點兩組間VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術前與術后6個月兩組間Merle-D'Aubigné評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但末次隨訪時，腹直肌外側組的Merle-D'Aubigné評分顯著高于Stoppa組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

時間點指標開始行走時間（d）完全負重活動時間（周）V A S評分（分）術后1周術后6個月末次隨訪P值術后1周術后6個月末次隨訪P值M e r l e d'A u b i g n é評分腹直肌外側組（n=2 0）5.2 5±1.3 5 1 0.5 2±1.2 8 2.5 7±1.5 4 1.2 5±0.3 5 0.4 5±0.3 5<0.0 0 1 1 3.3 5±1.1 5 1 5.2 5±2.7 1 1 5.8 6±1.2 1<0.0 0 1 S t o p p a組（n=2 0）5.4 8±1.2 6 1 1.2 5±2.3 6 2.4 8±1.6 6 1.1 8±0.4 6 0.4 8±0.2 6<0.0 0 1 1 3.3 6±1.3 2 1 4.8 4±1.8 6 1 5.7 6±1.5 8<0.0 0 1 P值0.5 8 1 0.2 3 1 0.8 6 0 0.5 9 1 0.7 6 0 0.9 8 0 0.5 8 0 0.0 3 9

末次隨訪時，腹直肌外側組20例中，18例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；17例行走正常，無跛行，3例輕度跛行；17例下蹲活動正常，3例下蹲活動輕度受限；17例恢復傷前運動和勞動能力，3未恢復至傷前運動勞動能力水平。Stoppa組20例中，17例完全無痛，3例行走時輕度疼痛；16例行走正常，無跛行，4例輕度跛行；17例下蹲活動正常，3例下蹲活動輕度受限；16例恢復傷前運動和勞動能力，4例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組影像評估結果見表4，術后即刻復查DR片并根據(jù)Matta髖臼骨折復位標準評價骨折復位質量，兩組間骨折復位質量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。至未次隨訪時，兩組患者骨折均達到骨性愈合，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

至末次隨訪時，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂或螺釘退出，未見明確異位骨化者。髖關節(jié)退行性改變，包括關節(jié)間隙變窄和骨贅形成，腹直肌外側組為5.00% （1/20），Stoppa組為 5.00% （1/20），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，38歲，左側髖臼雙柱骨折 1a,1b:術前X線片及CT三維重建示左側髖臼雙柱骨折 1c:左側腹直肌外側直入路術中術野顯露情況 1d:術后骨盆正位X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

大多數(shù)醫(yī)師認為髖臼骨折的手術治療都應解剖復位從而達到關節(jié)功能重建［1］。選擇合適的手術入路是治療骨盆髖臼骨折并獲得骨折解剖復位及減少手術并發(fā)癥的關鍵［1，2］。1993 年 Hirvensalo 等［3］首先提出改良Stoppa入路治療骨盆環(huán)創(chuàng)傷，并且認為該入路具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰、易于骨折的復位和固定等優(yōu)點［4-7］。有研究報道改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折時解剖復位率達到 59%～82%［4，5，7］，本研究中采用改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折復位優(yōu)良率達到70%。但改良Stoppa入路存在以下不足［8，9］：切口位于腹部中間，對于骨折嚴重移位及肥胖患者操作存在一定的困難，對合并髂骨翼骨折的髖臼骨折需附加髂窩入路，對于腹肌較發(fā)達的患者顯露不足，必要時需切斷腹直肌。

2012年Keel等［10］通過前瞻性研究首次報道了采用腹直肌外側直切口入路治療20例髖臼骨折并取得較為滿意的效果，認為該入路可以應用于：包括或不包括后半橫形骨折的髖臼前柱骨折、雙柱骨折、T型骨折和橫形骨折。Christian von Rüden［11］回顧性分析了腹直肌外側直切口入路治療髖臼前柱骨折，在中期隨訪時，通過改良的Merle d'Aubigné score評估，總體效果滿意，認為腹直肌外側直切口入路是治療骨盆髖臼骨折的一種很好的選擇。

本研究采用腹直肌外側直切口入路治療髖臼前部骨折合并骨盆骨折取得了滿意的效果，通過Merle d'Aubigné score評估，優(yōu)良率85.00%。作者認為腹直肌外側直切口入路具有以下優(yōu)點：（1）手術時間短。與改良Stoppa入路相比，經(jīng)腹直肌外側直切口入路顯露高位骨折及合并髂骨骨折優(yōu)于改良Stoppa入路，且不需附加髂窩切口，直視下處理“死亡冠”，故而縮短了手術時間；（2）術中出血少。該入路沒有重要血管，經(jīng)腹膜后間隙進入，直視下處理“死亡冠”，直視下復位及固定骨折，故手術出血量少；（3）骨折復位質量及關節(jié)功能恢復好；（4）早期并發(fā)癥發(fā)生率低。該入路術中的各操作無需過度牽拉縱向走形的血管及神經(jīng)，可最大程度避免神經(jīng)血管損傷及術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究該入路患者圍手術期僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側直切口入路治療髖臼前部并骨盆骨折，具有學習曲線短、手術時間短、出血量少、術中直視下操作骨折復位質量高、早期并發(fā)癥少及髖關節(jié)功能恢復好的優(yōu)點，可作為治療髖臼前部并同側骨盆骨折的首選入路方式。