顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后帽狀腱膜下引流的必要性

鄭建濤 詹升全 唐 凱 郭文龍 楊 勇 周 東

翼點(diǎn)入路是顱底病變手術(shù)的常見(jiàn)入路，適用于前循環(huán)動(dòng)脈瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等[1]。術(shù)后不引流或盡早拔除引流是快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要原則之一，并在外科領(lǐng)域逐步開(kāi)展[2]。目前，顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后是否留置帽狀腱膜下引流，尚存爭(zhēng)議。本文回顧性分析翼點(diǎn)入路切除術(shù)治療的165 例顱內(nèi)腫瘤的臨床資料，對(duì)是否放置帽狀腱膜下引流管的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象①因顱內(nèi)腫瘤擇期行翼點(diǎn)入路切除術(shù)；②術(shù)后7 d內(nèi)復(fù)查頭顱MRI或CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②術(shù)后出現(xiàn)與硬膜外血腫或手術(shù)區(qū)域感染無(wú)關(guān)的昏迷。

共納入165 例，其中男62 例，女103 例；年齡2～80歲，平均（47.9±16.5）歲。86例術(shù)后留置帽狀腱膜下引流（引流組），79例未引流（非引流組）。

引流組男33 例，女53 例；平均年齡（49.1±17.2）歲；腦膜瘤47 例，垂體腺瘤9 例，顱咽管瘤17 例，膠質(zhì)瘤9 例，其他4 例。非引流組男29 例，女50 例；了平均年齡（46.6±15.7）歲；腦膜瘤40 例，垂體腺瘤5例，顱咽管瘤12例，膠質(zhì)瘤14例，其他8例。兩組性別、年齡、腫瘤性質(zhì)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)30°，后仰15°。前額弧形切口，游離皮瓣及顳肌，暴露顱骨后于關(guān)建孔鉆一枚骨孔，銑開(kāi)骨瓣，大小約6 cm×5 cm，磨除蝶骨嵴，弧形剪開(kāi)硬膜，翻向顱底，顯微鏡下切除腫瘤，縫合硬膜，還納固定骨瓣。

引流組在縫合帽狀腱膜前，于帽狀腱膜下留置引流管1條，然后縫合帽狀腱膜及皮膚，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管。非引流組直接縫合帽狀腱膜及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 硬膜外血腫：術(shù)后7 d 內(nèi)行CT 或MRI檢查明確是否有硬膜外血腫（圖1）。術(shù)后顱內(nèi)感染：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或術(shù)后連續(xù)3 d 發(fā)熱伴腦脊液白細(xì)胞升高。還有術(shù)后住院天數(shù)。

圖1 顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后硬膜外血腫的判斷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，使用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

引流組術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫19 例（22.1%），術(shù)區(qū)相關(guān)感染13例（15.1%），術(shù)后住院時(shí)間（11.0±5.0）d。非引流組術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫11例（13.9%），術(shù)區(qū)相關(guān)感染10例（12.7%），術(shù)后住院時(shí)間（10.5±4.5）d。兩組術(shù)后硬膜下血腫和術(shù)區(qū)域相關(guān)感染發(fā)生率以及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

既往顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后常規(guī)留置帽狀腱膜下引流，主要是認(rèn)為可減少硬膜外血腫，減少皮下積液而促進(jìn)傷口愈合[3]。伴隨著翼點(diǎn)入路的不斷改良、顯微鏡及雙擊電凝的普及，手術(shù)創(chuàng)面止血更加徹底，有研究表明在動(dòng)脈瘤術(shù)后無(wú)需留置帽狀腱膜下引流[4]。但仍有學(xué)者認(rèn)為在顱內(nèi)腫瘤術(shù)后必須留置引流管，尤其腦膜瘤，因?yàn)槠溆材ぱ┴S富，止血較為困難，留置引流管有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。本文兩組術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率無(wú)顯著差異，可見(jiàn)帽狀腱膜下引流并不能有效減少硬膜外血腫，可能的原因包括以下兩點(diǎn)：①帽狀腱膜下引流管多留置于顱骨及顳肌之間，引流管側(cè)孔常被壓憋，無(wú)法通暢引流硬膜外出血；②手術(shù)醫(yī)生可能過(guò)度依賴(lài)引流管，未對(duì)硬膜外區(qū)域行嚴(yán)密止血。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后感染導(dǎo)致術(shù)后抗生素使用增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。有學(xué)者認(rèn)為留置傷口引流可以減少傷口積液，減少感染[5]，但引流管道可能導(dǎo)致逆行性感染[6]。本文兩組術(shù)后顱內(nèi)感染與帽狀腱膜下引流無(wú)關(guān)。這與Abu Hamdeh等[7]結(jié)果一致。帽狀腱膜下積液來(lái)源為局部腦脊液漏積聚于皮下及傷口滲出液，術(shù)后早期拔除引流管可以有效減少逆行感染[8]，術(shù)后腦脊液漏形成的帽狀腱膜下積液需要聯(lián)合局部傷口加壓包扎消除帽狀腱膜與顱骨間間隙。對(duì)于有顱內(nèi)壓增高的病人，必要時(shí)予以脫水等治療，促進(jìn)傷口愈合，減少因積液引起的感染。

無(wú)引流及盡早拔除引流為ERAS 的重要原則。無(wú)引流管約束可以有利于病人早期下地活動(dòng)，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[9]。本文結(jié)果顯示顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后無(wú)引流管策略并不會(huì)增加術(shù)后硬膜外血腫及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，表明該ERAS 理念一樣適用于神經(jīng)外科。本文兩組術(shù)后住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因是ERAS 理念需要在圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作共同制定綜合的方案，目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科ERAS 計(jì)劃中未有探討無(wú)引流的原則[10，11]。后續(xù)研究在制定神經(jīng)外科翼點(diǎn)入路相關(guān)的ERAS 計(jì)劃時(shí)，可將無(wú)引流管的原則納入研究。

總之，顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后帽狀腱膜下引流不能減少術(shù)后硬膜外血腫、手術(shù)區(qū)域相關(guān)感染。無(wú)帽狀腱膜下引流在顱內(nèi)腫瘤翼點(diǎn)入路切除術(shù)后是安全的，可作為神經(jīng)外科ERAS 的原則進(jìn)行后續(xù)研究。