椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程影響的研究進展

賈 麗， 陳岱莉(綜述)， 李元濤(審校)

從2008年美國西北大學發(fā)起的“無痛分娩中國行”公益性醫(yī)療活動啟動，到2016年國家衛(wèi)生計生委啟動的“快樂產(chǎn)房舒適分娩”項目，再到2018年底國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，均旨在全國逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，改變中國高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀。然而在臨床工作中，部分產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛延長產(chǎn)程的顧慮大大限制了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實施。

1 產(chǎn)程的定義及其影響因素

1.1產(chǎn)程的定義 我國既往沿用的Frideman產(chǎn)程將第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期，其中潛伏期定義為規(guī)律宮縮至宮口開至3 cm，潛伏期超過16 h為潛伏期延長；宮口開至3 cm至宮口開全為活躍期，宮口不再次擴張達2 h為活躍期停滯，而進入活躍期后胎頭不下降超過1 h稱為胎頭下降停滯[1]。第二產(chǎn)程延長的定義：初產(chǎn)婦>2 h，經(jīng)產(chǎn)婦>1 h；對于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程分別>3 h和>2 h[2]。在現(xiàn)代臨床診療中，越來越多產(chǎn)婦出現(xiàn)孕期增重、生育年齡推遲及新生兒出生體重偏重等人口學特征改變，婦產(chǎn)科學界逐漸對舊產(chǎn)程標準提出質(zhì)疑。2014-07，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識(2014)》[3]。該共識指出，潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)的指征；以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志；延長了第二產(chǎn)程的診斷時限。由于潛伏期起點的判斷多受產(chǎn)婦的主觀性影響，既往嚴格的潛伏期時限可能會增加產(chǎn)婦不必要的產(chǎn)程干預。另外，新產(chǎn)程標準在放寬了第二產(chǎn)程延長時限的基礎上，給實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦再增加1 h。此定義的改變也表明對于實施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，不要過早地干預第二產(chǎn)程。

1.2影響產(chǎn)程的因素 順利的分娩往往是由多方面因素共同影響和相互作用的。影響產(chǎn)程的因素包括產(chǎn)力因素[4]、胎位因素[5]、骨盆因素以及臨床干預[6]等。不同的學術(shù)觀點導致臨床應用存在學術(shù)分歧。產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士往往認為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛雖然不增加剖宮產(chǎn)率，但勢必會影響產(chǎn)程[7]。Reynolds等[8]推測硬膜外鎮(zhèn)痛通過刺激子宮肌電活動的傳播失調(diào)，導致宮縮信號中斷，從而延長了分娩時間。Fairlie等[9]直接分析了硬膜外鎮(zhèn)痛前后的子宮肌電活動，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程的宮縮沒有影響，但使第二產(chǎn)程的宮縮程度、頻率和強度降低。Page和Young[10]則認為第二產(chǎn)程宮縮頻率和強度的減弱是導致器械助產(chǎn)率增加的原因。另外，由于胎兒枕后位或枕側(cè)位會導致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長和難產(chǎn)，當產(chǎn)婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛后可能通過影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而影響第二產(chǎn)程[4,5]。Grant等[11]認為實施硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程延長是由于盆底肌力減弱或感覺障礙時屏氣用力反射減弱，從而導致內(nèi)旋轉(zhuǎn)減慢。最后，醫(yī)師的行為也會影響產(chǎn)程，Halpern和Abdallah[6]發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的干預會造成椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛器械助產(chǎn)率的增加。因為臨床上產(chǎn)鉗的使用并沒有嚴格的限制，年輕醫(yī)師會優(yōu)先選擇實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦學習器械助產(chǎn)，從而影響第二產(chǎn)程。

2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程

2.1椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛早在1946年首次用于產(chǎn)科，但近年來腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(combined spinal epidural analgesia,CSEA)技術(shù)的應用卻越來越受到歡迎。CSEA技術(shù)的優(yōu)點在于快速開始均勻鎮(zhèn)痛，合理地聯(lián)合使用阿片類藥物，可以將運動阻滯降至最低，并在產(chǎn)婦和臍帶血藥物濃度最低的情況下實現(xiàn)可靠的骶神經(jīng)根阻滯[12]。研究[13]認為采用CSEA技術(shù)進行硬膜穿刺后可使部分藥物向蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，從而提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。但Anim-Somuah等[14]認為，CSEA與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，產(chǎn)婦滿意度評分和麻醉醫(yī)師對爆發(fā)痛介入治療方面無明顯優(yōu)勢。有研究[15]表明CSEA較硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著縮短分娩時間。Wong等[16]認為CSEA與靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，也明顯縮短了分娩時間。Poma等[17]比較實施低濃度CSEA或硬膜外鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者第一產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是在蛛網(wǎng)膜下腔置入微導管，間斷或持續(xù)注入局麻藥產(chǎn)生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法[18]。但此方法導致42%的婦女出現(xiàn)與硬脊膜穿刺相關(guān)的嚴重而短暫的頭痛和馬尾綜合征等[19]限制了這項技術(shù)的普及。隨著穿刺設備的改進，臨床工作中因穿刺導致的并發(fā)癥也越來越少。Arkoosh等[20]隨機選擇429名婦女在分娩過程中實施連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩者并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥濃度對產(chǎn)程的影響 Anim-Somuah等[21]早期發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)有無實施硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程相差24 min，第二產(chǎn)程相差16 min。但該篇薈萃分析中納入多篇20多年前的數(shù)據(jù)，文中使用的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物濃度遠遠高于如今的藥物濃度，且活躍期定義比新產(chǎn)程標準定義的要早。更為重要的是，2018年Anim-Somuoh更新的薈萃分析[14]改進了以往硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對照的做法，采用了硬膜外鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛或安慰劑比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時限的差異。隨著分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度的優(yōu)化，近年來的研究發(fā)現(xiàn)低濃度硬膜外鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)程進展。Wang等[22]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)使用低濃度局麻藥(布比卡因0.1%、左旋布比卡因<0.1%、羅哌卡因<0.17%)與非硬膜外鎮(zhèn)痛相比第一產(chǎn)程并沒有受到影響[17.34 min(95%CI:-5.89～40.56),438例產(chǎn)婦/4項研究]，也與延長第二產(chǎn)程無關(guān)。Sultan等[23]比較了高濃度組和低濃度組硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，結(jié)果顯示低濃度組助產(chǎn)率更低，第二產(chǎn)程時間縮短[-14.03 min(95%CI:-27.52～-0.55)]。

2.3椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥時機對產(chǎn)程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰影響小，產(chǎn)婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一[24]，但是在分娩鎮(zhèn)痛介入時間上存在一定爭議。王莉等[25]認為潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,可縮短產(chǎn)程；宮口開至8 cm時提前停止鎮(zhèn)痛,可提高母嬰的安全性。岳紅麗等[26]認為與未實施鎮(zhèn)痛比較，潛伏期組(宮口0.5～3 cm)和活躍期組(宮口擴張>3 cm)鎮(zhèn)痛開始后各時間點視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分降低，胎兒娩出即刻母體血漿皮質(zhì)醇濃度降低，第一產(chǎn)程時間縮短，催產(chǎn)素使用率升高，剖宮產(chǎn)率降低。2014年Sng等[27]一項包含15 792名產(chǎn)婦的薈萃分析顯示，早期(宮口擴張<4 cm)和晚期實施分娩鎮(zhèn)痛對孕婦的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時長和胎兒結(jié)局等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。最近的一項非劣效性試驗[28]表明，與常規(guī)應用硬膜外鎮(zhèn)痛相比，按需實施硬膜外鎮(zhèn)痛可降低手術(shù)分娩的發(fā)生率和減少副作用。2016年美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學會(Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatal,SOAP)聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實踐指南強烈推薦：在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可行的情況下產(chǎn)程早期(宮口擴張<5 cm)根據(jù)產(chǎn)婦需要實行個性化的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[29]。目前，已有大量臨床研究表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。

2.4椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥模式對產(chǎn)程的影響 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的給藥方式經(jīng)歷了從人工單次推注到恒速輸注,再到患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)，直至近年來興起的脈沖式給藥等各種方式。目前全球應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛給藥模式是PCEA，其給藥模式采用首次劑量+持續(xù)背景輸注量+患者自控量。臨床工作中，關(guān)于背景輸注模式一直是討論的熱點問題。Scott等[30]證實持續(xù)硬膜外給藥比間斷硬膜外給藥產(chǎn)程時間明顯縮短，并認為輸注速率為6～8 ml/h是維持最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕運動神經(jīng)阻滯的最小有效輸注速率。但Wong等[31]卻認為間斷背景輸注模式能夠進一步減少麻醉藥物的用量,單次背景輸注在給藥瞬間的壓力較高,從而使藥液在硬脊膜外腔間隙的擴散范圍更廣、更均勻。研究還通過對持續(xù)背景輸注模式的改進提出了一種新的給藥方式,稱為程序化的間斷硬膜外給藥(programmed intermittent epidural administration,PIEB)，發(fā)現(xiàn)PIEB模式較持續(xù)背景輸注,鎮(zhèn)痛效果相當，但PIEB所需的藥物追加次數(shù)和藥物總消耗量更少，同時產(chǎn)婦滿意度較高。PIEB簡稱脈沖泵，其工作原理就是間隔一段相同的時間,將固定劑量的麻醉藥物快速釋放到硬膜外間隙,與連續(xù)緩慢輸注泵相比具有間隔性的特征,同時還具有高速性,其輸注速率遠遠大于傳統(tǒng)持續(xù)泵。研究[32]表明，脈沖泵較傳統(tǒng)持續(xù)硬膜外輸注對產(chǎn)程的影響差異無統(tǒng)計學意義[-10.38 min(95%CI:-26.73～5.96),1 079例產(chǎn)婦/11項研究]，但是脈沖泵模式在降低局麻藥使用量的同時兼具有降低爆發(fā)痛風險和提高產(chǎn)婦滿意度等優(yōu)點。

3 產(chǎn)程延長對母嬰預后的影響

安全分娩一直是產(chǎn)科的工作重心,也有研究者擔心產(chǎn)程過長會對母嬰預后產(chǎn)生不良影響[33]。王雅聰?shù)萚34]前瞻性研究了分娩潛伏期延長的初產(chǎn)婦，研究顯示實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對潛伏期延長的初產(chǎn)婦及新生兒無明顯不良影響，并能有效縮短第一產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率。2013年美國婦產(chǎn)科學院(American College of Obstetrics and Gynecology,ACOG)和母胎醫(yī)學會(Society for Maternal-Fetal Medicine,SMFM)發(fā)表了關(guān)于預防首次剖腹產(chǎn)的產(chǎn)科護理共識建議：延長第二產(chǎn)程的時間，使經(jīng)產(chǎn)婦女至少能有2 h的分娩時間，初產(chǎn)婦女至少能有3 h的分娩時間。此外，對于行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，共識建議只要有產(chǎn)程進展記錄，就可以根據(jù)個人情況考慮更長的時間。在我國的臨床工作中也越來越關(guān)注以人為本的理念，強調(diào)避免過度干預，更加注重產(chǎn)婦分娩的體驗，加強產(chǎn)程管理,減少不必要的干預措施。

4 結(jié)語

隨著分娩鎮(zhèn)痛的推廣，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響逐漸受到廣泛重視。低濃度的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式并不會延長產(chǎn)程，產(chǎn)婦只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施分娩鎮(zhèn)痛。新型的脈沖泵給藥模式較傳統(tǒng)給藥模式對產(chǎn)程影響無差異，且產(chǎn)婦滿意度更高。雖然現(xiàn)有臨床證據(jù)遠遠不足以揭開分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程之間關(guān)系的謎底，但是努力地開拓分娩鎮(zhèn)痛的探索研究，尋求多中心、多領域的合作是闡明分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程影響復雜機制的未來方向。