王新衛(wèi)教授治療慢性骨髓炎經(jīng)驗(yàn)

化昊天 王新衛(wèi) 張磊 郭再冉 陳江非 鐘文龍

慢性骨髓炎是發(fā)生于骨組織的細(xì)菌感染性疾病[1]，嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折、內(nèi)固定術(shù)后、糖尿病足、血源性骨髓炎均有可能導(dǎo)致本病的發(fā)生[2-3]?；颊呔植勘憩F(xiàn)以紅腫疼痛為主，日久可見(jiàn)竇道并出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)的潰爛流膿，不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，也為臨床醫(yī)師的診療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)[4]。王新衛(wèi)教授長(zhǎng)期致力于慢性骨髓炎的研究，并形成了“中西醫(yī)結(jié)合，整體論治，內(nèi)外兼治，一期修復(fù)”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王新衛(wèi)教授認(rèn)為慢性骨髓炎病機(jī)為寒、熱、虛、實(shí)夾雜，以虛為主。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“慢性骨髓炎”病名，一般將其歸入“附骨疽”“附骨癰”“骨蝕”?！鹅`樞·癰疽》謂：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無(wú)余，故命曰疽?！?說(shuō)明該病雖發(fā)于筋肉骨骼但與氣血關(guān)系密切[5]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》謂：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！闭f(shuō)明該病與正氣虧虛，外邪內(nèi)侵有關(guān)[6]。王新衛(wèi)教授認(rèn)為正氣虧虛為發(fā)病之本，正虛則邪毒內(nèi)附筋骨，搏結(jié)氣血，津液不得輸布，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，熱盛則腐肉成膿，日久竇道形成，長(zhǎng)期不愈，病性由熱轉(zhuǎn)寒，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，且膿為血所化，疾病長(zhǎng)期消耗必致氣血更虧，邪毒留滯，氣血虧虛不能充養(yǎng)腎精，腎精不足則無(wú)以溫煦，寒凝血瘀，進(jìn)一步影響臟腑功能，形成惡性循環(huán)，造成慢性骨髓炎病程漫長(zhǎng)，久治不愈。因此，對(duì)于慢性骨髓炎的治療以扶正為主，祛邪為輔，以期正勝邪衰，托毒外出。

2 整體論治

王新衛(wèi)教授認(rèn)為慢性骨髓炎的治療應(yīng)秉持整體論治的理念，不應(yīng)僅局限于消滅局部炎癥，控制感染，還應(yīng)重視對(duì)患者的整體辨證。王新衛(wèi)教授根據(jù)病情所處的階段將慢性骨髓炎分為三個(gè)基本證型：熱毒蘊(yùn)結(jié)證、正虛邪滯證、腎虛瘀阻證。慢性骨髓炎急性發(fā)作期可見(jiàn)局部紅腫疼痛，波動(dòng)感明顯，竇道內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物，全身可見(jiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅、苔黃、脈滑數(shù)，王新衛(wèi)教授認(rèn)為此為一派熱毒壅盛之象，治以清熱解毒、消腫散結(jié)，方選仙方活命飲加減[7]，若發(fā)熱明顯且局部疼痛劇烈，加蒲公英、地丁、野菊花加強(qiáng)清熱之功。慢性骨髓炎日久不愈必耗傷正氣，患處時(shí)有疼痛、輕腫不紅，竇道時(shí)愈時(shí)潰、膿水清稀，全身偶見(jiàn)低熱，四肢倦怠、形體羸瘦。王新衛(wèi)教授認(rèn)為此為氣血不足、邪毒留滯，若純補(bǔ)無(wú)瀉則助邪為患，純?yōu)a無(wú)補(bǔ)則克伐過(guò)度、正氣不復(fù)，因此以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，扶正祛邪并舉，正虛甚者使用《外科發(fā)揮》名方內(nèi)補(bǔ)黃芪湯[8]，邪盛者使用陳實(shí)功《外科正宗》名方托里消毒散。除此之外，王新衛(wèi)教授根據(jù)此期疾病特點(diǎn)以托里消毒散為基礎(chǔ)[9]，以“消、補(bǔ)、托”為原則創(chuàng)立了骨炎托毒丸，方中君藥黃芪托毒生肌，臣以黨參、熟地、當(dāng)歸三藥補(bǔ)益氣血，蒲公英、金銀花清熱解毒、消癰散結(jié)，土茯苓、皂角刺、白芷解毒排膿，陳皮、桔梗燥濕化痰，川芎行氣止痛，諸藥合用有補(bǔ)益氣血、托毒消腫、清熱利濕之功，現(xiàn)為洛陽(yáng)正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑，治療慢性骨髓炎正虛邪滯證有著良好的療效。慢性骨髓炎若未得到及時(shí)治療、遷延日久，表現(xiàn)為局部隱痛、得溫痛減，漫腫不消，竇道久不收口，周圍皮膚色素沉著，骨質(zhì)萎縮缺損或久不愈合，面色蒼白，肢冷畏寒，舌質(zhì)黯淡，脈沉細(xì)或沉遲。王新衛(wèi)教授認(rèn)為此為氣血不足、腎虧骨空、虛寒內(nèi)生，氣血不足則腎精不得后天補(bǔ)充。腎虛精虧，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)均依賴于腎精的推動(dòng)，腎虛則機(jī)體失于溫煦，寒凝血瘀，治宜益腎填髓、溫通化滯、托里排膿，方選《外科證治全生集》之陽(yáng)和湯[10]。王新衛(wèi)教授補(bǔ)腎精與溫腎陽(yáng)并用，溫通化滯與補(bǔ)養(yǎng)氣血并舉，在陽(yáng)和湯基礎(chǔ)上研制出了洛陽(yáng)正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑骨炎補(bǔ)髓丸，方中重用熟地、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓，杜仲、川斷、骨碎補(bǔ)滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨，黃芪、黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，佐以肉桂補(bǔ)火散寒，白芥子溫經(jīng)化滯，山藥益氣養(yǎng)陰，土茯苓解毒利濕，白芷消腫排膿。除了使用中西醫(yī)結(jié)合的方法控制感染、改善機(jī)體臟腑功能，王新衛(wèi)教授特別強(qiáng)調(diào)在慢性骨髓炎的診療過(guò)程中要具有前瞻性，在治療患者骨缺損的同時(shí)應(yīng)重視對(duì)皮膚缺損的防治；術(shù)后要充分考慮到相關(guān)并發(fā)癥，積極預(yù)防馬蹄足，警惕長(zhǎng)期臥床引起的關(guān)節(jié)功能障礙。

3 內(nèi)外兼治

王新衛(wèi)教授針對(duì)慢性骨髓炎病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜的特點(diǎn)，在臨床中推崇內(nèi)外兼治的方法。內(nèi)治方面，王新衛(wèi)教授根據(jù)熱毒蘊(yùn)結(jié)、正虛邪滯、腎虛瘀阻相關(guān)證型的不同而分別選用仙方活命飲、內(nèi)補(bǔ)黃芪湯、托里消毒散、骨炎托毒丸、骨炎補(bǔ)髓丸等方劑進(jìn)行治療以改善患者體質(zhì)，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行針對(duì)性的殺菌；外治方面，針對(duì)慢性骨髓炎患者局部紅腫疼痛明顯的特點(diǎn)，王新衛(wèi)教授研制了洛陽(yáng)正骨醫(yī)院院內(nèi)制劑骨炎膏，有清熱解毒、拔毒生肌之效，可以緩解患者疼痛、腫脹；而對(duì)于有明顯竇道、皮膚缺損的患者，王新衛(wèi)教授又創(chuàng)立骨髓炎Ⅰ號(hào)、Ⅱ號(hào)外洗方，方中黃柏、土茯苓利濕解毒，瀉火療瘡共為君藥，紫花地丁、蒲公英消癰散結(jié)，苦參、蒼術(shù)清熱燥濕，透骨草解毒止痛，赤芍、紅花、川牛膝祛瘀活血，再加生大黃涼血解毒、利濕逐瘀，諸藥合用，達(dá)到清熱燥濕、活血解毒的功效，通過(guò)熏洗的手段使熱力與藥力共同作用于病灶，可以抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)壞死組織脫落，改善局部皮膚組織條件，既控制了感染又為下一步的治療準(zhǔn)備了條件[11-12]。慢性骨髓炎患者通常伴有不同程度的骨壞死、骨缺損，手術(shù)是解決這一問(wèn)題的重要手段，通過(guò)手術(shù)清除頑固病灶并重建組織缺損是最直接的扶正祛邪，依據(jù)病情需要分別采取病灶清除植骨術(shù)、誘導(dǎo)膜技術(shù)、骨搬移術(shù)，由于局部血液循環(huán)不佳和細(xì)菌生物膜的存在，全身應(yīng)用抗生素效果不佳[13]，亦可以變內(nèi)治為外治，在局部植入抗生素人工骨控制感染，臨床中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)長(zhǎng)于扶正的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗感染方面的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)治與外治相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合。

4 一期修復(fù)

王新衛(wèi)教授認(rèn)為對(duì)于慢性骨髓炎的治療應(yīng)盡量做到一期修復(fù)，爭(zhēng)取通過(guò)一次手術(shù)解決骨缺損、皮膚缺損等。因?yàn)槁怨撬柩谆颊咄ǔＲ呀?jīng)接受多次手術(shù)，不僅經(jīng)歷了痛苦，還承受了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在首次治療后的等待過(guò)程中還可能出現(xiàn)再次感染。因此，王新衛(wèi)教授認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)通過(guò)中醫(yī)辨證施治，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)治、外治的方法調(diào)理臟腑功能，改善患者體質(zhì)，改善局部組織條件，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后快速恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)中在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上采取外固定、骨搬移、抗生素人工骨植入、關(guān)節(jié)融合技術(shù)等一次性解決問(wèn)題，減少患者所承受的痛苦，也避免了患者在第一次治療后的等待中出現(xiàn)其他問(wèn)題，有利于減輕患者負(fù)擔(dān)從而積極配合后續(xù)治療和堅(jiān)定康復(fù)信心。

5 小結(jié)

慢性骨髓炎作為骨科臨床中的疑難病證，一旦發(fā)生，治療過(guò)程漫長(zhǎng)且極易反復(fù)，后果往往是災(zāi)難性的。由于細(xì)菌生物膜的存在以及病灶局部組織破壞，單純抗生素治療很難取得滿意的效果，王新衛(wèi)教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，緊抓正氣虧虛的核心病機(jī)，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段采用內(nèi)服外用的方法，形成了熱毒蘊(yùn)結(jié)證清熱解毒、消腫散結(jié)，正虛邪滯證補(bǔ)益氣血、托毒消腫，腎虛瘀阻證益腎填髓、溫通化滯、托里排膿，再輔以中藥熏洗控制局部感染、改善局部組織條件，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)清除感染病灶并重建骨缺損的治療思路，在臨床中取得了顯著療效，為慢性骨髓炎的治療提供了合理的診治思路和方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

王新衛(wèi)教授簡(jiǎn)介

王新衛(wèi)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)骨與關(guān)節(jié)感染專家工作委員會(huì)主任委員，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨髓炎學(xué)科帶頭人，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)感染診療中心主任，長(zhǎng)期致力于骨與關(guān)節(jié)感染疾病的治療與研究。