經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)的研究進(jìn)展△

李 爽，徐寶山，馬信龍

（天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津市 300211）

下腰痛（low back pain）是老年患者的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1，2］。由于年齡增長和機(jī)械損傷等一系列原因，椎間盤逐漸發(fā)生生物力學(xué)和結(jié)構(gòu)上的退行性改變，導(dǎo)致椎間盤髓核退變以及椎間高度的丟失，在CT或X線片上呈現(xiàn)“真空現(xiàn)象（vacuum phenomenon） ”［1～3］。伴隨椎間高度的降低，椎間孔橫截面積逐漸減小，神經(jīng)根受到壓迫可導(dǎo)致慢性神經(jīng)根病［1］，表現(xiàn)為局部的機(jī)械性疼痛和神經(jīng)根放射性疼痛等一系列臨床癥狀。目前對于機(jī)械性下腰痛最常見的治療方法是保守治療，包括藥物和物理療法。然而，盡管這些治療方法在短期具有一定的臨床效果，在長期效果方面缺乏循證醫(yī)學(xué)支持［1］。各種脊柱手術(shù)技術(shù)對于下腰痛的治療方面效果評價(jià)不一，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)方案及手術(shù)指征［2，3］。

1 經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)的發(fā)展

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，2015年，匈牙利學(xué)者Varga［4］率先報(bào)道了經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)。作者在進(jìn)行椎體成形手術(shù)過程中觀察到鄰近存在真空現(xiàn)象的椎間盤中有骨水泥充盈，且術(shù)后復(fù)查X線發(fā)現(xiàn)術(shù)前的椎間失穩(wěn)現(xiàn)象消失。作者基于這種現(xiàn)象提出了經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)手術(shù)技術(shù)，即通過微創(chuàng)方法將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate,PMMA）作為置入物進(jìn)行椎間隙填充，以獲得相應(yīng)節(jié)段椎間隙高度的支撐和即刻穩(wěn)定性。早期的椎間盤骨水泥成形術(shù)從2007年開始實(shí)施，為了防止骨水泥的脫出，作者在椎間盤注射骨水泥的同時(shí)增加后路固定以穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)。在獲得良好的短期治療效果后，該學(xué)者逐漸開始應(yīng)用“stand alone”技術(shù)，即在開放TLIF手術(shù)基礎(chǔ)上將PMMA作為獨(dú)立置入物進(jìn)行填充，放棄使用內(nèi)固定。2008—2011年，作者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)將該手術(shù)應(yīng)用于“無法耐受開放手術(shù)的”老年患者。2015年，Varga報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)方法治療伴椎間盤真空現(xiàn)象以及椎間失穩(wěn)，同時(shí)不適合進(jìn)行開放手術(shù)的老年腰腿痛患者47例。由于該方法與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percuta?neous vertebroplasty,PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）類似，作者將該術(shù)式命名為經(jīng)皮椎間盤骨水泥成形術(shù)（percutaneous ce?ment discoplasty,PCD）。

2017年，Tian等［5］發(fā)表文章報(bào)道通過后外側(cè)入路進(jìn)行經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（percutaneous lumbar dis?cectomy,PLD）聯(lián)合經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)（percutaneous cementoplasty,PCP），用于治療腰椎管狹窄癥合并Modic I型終板軟骨炎患者。作者在PLD手術(shù)之后對椎間盤進(jìn)行骨水泥注射，并報(bào)道了7例患者的手術(shù)結(jié)果。盡管同Varga的報(bào)道出發(fā)點(diǎn)不盡相同，但二者幾乎描述了同一種術(shù)式，這也是國內(nèi)關(guān)于PCD手術(shù)最早的一篇報(bào)道。

2 PCD的基本原理及手術(shù)方式

人體在站立負(fù)重情況下，椎間孔的直徑比平臥位（無負(fù)重）時(shí)減小，椎間孔節(jié)段神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致下肢放射性疼痛。PCD手術(shù)在患者俯臥位時(shí)對椎間盤進(jìn)行PMMA填充。當(dāng)患者再次處于站立位時(shí)，椎間盤仍能保持俯臥位時(shí)的椎間盤高度，椎間孔面積增大，術(shù)前癥狀得到緩解。同時(shí)，骨水泥對于脊柱力線的優(yōu)化以及對脊柱穩(wěn)定性的增加可以有效緩解患者的下腰痛癥狀［4］。

手術(shù)多在局麻下進(jìn)行，也可選擇全麻。患者取俯臥位，透視下定位椎間盤，應(yīng)用穿刺針插入椎間盤間隙。透視下調(diào)整穿刺針至適當(dāng)深度。插入椎體成形套管針后將其拔出。選擇高粘度顯影骨水泥，混合后凝固至牙膏狀，在連續(xù)透視下進(jìn)行椎間盤填充。術(shù)中注意避免骨水泥外滲至椎管及椎間孔。每次注射最大水泥量約3～5 ml。在拔針前應(yīng)確認(rèn)材料完全凝固，以免將未凝固的骨水泥帶入軟組織。2018年，Sola等［6］對PCD手術(shù)的細(xì)節(jié)進(jìn)行了補(bǔ)充。體位上，建議患者俯臥位時(shí)采用水囊維持患者腰椎過伸體位。進(jìn)針點(diǎn)方面，建議通過椎弓根進(jìn)入或在上位椎弓根邊緣的側(cè)方進(jìn)入椎間盤，以避免損傷神經(jīng)根。這一穿刺方法與椎間盤造影的穿刺方法類似。對于L5S1節(jié)段，作者推薦從S1椎弓根進(jìn)針，通過下終板進(jìn)行穿刺；同時(shí)建議行單側(cè)穿刺，且在脊柱側(cè)彎患者中盡量選擇凸側(cè)進(jìn)入，可減少神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。

目前所有報(bào)道均采用高粘度PMMA作為PCD選擇的置入材料，說明其具有一定優(yōu)勢。首先，高黏度PMMA可以單獨(dú)成形并與終板形狀相適應(yīng)，增大了置入物與終板之間的承載面積，降低了局部壓力；其次，液態(tài)PMMA占據(jù)了終板破碎碎片之間的空間，提供了碎片間的即時(shí)穩(wěn)定作用；再次，髓核的自身免疫反應(yīng)被認(rèn)為是LBP發(fā)生的重要機(jī)制。PMMA的填充占據(jù)了椎間盤空間，阻斷了血液與髓核組織的接觸。降低了椎間盤自身免疫性炎癥反應(yīng)的可能性。2020年，Yang［7］對PCD手術(shù)中應(yīng)用的PMMA材料進(jìn)行了研究。他們對PMMA進(jìn)行了成骨礦化膠原（mineralized collagen,MC）修飾，并在山羊模型中進(jìn)行了PCD手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)MC的加入可以阻礙巨噬細(xì)胞的增殖和融合，促進(jìn)骨整合，減少纖維組織形成，認(rèn)為PMMA-MC在PCD手術(shù)中具有一定的應(yīng)用前景。

3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

學(xué)者們對于PCD手術(shù)適應(yīng)證的掌握大致相似，包括：（1）老年患者，年齡>60（或75歲）；（2）癥狀上為機(jī)械性腰痛，可伴有下肢放射痛，站立時(shí)加重，臥床后癥狀緩解；（3）無法耐受開放手術(shù)；（4）影像學(xué)可見椎間盤真空現(xiàn)象，影像學(xué)檢查提示患者癥狀與椎間盤高度相關(guān)，即手風(fēng)琴現(xiàn)象（accordion phe?nomenon）。

PCD的手術(shù)禁忌主要包括［6］：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥可增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率，因此建議在PCD手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療；（2）嚴(yán)重畸形，盡管PCD手術(shù)可以在一定程度上改善腰椎序列［8］。但由于手術(shù)對椎間盤的填充脊柱畸形的矯正能力十分有限，且手術(shù)的目的主要為緩解癥狀而不是糾正矢狀面或冠狀面平衡，嚴(yán)重畸形可能造成術(shù)中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生幾率升高；（3）肥胖可降低術(shù)中影像學(xué)圖像質(zhì)量，增加術(shù)中操作難度；（4）活動(dòng)性感染和腫瘤是絕對禁忌證。

4 臨床效果

在Varga報(bào)道中［4］，47例患者的130個(gè)椎間盤接受了PCD治療。69%患者下腰痛和66%患者的下肢放射痛癥狀減輕。在6個(gè)月的隨訪中，61%的患者的ODI評分至少降低了10分。術(shù)后未見神經(jīng)損傷的發(fā)生。2017年，Tian等［5］報(bào)道連續(xù)7例患者接受經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療，并對其進(jìn)行為期1年的隨訪。患者的背部和腿部疼痛的VAS評分及ODI評分明顯降低。僅1例出現(xiàn)骨水泥穿刺通道滲漏，伴有輕微腰痛，24 h后緩解，未見其他明顯并發(fā)癥。作者認(rèn)為PLD+PCP（PCD）手術(shù)可作為老年腰椎間盤突出癥伴I型Modic終板改變患者的可選治療方法，對于因一般情況不佳難以耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)或不愿意接受開放手術(shù)的患者來說似乎是一個(gè)選擇。2018年，Sola等［6］發(fā)表個(gè)案報(bào)道，采用PCD治療高齡下腰痛患者1例，患者術(shù)后VAS評分有效降低。2019年，Kiss等［8］回顧28例112椎間盤接受PCD嚴(yán)重腰椎間盤退變引起的機(jī)械性腰痛和功能障礙的臨床資料。術(shù)后患者骶骨傾斜角（sacral slope,SS）顯著增大，骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）明顯減小。腰椎節(jié)段和整體前凸角、椎間盤和椎間孔高度均明顯增加。ODI評分較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后SS的增加與ODI的改善存在相關(guān)性。下腰痛的變化與節(jié)段性脊柱側(cè)彎矯正相關(guān)，椎間盤高度的增加與ODI評分和腿痛癥狀存在中度相關(guān)。2020年，Camino-Willhuber［9］回顧性分析了應(yīng)用PCD治療54例嚴(yán)重椎間盤退變伴/不伴退變性側(cè)彎的病例資料，術(shù)后隨訪1年后，患者的VAS和ODI評分均顯著改善，腰椎前凸畸形和冠狀位Cobb角得到部分糾正（腰椎前凸平均增加5°，Cobb角減少）。平均手術(shù)時(shí)間38 min，平均住院時(shí)間1.2 d。2021年，Camino Willhu?ber［10］的最近一篇文章中，對156例PCD手術(shù)患者進(jìn)行了至少2年的短期隨訪，末次隨訪時(shí)，患者VAS評分提高了3.56，ODI指數(shù)平均改善了17.18，84%的患者VAS和ODI同時(shí)得到改善。

相比較之下，國內(nèi)對于PCD手術(shù)尚處于探索階段。2019年，田慶華等［11］發(fā)表文章，比較了經(jīng)皮骨水泥椎間融合術(shù)（percutaneous cement intervertebral fusion,PCIF）與PCD手術(shù)的手術(shù)效果。PCIF手術(shù)于2014年由何永福團(tuán)隊(duì)提出，通過經(jīng)椎弓根或椎旁途徑在病變椎體及相鄰椎間盤內(nèi)建立穿刺通道，隨后向椎體及椎間盤內(nèi)注入骨水泥，將2個(gè)或多個(gè)病變椎體融合形成一個(gè)整體。對比2種術(shù)式，作者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后VAS、ODI評分變化均較術(shù)前有明顯改善，且PCIF組患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年VAS和ODI評分均低于PCD組，鄰近椎體骨折發(fā)生率低于PCD組。認(rèn)為PCIF和PCD均為治療老年腰椎間盤突出癥微創(chuàng)、安全、有效的方法，但PCIF較PCD能明顯降低術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率，且長期臨床療效更優(yōu)。其他個(gè)案報(bào)道如王瑩瑩等［12］報(bào)道的頑固性下腰痛患者1例，采用局麻下行L5S1椎間盤臭氧盤內(nèi)減壓術(shù)聯(lián)合PCD手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月，患者VAS和ODI評分均明顯改善，未見明顯并發(fā)癥。關(guān)凱等［13］嘗試對1例老年輕度腰椎退行性側(cè)凸病人進(jìn)行PCD治療，術(shù)后近期療效滿意，但術(shù)后2個(gè)月患者腰痛癥狀逐漸加重，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，認(rèn)為PCD手術(shù)的近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效不佳。

5 并發(fā)癥

目前對于PCD手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道較少，尚無肺炎、泌尿系感染以及下肢深靜脈血栓的報(bào)道，這可能與PCD的手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小有一定關(guān)系。在目前報(bào)道的并發(fā)癥中，神經(jīng)根損傷并不多見。Tian等［5］的報(bào)道中，1例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但未見明顯臨床癥狀。Camino-Willhuber等［9］報(bào)道的54例患者中，2例患者骨水泥滲漏入椎間孔，1例患者出現(xiàn)腰椎間盤突出，1例患者腰痛癥狀緩解，但神經(jīng)根癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)深部感染，1例患者出現(xiàn)臨近椎體骨折。作者因此認(rèn)為既往存在纖維環(huán)破裂或缺損的病例會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏概率增加。在作者近期對156例患者的隨訪中［10］，大約5.7%的患者在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最常見的術(shù)后繼發(fā)于骨水泥滲漏的神經(jīng)根癥狀需要減壓手術(shù)5例，深部感染2例，深靜脈血栓形成1例；15例患者由于主要并發(fā)癥和疼痛再次入院，其中5例因疼痛復(fù)發(fā)進(jìn)行了其他節(jié)段的PCD手術(shù)，4例因持續(xù)疼痛最終進(jìn)行了融合手術(shù)。因此可以認(rèn)為，在適應(yīng)證范圍內(nèi)，由于操作技術(shù)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)相似，PCD手術(shù)的安全性相對較高，并發(fā)癥較輕微且相對可控。

綜上所述，作為一種新技術(shù)，PCD目前仍處于探索階段，文獻(xiàn)對于PCD手術(shù)的效果也存在爭議。多數(shù)文章都由同一團(tuán)隊(duì)整理和發(fā)表，且多為回顧性研究，尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和長期隨訪結(jié)果，有許多疑問尚未得到解決，如骨水泥注入對腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響，手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果，盡管如此，是否存在骨水泥脫出以及是否增加鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)等問題，都有待進(jìn)一步探討。但就目前的文獻(xiàn)而言，PCD手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)都比較明顯：在選擇合適適應(yīng)證的前提下，PCD手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短；同時(shí)，其適應(yīng)證范圍相對較窄，如對于肥胖患者或L5S1節(jié)段患者往往存在穿刺困難等問題。然而，作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)的方式，對于不能耐受常規(guī)手術(shù)的老年患者而言，PCD手術(shù)未嘗不是一種可以改善患者生活質(zhì)量的有效選擇，為老年機(jī)械性腰痛和神經(jīng)根綜合征患者的臨床治療提供了新的思路和靈感。