顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)隔部位血腫的原因分析

肖國(guó)民 蔣 泳 岑 波 邱 勇 胡 飛

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后，并發(fā)遠(yuǎn)隔部位的顱內(nèi)出血，嚴(yán)重影響病人預(yù)后，甚至威脅病人的生命。2016 年1 月至2017 年12 月采用支架輔助微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤36 例，其中2 例術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：43 歲女性，以突發(fā)頭痛伴意識(shí)障礙4 h入院。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)2級(jí)。頭部CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通段動(dòng)脈瘤。入院2 d在全麻下行腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，支架類(lèi)型為Enterprise 4.5mm*28mm。術(shù)后2 d 復(fù)查頭部CT 未見(jiàn)術(shù)區(qū)出血。術(shù)后6 d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉小血腫。急查血栓彈力圖示血小板AA 抑制率91.9%（有效抑制率＞50%），血小板ADP 抑制率39.7%（有效抑制率30%～90%）。停用拜阿司匹林，改用波立維單抗血小板治療，血腫逐漸吸收。住院19 d，出院時(shí)改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分0分。

病例2：因突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐2 h 入院。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)3 級(jí)。頭部CT 證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA 檢查發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈略?xún)?yōu)勢(shì)供血。入院當(dāng)天在全麻下行腦血管造影+支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)（經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈），支架類(lèi)型為L(zhǎng)vis 3.5mm*15mm。術(shù)后常規(guī)口服雙抗。術(shù)后第二天復(fù)查頭部CT未見(jiàn)術(shù)區(qū)出血。術(shù)后11 d復(fù)查頭部CT 發(fā)現(xiàn)左側(cè)額顳部少許硬膜下血腫。復(fù)查血栓彈力圖示血小板AA 抑制率100%（有效抑制率＞50%）血小板ADP 抑制率73.9%（有效抑制率30%～90%），停用拜阿司匹林，改波立維單抗。血腫逐漸增加并且轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[。術(shù)后21 d復(fù)查頭部CT 顯示左側(cè)硬膜下血腫較前增加，同側(cè)腦室受壓。術(shù)后26 d 行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，血腫逐漸消失。住院治療36 d，出院時(shí)mRS評(píng)分0分。

2 討論

對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫，血流動(dòng)力學(xué)改變可能是關(guān)鍵因素。本文報(bào)道兩例遠(yuǎn)隔部位出血，出血部位為非導(dǎo)絲操作區(qū)域，因此不考慮與操作有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療發(fā)生遠(yuǎn)隔部位血腫概率0.46%，多發(fā)生在1 周之內(nèi)；而使用支架病人發(fā)生概率為1.2%[1]。說(shuō)明支架使用明顯增加其發(fā)生率，支架的使用導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變可能是主要原因。主要機(jī)制是支架使用后，改變血管順應(yīng)性，尤其是虹吸彎等部位，改變傳遞到遠(yuǎn)端腦血管的血壓波形。目前，文獻(xiàn)報(bào)道血流轉(zhuǎn)向裝置置入術(shù)后，遠(yuǎn)隔血腫幾乎都發(fā)生在同側(cè)大腦半球，也進(jìn)一步說(shuō)明血流動(dòng)力學(xué)改變可能是導(dǎo)致出血的關(guān)鍵因素[2，3]。本文2例的出血部位都發(fā)生在手術(shù)同側(cè)。

雙抗血小板治療作為腦卒中的二級(jí)預(yù)防發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的年度風(fēng)險(xiǎn)在1.1%～1.8%。由于氯吡格雷需要經(jīng)過(guò)肝臟的細(xì)胞色素P450酶系代謝，最終只有15%的氯吡格雷能夠轉(zhuǎn)化成有活性的硫醇代謝產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板作用。由于細(xì)胞色素P450 酶系多種代謝酶存在基因多態(tài)性，導(dǎo)致個(gè)體差異，使部分病人對(duì)抗血小板藥物的高反應(yīng)性，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血，但目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，抗血小板藥物勢(shì)必會(huì)增加出血量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道氯吡格雷與阿司匹林合用比單用氯吡格雷時(shí)顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加61%[4]。這提示不同作用機(jī)制下聯(lián)合使用抗血小板藥物可使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本文2例在發(fā)生遠(yuǎn)隔部位出血以后，我們根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果，調(diào)整抗血小板方案。2 例血栓彈力圖均顯示阿司匹林對(duì)血小板抑制率偏高，遂停用拜阿司匹林，改口服波立維單抗治療。盡管血栓彈力圖對(duì)于臨床指導(dǎo)意義仍需進(jìn)一步研究，我們?nèi)匀黄谕茏柚癸B內(nèi)出血同時(shí)，避免支架內(nèi)血栓形成。

一種理論認(rèn)為，介入材料中廣泛使用的聚乙烯吡咯烷酮（PVP），導(dǎo)致血管周?chē)浗M織的肉芽腫，這種外源性物質(zhì)可能減弱或者破壞動(dòng)脈壁，從而導(dǎo)致出血。Hu 等[5]對(duì)3 例遲發(fā)型腦內(nèi)血腫進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)PVP 這種外源性物質(zhì)堵塞出血部位的小動(dòng)脈，由此提出這種理論，但是這3 例尸檢均未發(fā)現(xiàn)肉芽腫及炎癥反應(yīng)證據(jù)。另一種理論是包括缺血-出血的轉(zhuǎn)化理論，認(rèn)為腦梗死源于術(shù)中血栓事件或者外源性物質(zhì)導(dǎo)致的微小栓塞。但是有文獻(xiàn)報(bào)道11 例未破裂動(dòng)脈瘤介入術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，術(shù)后24 h MRI DWI 發(fā)現(xiàn)6 例存在小的缺血信號(hào)，但是與其出血部位沒(méi)有相關(guān)性[1]。因此，這兩理論缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可能并不是導(dǎo)致出血的原因。

本文病例數(shù)少，2 例均為破裂動(dòng)脈瘤。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，支架輔助栓塞顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)在1.1%～2.2%，然而，對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，這種風(fēng)險(xiǎn)增加到6.9%～7.7%。因此，破裂動(dòng)脈瘤可能也是發(fā)生遠(yuǎn)隔部位出血的高危因素。另外本文病例包括腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫。目前，尚不清楚腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制上有什么不同。另外，2 例使用不同的支架。由于不同的支架性能和材質(zhì)不同，其徑向支撐力及貼壁性不同，是否對(duì)改變血管壁的順應(yīng)性及導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變方面存在差異？這還需要大宗病例的對(duì)比研究來(lái)進(jìn)一步闡述。